Síndrome nefrótico en pediatría

Actualizado 09 diciembre 2023

Definición

Alteración renal de la barrera de filtración glomerular que causa proteinuria > 50 mg/kg/día o 40 mg/m²/hora (niveles nefróticos) e hipoalbuminemia.

Presentación clínica

Cuadro clásico (síndrome nefrótico): El cuadro clínico incluye edema, hipercolesterolemia y proteinuria nefrótica (50 mg/kg/día en orina de 24 horas o 3 mg de proteinuria/1 mg de creatinuria en muestra de orina aislada).

En estos pacientes son frecuentes las quejas de cabello fino, escaso y quebradizo (secundario a la desnutrición), así como de piel seca y friable.

Pueden tener quejas de disnea, dolor de cabeza, fatiga, malestar general, irritabilidad, dolor abdominal (debido a ascitis) y evolucionar con hernia inguinal o umbilical.

Investigación de patologías recientes: Puede haber antecedentes de infecciones recientes, generalmente infecciones del tracto respiratorio superior, infecciones de la piel (celulitis), peritonitis, diarrea, infecciones del tracto urinario y sepsis.

Examen físico

Síndrome edematoso: Caracterizado por edema importante, blando, frío, depresible, sujeto a la acción de la gravedad, generalmente insidioso, pudiendo progresar a anasarca. El abdomen se torna progresivamente globoso, debido a la ascitis y hepatomegalia, y puede haber taquipnea por compresión torácica. Hay derrame pleural y edema de los genitales, especialmente en varones, con líquido en el escroto.

La presencia de trastornos hidroelectrolíticos (hipocalcemia, hipocalemia, hiponatremia) pueden manifestarse por alteraciones clínicas como calambres, parestesias y crisis convulsivas.

Los pacientes con síndrome nefrótico, a pesar de presentar síndrome edematoso con aumento del volumen extracelular, pueden presentar hipovolemia, especialmente cuando la causa es una lesión mínima, con síntomas de vasoconstricción periférica, taquicardia, oliguria, pudiendo incluso progresar a hipotension y shock.

Pueden complicarse con tromboembolismo por hipercoagulabilidad e infección bacteriana o viral por inmunodepresión.

Enfoque diagnóstico

El diagnóstico se confirma por la presencia de edema, proteinuria nefrótica e hipoalbuminemia.

Las principales examenes a solicitar son: Uroanalisis, orina de 24 horas (muestra de orina aislada), electroforesis de proteínas plasmáticas, colesterol, complemento sérico, función renal y electrolitos. Se debe considerar la biopsia de riñón en presencia de indicaciones específicas.

Uroanalisis: Las alteraciones más comunes son la proteinuria y, eventualmente, la hematuria.
Orina de 24 horas: Se considera proteinuria patológica cuando la proteína urinaria es superior a 150 mg/día y nefrótica cuando es superior a 50 mg/kg/día.
Muestra de orina aislada: Se considera proteinuria nefrótica si > 3 mg de proteinuria/1 mg de creatinuria.
Electroforesis de proteínas plasmáticas: Se observa hipoalbuminemia y aumento de la fracción proteica alfa-2. Las IgG e IgA séricas están reducidas, mientras que las IgM e IgE pueden aumentar.
Colesterol: Niveles séricos de colesterol total, triglicéridos y lipoproteínas están elevados. Hay un aumento de LDL y VLDL, mientras que los niveles séricos de HDL son variables.
Complemento: Se presenta normal en la enfermedad de lesión mínima, siendo la presencia de hipocomplementemia una indicación formal para la biopsia renal.
Urea y creatinina: Pueden estar elevadas cuando se desarrolla edema o en situaciones de hipovolemia.
Búsqueda de causas secundarias: Reacciones serológicas para VIH, hepatitis A, B y C, toxoplasmosis, citomegalovirus, sífilis y mononucleosis.
Biopsia renal: Tiene como objetivo definir el tipo histológico de lesión renal, cuando las manifestaciones clínicas no son sugestivas de enfermedad de lesión mínima. Estas son indicaciones:
- Síndrome nefrótico en el primer año de vida.
- Síndrome nefrótico en adolescentes.
- Hipocomplementemia.
- Hematuria macroscópica o hipertensión sostenida.
- Falta de respuesta a 8 semanas de prednisona por vía oral o pulsoterapia (3-6 pulsos en días alternos) seguidas de prednisona por vía oral durante otras 4 semanas.
- Recaídas persistentes durante 12 a 18 meses después del diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se establece entre causas del síndrome nefrótico:

Enfermedad por lesion mínima (la causa más común en la infancia).
Glomerulonefritis membranoproliferativa.
Glomeruloesclerosis segmentaria y focal primaria (GESF).
Nefropatía membranosa.

Causas secundarias:

Lupus eritematoso sistémico.
Diabetes mellitus.
Infección por citomegalovirus (CMV).
VIH.
Hepatitis B.
Infecciones congénitas por el grupo TORCHS.
Linfoma.

Seguimiento

Seguimiento ambulatorio: La mayoría de los niños afectados pueden someterse a un tratamiento ambulatorio.

Hospitalización: Los niños con descompensación hemodinámica o respiratoria deben ser hospitalizados.

Enfoque terapéutico

Corticoterapia: Tratamiento de elección para la enfermedad por lesion mínima (la más común en pediatría). Se debe iniciar tratamiento a los pacientes con todos los siguientes criterios :

Niños > 1 año.
Ausencia de todo lo siguiente: Hipertensión, hematuria macroscópica y aumento de la creatinina sérica.
Complemento sérico normal;
Ausencia de síntomas extrarrenales como rash malar o púrpura.

Dieta: Durante la fase de edema o cuando hay hipertensión se debe recomendar una dieta baja en sodio (cms-watermark).

Reposo: Debe ser relativo y sólo durante los periodos de descompensación.

Diuréticos: Utilizados sólo en casos de anasarca sin signos de depleción del espacio intravascular.

Furosemida: 0.5-2 mg/kg/día. Se puede aumentar en 1-2 mg/kg VO (hasta 6 mg/kg/dosis) cada 6 a 8 horas si es necesario.
Hidroclorotiazida: 1-3 mg/kg/día VO una vez al día. No exceda los 50 mg/día
Espironolactona: 3.3 mg/kg/día VO en dosis divididas: Mañana y tarde (usada en combinación con furosemida o hidroclorotiazida, para reducir la perdida de potasio).

Si el edema es voluminoso y resistente: Asociar albúmina EV (0.5-1.0 g/kg/día), infusión durante 4 horas. La albúmina expande el compartimento intravascular y mejora la circulación renal.

Medidas antitromboticas: Evitar inmovilizaciones prolongadas, hemoconcentración, entre otras. El uso profiláctico de warfarina no está consensuado, por lo que no está indicado de forma rutinaria.

Vacunas: Aplicar vacuna neumocócica 23-valente, varicela e influenza.

Dislipidemia: Estatinas para pacientes con síndrome nefrótico persistente con hiperlipidemia.

Hipertensión persistente: Optar por utilizar inhibidores de la ECA o ARA para controlar la hipertensión, dado su efecto antiproteinúrico (reduce la progresión a enfermedad renal crónica).

Condición inicial o reactivación infrecuente: Prednisona 60 mg/m²/día (dosis máxima: 60 mg/día) cada 12 o 24 horas, durante 30 días. Luego, se reduce la prednisona a 40 mg/m²/día (dosis máxima: 60 mg/día) en días alternados y se mantiene durante otras 4 semanas. Luego se realiza un destete gradual.

Mantenimiento de la proteinuria tras 4 semanas de corticoides: Pulsoterapia con Metilprednisolona: Tres pulsos de 1.000 mg/1.73 m² en días alternados.

Reactivación frecuente o enfermedad dependiente de corticoide: Prednisona 40-60 mg/m²/día hasta la desaparición de la proteinuria por 4-5 días, seguido de terapia en días alternados con 15-20 mg/m² o hasta la dosis mínima a la que el paciente reactivó la enfermedad durante 12-18 meses.

Medicamentos ahorradores de corticoides (prescritos en nefropediatria): Ciclofosfamida, Ciclosporina, Tacrolimus, Levamisol, Micofenolato de mofetilo, Rituximab. Dada la toxicidad renal de los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina y tacrolimus), estos medicamentos sólo deben usarse después del fracaso con micofenolato de mofetilo o ciclofosfamida. Rituximab se utiliza en casos refractarios.

Prescripción hospitalaria

Recomendación:

El tratamiento con albúmina se recomienda sólo para el edema refractario.

Dieta e hidratación

Dieta baja en sodio apropiada para la edad.
Restricciones de agua definidas caso por caso.

Tratamiento farmacológico

Diuréticos. En caso de anasarca o edema localizado importante. Elija una de las siguientes opciones, con preferencia por las tiazidas:
- Hidroclorotiazida: 1-3 mg/kg/día VO una vez al día. No exceda los 50 mg/día.
- Furosemida: 0.5-2 mg/kg/día VO cada 24 horas o hasta cada 6 horas. Puede aumentarse en 1-2 mg/kg/dosis cada 6-8 horas si es necesario. No exceda los 6 mg/kg/día o 200 mg/día.
- Furosemida (ampolla de 10 mg/mL): 0.5-2 mg/kg/día EV cada 24 horas o hasta cada 6 horas. Puede aumentarse en 1-2 mg/kg/dosis cada 6-8 horas si es necesario. No exceda los 6 mg/kg/día o 200 mg/día.
- Espironolactona: 1-3 mg/kg/día cada 12 o 24 horas VO.
- Importante: Suspenda el diurético tan pronto como se resuelva el edema.
Si edema refractario asociar:
- Albúmina al 20%: 0.5-1 g/kg/día EV. Infundir en 4 horas (en asociación con furosemida).
Corticoterapia:
- Cuadro inicial o reactivación poco frecuente:
  - Prednisona: 60 mg/m²/día o 2 mg/kg/día (dosis máxima: 60 mg/día) cada 12 horas o 24 horas, por 30 días. Luego, se reduce la prednisona a 40 mg/m²/día (dosis máxima: 60 mg/día) en días alternados y se mantiene durante otras 4 semanas. Luego se realiza un destete gradual a lo largo de 6 meses.
- Si la proteinuria persiste después de 4 semanas de corticoides: Pulsoterapia con metilprednisolona (polvo liofilizado para solución inyectable): 1.000 mg/1.73 m²/día o 30 mg/kg/dosis (dosis máxima: 1 g/día), en total 3-6 dosis en días alternados.
- Si reactivación frecuente o enfermedad dependiente de corticoide: Prednisona: 40-60 mg/m² hasta la desaparición de la proteinuria durante 4-5 días. Seguido de terapia en días alternados con 15-20 mg/m² o hasta la dosis mínima con la que el paciente reactivó la enfermedad durante 12-18 meses.
Antiparasitario para la profilaxis de la estrongiloidiasis diseminada al iniciar el tratamiento con corticoides. Elija una de las siguientes opciones:
- Ivermectina (comprimido de 6 mg): 200 microgramos/kg/día VO en dosis única para pacientes que pesen ≥ 15 kg. Evitar en mujeres embarazadas.
- Albendazol (400 mg/10 ml o 400 mg/5 ml de solución oral): 400 mg/dosis VO cada 12 horas, durante 3-7 días.
- Albendazol (comprimido de 200 mg o 400 mg): 400 mg/dosis VO cada 12 horas durante 3-7 días.

Cuidados

Balance hídrico estricto.
Signos vitales cada 6 horas.

Referencias bibliográficas

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