Inducción de secuencia rápida en pediatría

Actualizado 13 diciembre 2023

Definición

La inducción de secuencia rápida en pediatría se utiliza ampliamente en casos de emergencia, especialmente cuando el paciente no está en ayunas. Al igual que en la población adulta, existe un alto riesgo de sufrir complicaciones graves, como la broncoaspiración.

Garantizar una vía aérea permeable de forma rápida y eficaz es fundamental para reducir la morbilidad y la mortalidad en estas situaciones. El procedimiento para pacientes pediátricos tiene algunas particularidades, ya que (en general) los niños son poco colaborativos y tienen baja tolerancia a la hipoxemia, lo que hace que el procedimiento sea más delicado.

Fisiopatología

Los pacientes con el estómago lleno pueden regurgitar o vomitar durante la inducción anestésica, lo que provoca broncoaspiración del contenido gástrico hacia el árbol traqueobronquial. El contenido gástrico favorece un intenso proceso inflamatorio en la mucosa del sistema respiratorio, dando lugar a la aparición de neumonitis graves que pueden provocar la muerte.

Mecanismo

La inducción de secuencia rápida en pediatría consiste en una medicación inductora, seguida de un bloqueador neuromuscular de acción rápida. Este procedimiento va precedido de una pre-oxigenación (con respiración espontánea con mascarilla, evitando en la medida de lo posible la ventilación con presión positiva) y tiene como objetivo dejar al paciente inconsciente y con parálisis muscular por un breve momento, de modo que se pueda realizar la intubación orotraqueal de forma rápida y con menos complicaciones.

Se utilizan fármacos de acción y vida media rápida. Estos medicamentos necesariamente deben poder ser revertidos. La técnica debe ser realizada por al menos dos profesionales capacitados y con experiencia, ya que cuanto mayor sea el número de fracasos, mayor será la posibilidad de que el paciente tenga complicaciones y evolucione hasta la muerte.

Técnica

Inicialmente intentar realizar, de ser posible, una pequeña anamnesis con familiares, con el fin de conocer principalmente sobre la última comida y su hora, antecedentes patológicos previos, presencia de alergias, asma e antecedentes anestésicos previos.
Luego, separe y revise todo el equipo, manteniendo el equipo de reanimación fácilmente accesible en la sala donde se realizará el procedimiento.
Realice el procedimiento con al menos un asistente experimentado.
Considerar que la monitorización se realiza con cardioscopio, oxímetro, presión arterial y capnografía.
Realizar venoclisis.
Proceder a la pre-oxigenación mediante mascarilla con oxígeno al 100%, con el paciente en ventilación espontánea.
Evite, en la medida de lo posible, realizar ventilación con presión positiva.
La pre-oxigenación es muy importante, ya que aumenta la reserva de oxígeno preoperatoria y reduce la necesidad de ventilación antes de la intubación.

Medicamentos

Premedicación:
- Atropina: Tiene como objetivo reducir la sialorrea, que puede causar broncoespasmo, y prevenir la bradicardia resultante de la laringoscopia. Se debe usar en todos los pacientes menores de 1 año y también en niños de hasta 5 años que recibirán Succinilcolina o que tengan bradicardia previa (dosis: 0.02 mg/kg; dosis mínima: 0.1 mg; y dosis máxima de 1 mg EV). Aplicar 1-2 minutos antes de la inducción.
  - Glicopirrolato: Se utiliza como alternativa a la atropina (dosis: 4 microgramos/kg IM 30-60 minutos antes de la inducción o 4 microgramos EV en el momento de la intubación, repetir esta dosis cada 2-3 minutos, si es necesario).
- Lidocaína: Se utiliza principalmente en pacientes que sufren traumatismo craneoencefálico, para reducir la presión intracraneana, la taquicardia y la hipertensión (dosis: 1.5 mg/kg EV, 2-5 minutos antes de la laringoscopia).
- Opioides: Ayudan con la analgesia y provocan poca sedación, manteniendo la estabilidad hemodinámica y protegiendo contra los reflejos de la laringoscopia. El más utilizado es el fentanilo (dosis: 2-4 microgramos/kg EV, inyección lenta).
Hipnóticos (opciones):
- Etomidato: Acción corta y con efecto protector cardíaco. Se utiliza en pacientes en shock o con inestabilidad hemodinámica. Contraindicado en pacientes con insuficiencia suprarrenal, ya que aumenta el riesgo de crisis suprarrenal (dosis: 0.2-0.4 mg/kg EV en infusión durante 30-60 segundos).
- Propofol: De acción rápida y corta duración. La inyección del medicamento es dolorosa (dosis: 1-3 mg/kg EV).
- Ketamina: Acción rápida y disociativa, con protección de las vías respiratorias. Promueve una gran analgesia sin alterar el drive respiratorio y los reflejos protectores de las vías respiratorias. Los efectos adversos incluyen presion arterial alta, aumento de la presión intracraneana y alucinaciones. Debe asociarse con una pequeña dosis de benzodiacepina, para evitar ataques de pánico (dosis: 1-4 mg/kg EV o 3-6 mg/kg IM).
- Tiopental: Inicio de acción rápida. No debe utilizarse en pacientes asmáticos o en shock. Excelente opción para casos de estado epiléptico, traumatismo craneoencefálico e hipertensión intracraneana (dosis: 2-4 mg/kg EV).
- Benzodiacepinas: Midazolam (dosis: 0.1-0.3 mg/kg EV) o Diazepam (dosis: 0.3-0.5 mg/kg EV).
Bloqueadores neuromusculares (opciones):
- Succinilcolina: Es la más utilizada, por su inicio de acción rápida y duración ultracorta. Puede usarse por vía endovenosa o intramuscular. Tiene una contraindicación relativa en casos de antecedentes de hipertermia maligna, hipertensión intracraneana, lesiones oculares, lesiones por aplastamiento o quemaduras e hipercalemia (dosis: 2 mg/kg EV para lactantes y 1-1.5 mg/kg para niños mayores). Para uso IM, se debe administrar el doble de la dosis EV. Recuerde que, cuando se administra por vía intramuscular, su inicio de acción tarda entre 2 y 4 minutos.
- Rocuronio: Con la aparición de su reversor (Sugamadex), se puede utilizar frecuentemente en inducción rápida. Es muy seguro y tiene efectos cardíacos mínimos (dosis: 0.6-1.2 mg/kg EV).

Intubación

La inducción debe ser realizada por al menos dos profesionales con experiencia.
Los medicamentos se administran de forma rápida y secuencial, sin intervalos.
Evite, en la medida de lo posible, la ventilación con presión positiva después de la inyección del bloqueador neuromuscular.
Para la intubación, la maniobra de Sellick se puede realizar tan pronto como se administra el hipnótico y liberarse después de la confirmación de la intubación.
El tamaño del tubo endotraqueal se calcula según la edad (tamaño del tubo = edad / 4+4). Los niños mayores de 8 años pueden utilizar tubos con manguito/cuff.
Tras la intubación, la confirmación se realiza mediante visualización directa del paso del tubo a través de la glotis, movilidad torácica, auscultación y capnografía. Al final del procedimiento, se fija el tubo.

Mantenimiento

El mantenimiento de la anestesia se puede realizar mediante la técnica endovenosa total o mediante el uso de fármacos halogenados.
Se conecta al paciente al ventilador, si es posible, y se ajustan los parámetros según cada situación.
Se administra una nueva dosis de un bloqueador neuromuscular (distinto de la succinilcolina) antes de conectar al paciente al respirador.

Extubación

La extubación también merece especial atención, ya que pueden producirse vómitos o regurgitación del contenido gástrico.
La extubación se realiza con el paciente despierto, después de la administración de reversores y con todos los reflejos presentes.
Si no es posible realizar la extubación al finalizar el procedimiento, se deberá realizar posteriormente, en una unidad cerrada, con calma y seguridad.

Indicaciones

Paciente que ha comido recientemente y la cirugía no se puede posponer («estómago lleno»).
Situaciones de emergencia.
Paciente no cooperativo.
Convulsiones.
Hipertensión intracraneana.
Traumatismo.
Paciente inconsciente.

Contraindicaciones

Paciente en paro cardíaco.
Presencia de signos de vía aérea difícil, como edema importante, traumatismo o cambios anatómicos (en estos casos, probar otras técnicas de intubación, como intubación con el paciente despierto u optar por un abordaje quirúrgico con anestesia local y mínima sedación).

Complicaciones

Intubación fallida.
Dificultad ventilatoria.
Broncoaspiración.
Síndrome de Mendelson.
Vómitos.
Lesión de la mucosa oral o componente dental.
Lesión de la tráquea.
Insuficiencia respiratoria.
Hipoxia.
Arritmias.
Muerte.

Prescripción anestésica

Niño con intubación urgente

Recomendaciones:
- Dieta e hidratación:
  - Dieta cero.
  - Hidratación endovenosa según el estado clínico del paciente.
- Preanestésico:
  - Atropina (0.25 mg/mL) a una dosis de 0.02 mg/kg EV, 1-2 minutos antes de la intubación (dosis mínima: 0.1 mg; dosis máxima: 1 mg).
    - Alternativa a la atropina: Glicopirrolato (0.2 mg/ml) 4 microgramos/kg IM 30 a 60 minutos antes de la inducción o 4 microgramos EV en el momento de la intubación.
  - Lidocaína (1%) sin adrenalina a dosis de 1.5 mg/kg (0.15 ml/kg) EV 2-5 minutos antes de la laringoscopia.
  - Fentanilo (50 microgramos/ml) a una dosis de 2 a 4 microgramos/kg (0.04 a 0.08 ml/kg) EV lentamente y diluida en 10 ml de SF al 0.9 % o 10 ml de agua destilada.
- Inducción:
  - Hipnótico. Elija una de las siguientes opciones:
    - Etomidato (2 mg/ml) a una dosis de 0.2 a 0.4 mg/kg (0.1 a 0.2 ml/kg) EV; infundir en 30-60 segundos.
    - Propofol (10 mg/ml) a una dosis de 1 a 3 mg/kg (0.1 a 0.3 ml/kg) EV.
    - Ketamina (50 mg/ml) a una dosis de 1 a 4 mg/kg (0.02 a 0.08 ml/kg) EV o 3 a 6 mg/kg (0.06 a 0.12 ml/kg) IM.
    - Tiopental (1 g/polvo para solución inyectable) 2-4 mg/kg EV.
    - Midazolam (5 mg/ml) a una dosis de 0.1 a 0.3 mg/kg (0.02 a 0.06 ml/kg) EV.
    - Diazepam (5 mg/ml) a una dosis de 0.3 a 0.5 mg/kg (0.06 a 0.1 ml/kg) EV.
  - Bloqueador neuromuscular. Elija una de las siguientes opciones:
    - Succinilcolina (1 g/polvo para solución inyectable) 2 mg/kg EV en lactantes o 1-1.5 mg/kg EV en niños mayores. La dosis IM es el doble de la dosis endovenosa.
    - Rocuronio (10 mg/ml) a una dosis de 0.6 a 1.2 mg/kg (0.06 a 0.12 ml/kg) EV.

(Ver – Epilepsia en pediatría)

Referencias bibliográficas

Klucka J, Kosinova M, Zacharowski K, et al. Rapid sequence induction: An international survey. Eur J Anaesthesiol. 2020; 37(6):435-42.

Groth CM, Acquisto NM, Khadem T. Current practices and safety of medication use during rapid sequence intubation. J Crit Care. 2018; 45:65-70.

Mudri M, Williams A, Priestap F, et al. Comparison of drugs used for intubation of pediatric trauma patients. J Pediatr Surg. 2020; 55(5):926-9.

Kovacich NJ, Nelson AC, McCormick T, et al. Incidence of Bradycardia and the Use of Atropine in Pediatric Rapid Sequence Intubation in the Emergency Department. Pediatr Emerg Care. 2022 Feb 1; 38(2):e540-3.

Aroonpruksakul N, Sangsungnern P, Kiatchai T. Apneic oxygenation with low-flow oxygen cannula for rapid sequence induction and intubation in pediatric patients: a randomized-controlled trial. Pediatric Transl. 2022 Apr; 11(4):427-37.

Hussain SY, Panjiar P, Jain D, et al. Current practice of Rapid Sequence Induction (RSI) in pediatric anesthesia: A survey from India. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2023 Jan-Mar; 39(1):88-97.

Affonseca CA, Araújo LFA. Rapid sequence intubation in pediatrics. Clinical guidelines. [Internet]. Hospital Foundation of the State of Minas Gerais. (Accessed on 14 Jul 2022).

Martins KC, Sette and Oliveira AML, Ferreira AR, et al. Rapid sequence intubation: a practical approach for pediatricians in emergency situations. RMMG Rev Med. Minas Gerais. 2013; 23(2):208-15.

Chameides L, Samson RA, Sachexnayder SM, et al. Pediatric advanced life support provider manual. USA: American Heart Association, 2011.

Engelhardt T, Weiss M. A child with a difficult airway: what do I do next? Curr Opin anesthesiol. 2012; 25:326-32.

Howard I, Castle N, Al Shaikh LA. Application of a Healthcare Failure Modes and Effects Analysis to Identify and Mitigate Potential Risks in the Implementation of a National Prehospital Pediatric Rapid Sequence Intubation Program. J Patient Saf. 2021; 17(8):e1105-e1118.

Bennett BL, Scherzer D, Gold D, et al. Optimizing Rapid Sequence Intubation for Medical and Trauma Patients in the Pediatric Emergency Department. Pediatr Qual Saf. 2020; 5(5):e353.

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