Actualizado 27 diciembre 2023
Introducción
- La presión intracraneana (PIC) es la presión dentro de la cavidad intracraneal. Los valores normales de PIC generalmente oscilan entre 5 y 15 mmHg. La hipertensión intracraneana (HIC) se define como un aumento sostenido de la PIC > 20-22 mmHg durante 5 minutos.
- Para diagnosticar y tratar la HIC debemos comprender la doctrina Monro-Kellie, que correlaciona los componentes del contenido intracraneano y la PIC. La doctrina explica que el cráneo, al estar limitado por la bóveda craneana, tiene un volumen intracraneano fijo con tres componentes principales: Parénquima cerebral (80%), líquido cefalorraquídeo (10%) y sangre (10%). Si surge una lesión que ocupa espacio (efecto masa), o el volumen de cualquiera de estos componentes aumenta más allá de su capacidad de acomodacion, es inevitable un aumento de la PIC.
- La monitorización de la PIC es una herramienta fundamental en el seguimiento neurológico del paciente neurocrítico, siendo crucial tanto para el diagnóstico como para orientar las intervenciones terapéuticas en el tratamiento de la hipertensión intracraneana.
- Con la monitorizacion de la PIC y la presión arterial media (PAM), es posible calcular la presión de perfusión cerebral (PPC). La PPC se calcula de la siguiente manera: PPC = PAM – PIC. Por lo tanto, la hipertensión intracraneana puede reducir la PPC y provocar isquemia cerebral.
Indicaciones de monitoreo
- Traumatismo craneoencefalico grave (Glasgow ≤ 8):
- Cuando exista una tomografía de cráneo alterada, por ejemplo: hematoma, contusión, edema cerebral, hernia (excepto HSA traumática).
- En casos de tomografía de craneo normal, si concurren dos de los siguientes tres aspectos:
- Edad > 40 años.
- PAS < 90 mmHg.
- Postura motora anormal.
- Otras patologías cerebrales, en un paciente con riesgo y/o signos de HIC en la exploración física o exploración por imágenes, con nivel de conciencia disminuido:
- Hemorragia subaracnoidea.
- Hemorragia intraparenquimatosa.
- Accidente cerebrovascular isquémico.
- Hidrocefalia aguda.
- Post-operatorio de neurocirugía.
- La indicación de monitorización con PIC debe realizarse de forma individual, en conjunto con el equipo de neurocirugía.
Tipos de monitorización invasiva de la presión intracraneana
- Intraventricular (gold standard):
- Diagnóstico y tratamiento: Drenaje del LCR mediante derivación ventricular externa (DVE).
- Mayor precisión.
- Mayor riesgo de infección.
- Intraparenquimatosa:
- Buena precisión.
- Sin posibilidad de intervención terapéutica.
- Epidural/Subdural:
- Menor precisión.
- Utilizado en situaciones de alto riesgo de sangrado.
Morfología de la presión intracraneana
Ondas de la PIC:
- P1: Pulso arterial.
- P2: Complacencia cerebral.
- P3: Muesca dicrótica por cierre de la válvula aórtica.
P2 > P1 sugiere pérdida de la complacencia cerebral:
Monitoreo de la presión intracraneana
- Análisis cuantitativo: Mantener la PIC < 20-22 mmHg.
- Análisis cualitativo: Si P2 > P1, sugiere una complacencia cerebral reducida, incluso con la PIC controlada. Por lo tanto, en estas situaciones de complacencia reducida, pequeños aumentos del volumen intracraneano pueden provocar un aumento exponencial de la PIC.
Monitorización no invasiva de la presión intracraneana
Sugiere hipertensión intracraneana:
- Tomografía de cráneo:
- Borramiento de los surcos.
- Edema citotóxico/vasogénico.
- Compresión de las cisternas de la base (ej. perimesencefálicas).
- Desplazamiento de la línea media (hernia subfalcina).
- Hernia uncal transtentorial y de las amigdalas cerebelosas.
- Ultrasonido de la vaina del nervio óptico:
- Diámetro de la vaina > 5.7-6 mm.
- Una vez dilatada, la vaina del nervio óptico permanece aumentada de tamaño por un período de tiempo indefinido. Por lo tanto, una vaina de diámetro normal significa que la PIC probablemente esté controlada. Sin embargo, el aumento de los diámetros no significa que el aumento de la PIC sea agudo y no pueda utilizarse para la monitorización seriada.
Complicaciones de la monitorización de la presión intracraneana
- Hemorragia.
- Infección: Ventriculitis.
- Obstrucción de la derivación ventricular externa.
- Mal funcionamiento: Medición inadecuada de la PIC.
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