Actualizado 29 diciembre 2023
Definición
Es una herramienta utilizada para mejorar la atención de los pacientes con ventilación mecánica que ingresan a unidad de cuidados intensivos (UCI). Contiene seis pasos cuyo objetivo es coordinar la atención de los pacientes críticos, permitiendo un alta temprana y con menor morbilidad.
Introducción
El “ABCDEF” hace referencia a una sigla derivada del inglés, que significa: Assess, prevent, and manage pain; Both spontaneous awakening and breathing trials; attention to the Choice of analgesia and sedation; Delirium monitoring and management; Early mobility and exercise; and Family engagement and empowerment (ABCDEF) bundle.
En otras palabras, es un método utilizado para:
- Sistematizar la evaluación del dolor.
- Aplicación de pruebas de despertar y respiración espontánea.
- Elección de analgésicos y sedantes.
- Evaluación y tratamiento del delirium.
- Movilización y ejercicios físicos precoces.
- Fomento a la participación familiar.
A – Evaluación, prevención y tratamiento del dolor
La prevalencia del dolor en la UCI es alta y debe manejarse adecuadamente, ya que se asocia con:
- Aparición de delirium.
- Prolongación de la ventilación mecánica.
- Mayor riesgo de infecciones nosocomiales.
El relato del dolor por parte del paciente utilizando una escala de clasificación numérica (EVA) del 1 al 10 se considera el gold standard.
En los casos en los que el paciente no puede informar sobre el dolor, se pueden utilizar indicadores conductuales y fisiológicos para la evaluación (ej. complacencia con la ventilación mecánica, expresión facial, movimientos corporales o tensión muscular).
(Ver – Analgesia y sedación)
B – Evaluación de despertar y respiración espontánea
Se deben aplicar protocolos de despertar espontáneo diariamente a todos los pacientes de la UCI. Se debe pausar la sedación diariamente y, si es necesario, reiniciarse con la mitad de la dosis anterior, titulándose según sea necesario.
Es un paso muy importante ya que el uso de estos protocolos reduce el tiempo de ventilación mecánica y de estancia en la UCI.
Si la prueba de despertar diaria es exitosa, se debe realizar una prueba de respiración espontánea, con el objetivo de una extubación precoz.
El siguiente flujograma resume los pasos a seguir por el equipo, con los criterios de elegibilidad en verde y los criterios de falla en rojo, para cada una de las situaciones.
Parámetros de screening de seguridad del despertar: La presencia de todos los parámetros hace que el paciente sea elegible para la prueba de despertar espontáneo:
- Ausencia de convulsión activa.
- Ausencia de abstinencia al alcohol.
- Ausencia de agitación.
- Ausencia de parálisis.
- Ausencia de isquemia miocárdica.
- Presión intracraneana normal.
Parámetros de falla de la prueba de despertar espontáneo: La presencia de cualquiera de estos parámetros determina falla de la prueba:
- Ansiedad, agitación o dolor.
- Frecuencia respiratoria > 35 rpm.
- Saturación de oxígeno < 88%.
- Estrés respiratorio.
- Arritmia cardíaca aguda.
Parámetros de screening de seguridad de la respiración espontánea: La presencia de todos los parámetros hace que el paciente sea candidato para la prueba de respiración espontánea:
- Ausencia de agitación.
- Saturación de oxígeno ≥ 88%.
- FiO2 ≤ 50%.
- PEEP ≤ 7.5 cmH2O.
- Ausencia de isquemia miocárdica.
- Ausencia de uso de vasopresores.
- Presencia de esfuerzo inspiratorio espontáneo.
Parámetros de falla de la prueba de respiración espontánea: La presencia de cualquiera de estos parámetros determina falla de la prueba:
- Frecuencia respiratoria > 35 rpm.
- Frecuencia respiratoria < 8 rpm.
- Saturación de oxígeno < 88%.
- Estrés respiratorio.
- Alteración del estado mental.
- Arritmia cardíaca aguda.
C – Elección de sedantes/analgésicos
La elección de la estrategia a utilizar con sedantes y analgésicos tiene un impacto en la atención del paciente crítico. Debemos evitar una sedación excesiva para permitir una extubación precoz del paciente.
Actualmente se recomienda evitar la sedación muy profunda. El objetivo es mantener RASS de -2 a +1.
Trate de evitar el uso de benzodiacepinas. Dos grandes estudios evaluaron las benzodiacepinas frente a la dexmedetomidina. El estudio SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared con midazolam) mostró una reducción en la prevalencia del delirium y una reducción de la duración de la ventilación mecánica en pacientes sedados con dexmedetomidina en comparación con midazolam.
Estrategias útiles para lograr este objetivo:
- Interrupción diaria de la sedación.
- Uso de dosis más pequeñas de sedantes con vidas medias largas.
- Uso intermitente de sedantes con vida media corta.
- En casos con indicación clínica de sedación profunda o demanda de sedación prolongada, utilizar una estrategia de sedación multimodal, rotando entre clases de sedantes, además de evitar dosis altas de una sola clase.
(Ver – Analgesia y sedación)
D – Diagnóstico y tratamiento del delirium
Los pacientes en la UCI tienen un mayor riesgo de sufrir delirium. Por lo tanto, incluso en aquellos que se encuentran en ventilación mecánica, se debe realizar un seguimiento activo de esta complicación.
Para ello se debe aplicar la escala RASS cada 2 horas después de suspender la sedación. Si el paciente tiene un RASS ≥ 3 se puede aplicar la escala CAM-ICU cada 8 horas.
En caso de delirium por la CAM-ICU, se deben identificar los factores relacionados con el delirium e intentar minimizarlos, en la medida de lo posible. (Ver – Abordaje del paciente con Delirium)
E – Ejercicios físicos/movilización precoces
El ejercicio físico/movilización precoz en pacientes en el ambiente de cuidados intensivos tiene como objetivo minimizar la intensa sarcopenia que puede surgir como resultado de largos períodos de inmovilidad y estados hipercatabólicos. Se debe fomentar esta práctica siempre que sea posible, con la ayuda de un fisioterapeuta/kinesiólogo con formación específica.
Los criterios de exclusión son:
- RASS < -3.
- FiO2 > 0.6.
- PEEP >10 cmH2O.
- Aumento de las dosis de vasopresores en las últimas 2 horas.
- Presencia de síndrome coronario agudo activo.
- Administración de un nuevo agente antiarrítmico.
- Terapias o condiciones que restringen la movilización (ej. ECMO, peritoneostomía, fracturas inestables, entre otras).
Los criterios de falla son:
- Hipotensión sintomática.
- PAS > 180 mmHg durante más de 5 minutos.
- FC < 50 o > 130 lpm durante más de 5 minutos.
- FR < 5 o > 40 rpm durante más de 5 minutos.
- SpO2 < 88 % durante más de 5 minutos.
- Disincronía significativa con el ventilador.
- Agitación del paciente.
- Nueva arritmia o aparición de síndrome coronario agudo.
- Riesgo de deposicionamiento de la vía aérea definitiva y caída con trauma de las rodillas.
En caso de fracaso, se debe compensar al paciente y se debe iniciar un nuevo intento lo antes posible.
F – Compromiso/participación familiar
Se debe fomentar la participación de los familiares en el manejo del caso del paciente crítico.
Este contacto cercano con el equipo de salud les abre la posibilidad de expresar sus inquietudes, temores y dudas sobre el caso de su familiar.
Además, es importante resaltar que el ingreso a la UCI no solo impacta al individuo enfermo, sino a toda su estructura de apoyo (familiares, amigos y otros cuidadores).
Referencias bibliográficas
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