Pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA)

Actualizado 21 noviembre 2023

Definición

Erupción cutánea pustulosa estéril aguda, rara y autolimitada, generalmente inducida por medicamentos.

Fisiopatología

Reacción de hipersensibilidad tipo IVd.

Parece involucrar inmunidad innata y adquirida, mediada por linfocitos CD4+ y CD8+ y queratinocitos con reclutamiento y activación de neutrófilos mediante la producción de citocinas y quimiocinas.

Implica interleucina (IL) 1, IL 5, IL 6, IL 8, IL 12, IL 17, IL 22, IL 23, IL 36, factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF), factor de necrosis tumoral alfa ( TNFα), interferón-gamma (INF-gamma) y la ligando quimiocina 8 (CXCL8).

El 30% de los casos también puede tener eosinofilia, relacionada con la producción de IL 5.

También parece involucrar proteínas citotóxicas, como la granzima B y la perforina, además de la interacción Fas/ligando Fas, que inducen la apoptosis de los queratinocitos, lo que lleva a la formación de vesículas subcórneas. Las vesículas se convierten en pústulas estériles a medida que se reclutan neutrófilos.

En algunos casos existe una predisposición genética a través de una mutación en el gen que codifica el antagonista del receptor de interleucina 36 (IL36RN), también presente en la psoriasis pustulosa. Estos casos suelen implicar afectación del labio y la mucosa oral.

Etiología

Causas:

Medicación (90% de los casos): Betalactámicos (principalmente aminopenicilinas), cefalosporinas, sulfonamidas, quinolonas, macrólidos, paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos, hidroxicloroquina, terbinafina, fluconazol, ketoconazol, diltiazem, fenitoína, etc.
Infección por virus, bacterias o parásitos: Parvovirus B19, Mycoplasma, citomegalovirus, coxsackie B4, Chlamydia pneumoniae, Escherichia coli y echinococcus, etc.
Mordedura de araña.
Fitoterapia (medicina herbaria).
Contacto con mercurio.
Laca para el cabello.
Psoraleno + Ultravioleta A (PUVA).
Sospechosos: Venenos, alimentos y xenobióticos.

Presentación clínica

Epidemiología:

1 a 5 casos por millón por año, pero pueden estar subdiagnosticados.
Más común en mujeres (3 mujeres por 0.8 hombres).
Puede afectar a cualquier edad, aunque es más frecuente en adultos (edad media 56 años).

Cuadro clínico:

Inicio agudo de pequeñas pústulas estériles, diseminadas, monomorfas, del tamaño de una cabeza de alfiler, superficiales, no foliculares, sobre una placa eritematosa y edematosa.
Generalmente aparecen entre 2 y 5 días después de la exposición al medicamento causante (24 horas en el caso de los antibióticos y 2 a 4 semanas en el caso de la hidroxicloroquina).
Las lesiones comienzan de manera más evidente en las zonas intertriginosas (axilar, inguinal e inframamaria) y cara y rápidamente, en pocas horas, progresan al tronco y extremidades.
Puede haber prurito o sensación ardor asociado.
Las pústulas duran unos días y pronto dan paso a una descamación superficial de la piel en las zonas afectadas.
La extensión y la intensidad son variables, pero la afección tiende a desaparecer espontáneamente y a resolverse en dos semanas (puede tardar más de 30 días cuando el fármaco causante es la hidroxicloroquina).

Créditos: Dra Kelly Lázaro
Pustulosis exantemática generalizada aguda
(lesiones en espalda)

Compromiso sistémico:
- Fiebre (> 38° C, hallazgo común, generalmente unas horas o unos días antes del inicio de la afección cutánea).
- Leucocitosis (> 10.000/mL, hallazgo común).
- Aumento de la proteína C reactiva (PCR).
- Neutrofilia (> 7000/mL, hallazgo común).
- Eosinofilia leve (30% de los casos).
- Hipocalcemia (75% de los casos, probablemente relacionada con hipoalbuminemia).
- Linfadenopatía.
- Disfunción hepatocelular (puede haber alteracion en las enzimas hepáticas, esteatosis y hepatomegalia) y colestasis (ambas ocurren ocasionalmente);
- Nefritis y aumento del clearance de creatinina (ocasionalmente).
- La afectación pulmonar (derrame pleural bilateral, hipoxemia, insuficiencia respiratoria) es rara.
- Compromiso de la médula ósea (rara, causa neutropenia).
- Disfuncion organica multiple.
La afectación de órganos internos ocurre en el 17% de los casos.
El compromiso de las mucosas puede ocurrir en el 20-25% de los casos, pero generalmente es leve, de extensión limitada y afecta solo a una mucosa. El labio y la cavidad bucal son los más afectados.
Signos atípicos adicionales (pueden alcanzar hasta el 50% de los casos): Edema y eritema en manos y cara, púrpura, lesiones targetoides (en diana), vesículas y ampollas, descamación extensa.
Puede superponerse con la necrólisis epidérmica tóxica o el síndrome DRESS o incluso tener una afección localizada.

Créditos: Dra Kelly Lázaro
Pustulosis exantemática generalizada aguda
(lesiones en el pecho)

Enfoque diagnóstico

El diagnóstico debe basarse en la evolución aguda del cuadro, asociado a la sospecha de exposición al fármaco y a la exclusión de otros diagnósticos diferenciales mediante examen clínico e histopatológico.

Examen histopatológico de biopsia de pústulas:

Pústulas espongiformes intraepidérmicas y subcórneas.
Edema de la dermis papilar.
Infiltrado dérmico perivascular e intersticial compuesto por neutrófilos y algunos eosinófilos.
En algunos casos se puede encontrar dermatitis de interfaz vacuolar, necrosis de queratinocitos, hiperplasia psoriasiforme y vasculitis leucocitoclástica.
También puede observarse exocitosis de eosinófilos y neutrófilos.

El examen histopatológico no siempre podrá diferenciar la afección de la psoriasis pustulosa, requiriendo correlación con el cuadro clínico y la evolución para realizar el diagnóstico.

Test de contacto con exposición al fármaco sospechoso: Útil especialmente en casos de múltiples exposiciones medicamentosas para confirmar el fármaco causante. Sensibilidad del 58% y positivo si aparecen pequeñas pústulas en la zona expuesta al medicamento. Sólo debe realizarse después de la resolución completa de la piel.

Exámenes de rutina:

Hemograma completo: Revela discreta neutrofilia y eosinofilia.
Bioquímica: Función renal, electrolitos, función hepática y PCR.

Criterios diagnósticos

Escore EuroScar para pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA):

Morfología:
- Pústulas (típicas +2, compatibles +1 o insuficientes 0).
- Eritema (típico +2, compatible +1 o insuficiente 0).
- Distribución (típica +2, compatible +1 o insuficiente 0).
- Descamación después de las pústulas (sí +1 o no 0).
Curso:
- Afectación de las mucosas (sí -2 o no 0).
- Inicio agudo < 10 días (sí 0 o no -2).
- Resolución en 15 días (sí 0 o no -2).
- Fiebre ≥ 38° C (sí +1 o no 0).
- Polimorfonucleares ≥ 7.000/mm³ (sí +1 o no 0).
Histología:
- Otra enfermedad (-10).
- No representativa (0).
- Exocitosis polimorfonuclear (+1).
- Pústulas subcórneas y/o intraepidérmicas no espongiformes o no especificadas de otra manera + edema papilar o pústulas subcórneas y/o intraepidérmicas espongiformes o no especificadas de otra manera y sin edema papilar (+2).
- Pústulas subcórneas y/o intraepidérmicas espongiformes + edema papilar (+3).

Interpretación de Escore EuroScar:

≤ 0: No PEGA.
1-4: Posible PEGA.
5-7: Probable PEGA.
8-12: Definitivamente PEGA.

Diagnóstico diferencial

Psoriasis pustulosa (principalmente psoriasis pustulosa generalizada).
Síndrome DRESS.
Síndrome de Stevens-Johnson y NET.
Erupción exantemática simple por medicamentos (puede contener algunas pústulas, pero, en general, son foliculares y en poca cantidad).
Síndrome de Sweet.
Enfermedad de Sneddon-Wilkinson.
Pénfigo IgA.
Tiña ampollosa.
Impétigo ampolloso.
Foliculitis bacteriana.

Seguimiento

Condición generalmente benigna.

Indicación de hospitalización: Sólo si existe afectación cutánea extensa con criterios de SIRS.

Complicaciones

La fiebre alta y la sobreinfección de la piel pueden complicar la enfermedad y poner en peligro la vida.

La tasa de mortalidad informada es inferior al 5% y se produce principalmente debido a disfunción orgánica múltiple y coagulación intravascular diseminada. Mayor en personas con múltiples comorbilidades y afectación difusa o mucosa.

Enfoque terapéutico

La suspensión de la medicación sospechada es el principal y primer tratamiento, pudiendo ser lo único necesario. Por lo general, la afección se resuelve en 5 a 14 días en la mayoría de los casos.

Tratamiento más allá de la retirada del medicamento:

Cuidados de apoyo:
- Corticoides en la fase de pústulas para el prurito y control de la inflamación: Tópicos de alta potencia o, si son lesiones extensas y con afectación extracutánea, se pueden usar corticoides sistémicos.
- Ciclosporina: En fase de pústulas para controlar la inflamación si es extensa y con afectación extracutánea.
- Hidratación de la piel con emolientes en fase descamativa.
- Antipiréticos si hay fiebre.
- Antihistamínicos si hay prurito.
Prevención de infecciones:
- Soluciones de limpieza antisépticas.

Prescripción ambulatoria

Paciente ambulatorio

Recomendaciones:

La suspensión de la medicación sospechada es el principal y primer tratamiento, pudiendo ser lo único necesario. Por lo general, la afección se resuelve en 5 a 14 días en la mayoría de los casos;
Cuidados de apoyo:
- Corticoides en fase de pústulas para el prurito y control de la inflamación: Tópicos de alta potencia o, si son lesiones extensas y con afectación extracutánea, se pueden usar corticoides sistémicos.
- Ciclosporina: En fase de pústulas para controlar la inflamación si es extensa y con afectación extracutánea.
- Hidratación de la piel con emolientes en fase de peeling;
- Antipirético, si hay fiebre.
- Antihistamínico, si hay prurito.
Prevención de infecciones: Soluciones de limpieza antisépticas.

Tratamiento farmacológico

Elija uno de los siguientes esquemas:

Esquema A: Corticoides tópicos de alta potencia: Elija una de las siguientes opciones:

Betametasona (crema, ungüento o loción al 0.05%): Aplicar sobre las lesiones 2 veces al día durante 2 semanas.
Betametasona (crema, ungüento o loción al 0.1%): Aplicar sobre las lesiones 2 veces al día durante 2 semanas.
Clobetasol (crema o ungüento al 0.05%): Aplicar sobre las lesiones 1-2 veces al día durante 2 semanas.
Halobetasol (crema al 0.05%): Aplicar sobre las lesiones 2 veces al día durante 2 semanas.

Esquema B: En casos extensos o con afectación extracutánea: Elija una de las siguientes opciones:

Prednisona: 0.5-1.0 mg/kg/día VO, 1 vez al día hasta la resolución completa del cuadro y con posterior destete lento.
Metilprednisolona: 100 mg EV, 1 vez al día, por 3 días.
Ciclosporina: 2.5-5 mg/kg/día VO dividido en 2 tomas al dia, hasta la resolución completa del cuadro.

Referencias bibliográficas

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