Cuidados perioperatorios generales en cirugías electivas

Actualizado 05 enero 2024

Medicamentos preoperatorios

Mantenimiento de medicamentos:

  • Antihipertensivos, excepto diuréticos.
  • Estatinas.
  • Psicotrópicos, anticonvulsivantes, antidepresivos.
  • Medicamentos pulmonares inhalados (broncodilatadores).
  • Levotiroxina y fármacos antitiroideos (metimazol, propiltiouracilo).
  • Inmunosupresores (evaluación individual).

Suspensión:

  • Estrógenos, tamoxifeno, anticoagulantes y agentes antiosteoporóticos: Suspender 4 semanas antes.
  • Antiagregantes plaquetarios (acido acetilsalicilico, clopidogrel): 7 días antes. El mantenimiento de acido acetilsalicilico en pacientes con alto riesgo cardiovascular es posible, pero con mayor atención en cirugías oftalmológicas y neurocirugías.
  • Antiinflamatorios no esteroides (AINEs): 1 a 3 días antes.
  • Cumarinocos: 5 días antes (permitir cirugía con INR igual o menos a 1.4).
  • Heparina no fraccionada: Suspender 4 horas antes para vía endovenosa y 8 a 10 horas antes para via subcutánea (2 a 3 veces al día).
  • Heparina de bajo peso molecular: Suspender al menos 12 horas antes del procedimiento si es profiláctico y 24 horas antes si es terapéutico.
  • Nuevos anticoagulantes orales (NOAC):
    • Dabigatrán: 1 a 2 días antes (CrCl ≥ 50 mL/minuto) o 3 a 5 días (CrCl < 50 mL/minuto), considerando tiempos más largos en caso de cirugía mayor y anestesia neuroaxial.
    • Rivaroxabán: 2 a 3 días antes (medicion de anti-factor Xa en casos seleccionados).
    • Apixaban: 2 a 3 días antes.
  • Antiinflamatorios no esteroides (AINEs): 1 a 3 días antes.
  • IMAO: Mínimo 3 días antes.
  • Antidiabéticos orales: No tomar el día de la cirugía y reemplazar con insulina el día antes de la cirugía.
  • Diuréticos: No tomar el día de la cirugía (riesgo de deshidratación).
    • Clorpropamida: Suspender con 48 horas de antelación.
  • Antirretrovirales: No tomar el día de la cirugía.

Medicamentos fitoterapeutico (hierbas medicinales):

  • Ginseng: Suspender 7 días antes.
  • Valeriana: Sin datos.
  • Ajo: Suspender su uso 7 días antes.
  • Ginkgo: Suspender con 36 horas de antelación.
  • Kava (Piper methysticum): Suspender con 24 horas de antelación.
  • Equinácea (Echinacea pupurea): Sin datos.
  • Efedra: Suspender con 24 horas de antelación.
  • Hipérico: Suspender 5 días antes.

Revisar evaluaciones clínicas adicionales:

  • Evaluación clínica preoperatoria.
  • Evaluación preanestésica.

Ayuno preoperatorio

  • El objetivo es prevenir complicaciones pulmonares relacionadas con la aspiración de contenido gástrico durante la inducción anestésica.
  • Mantener ayuno de sólidos durante 6 a 8 horas antes de la operación.
  • Prescribir maltodextrina al 12% 200 mL 2 a 6 horas antes de la cirugía, o maltodextrina con proteínas 6 horas antes y nuevamente 2 a 3 horas antes de la cirugía (objetivos: Reducir la sed, menos irritabilidad, aumento del pH gástrico, reducción de la respuesta catabólica, reducción de la resistencia a la insulina).
  • Las excepciones son pacientes con obesidad mórbida, reflujo gastroesofágico relevante, obstrucción intestinal o retraso del vaciamiento gástrico (gastroparesia, estenosis pilórica).

Profilaxis de infección del sitio quirúrgico
  • Garantizar la mejor condición nutricional preoperatoria.
  • Baño preoperatorio para reducir la carga bacteriana de la piel, particularmente en el sitio quirúrgico, antes del procedimiento. Los estudios han demostrado que el uso de jabón común o soluciones antisépticas tuvo el mismo efecto en la prevención de infecciones del sitio quirúrgico (ISQ).
  • Descolonización de pacientes con colonización por S. aureus en las fosas nasales, identificados mediante screening bacteriológico al ingreso hospitalario: Indicación principalmente en cirugía cardiotorácica y ortopédica:
    • Mupirocina al 2% 2 veces al día durante 5 días con o sin asociación a baño con gluconato de clorhexidina.
  • Tricotomía: la OMS se opone. Si es muy necesario para facilitar el procedimiento, se debe realizar en el centro quirúrgico con un tricotomo atraumático, para evitar al máximo microtraumatismos en la piel.
  • Profilaxis antibiótica preoperatoria, antes de la incisión quirúrgica. No se debe mantener más de 24 horas, incluso cuando exista drenaje.
  • No se deben utilizar selladores antimicrobianos (opsite, ioban) ya que no aportan beneficios en la prevención de la ISQ.
  • Mantenimiento de la normotermia (superior a 36°C) durante todo el intraoperatorio y post-operatorio inmediato, utilizando dispositivos de calentamiento activos o incluso pasivos, especialmente en procedimientos que duran más de 2 horas.
  • Control intensivo de la glicemia perioperatoria en pacientes quirúrgicos, diabéticos y no diabéticos.
  • Normovolemia intraoperatoria y post-operatoria.
  • La irrigación de las heridas con solución acuosa de polvidina yodada antes del cierre primario se considera principalmente en heridas limpias o limpias contaminadas. Sin embargo, el uso de antibióticos en la herida quirúrgica antes de su síntesis no está indicado, debido al riesgo de selección de microorganismos resistentes e intoxicación o reacciones alérgicas.
  • No utilizar ningún tipo de apósito avanzado (hidrocoloide, hidrogel, hidrocoloide fibroso, etc) en lugar de un apósito habitual, ya que no existen estudios que demuestren que ninguno de estos apósitos sea superior a otro, así como al aposito estándar.

Post-operatorio inmediato

Supervisión:

  • Control regular de los signos vitales (la frecuencia depende del tamaño del procedimiento, ubicación del paciente: UCI/sala, complicaciones quirúrgicas).
  • Prestar atención al control de la glicemia, evitando la disglicemia.
  • Presión arterial: Si el paciente ha tenido una pérdida importante de volumen durante la cirugia, considerar la suspensión temporal de los fármacos antihipertensivos.
  • Prestar atención a la curva térmica del paciente, con especial cuidado a la fiebre post-operatoria.

Hidratación:

  • No prescribir hidratación endovenosa en el post-operatorio inmediato de cirugías extraperitoneales no complicadas.
  • Retirar la hidratación endovenosa en un máximo de 6 horas después de cirugías abdominales de mediano tamaño, salvo excepciones.
  • Reiniciar precozmente la dieta oral o enteral, cuando sea posible, para reducir la sobrehidratación venosa.
  • Cuando sea necesaria la hidratación endovenosa post-operatoria, evitar exceder los 30 ml/kg en 24 horas, salvo necesidades extras.

Analgesia:

  • Se debe buscar un control analgésico satisfactorio que permita la adecuada evolución del paciente, previniendo inmovilidad, atelectasias, trombosis venosa, disfunción gastrointestinal.
  • Siempre hay que creer en el dolor del paciente, al fin y al cabo es subjetivo.
  • Las escalas numéricas o analíticas de dolor pueden servir como métodos coadyuvantes para un mejor control del dolor.
  • Se debe desaconsejar el uso de opioides sistémicos por su perfil de efectos colaterales (depresión respiratoria, retención urinaria, náuseas, vómitos e íleo post-operatorio prolongado), además del riesgo de sedar al paciente.
  • Lo ideal es regular el dolor en los primeros días tras la cirugía, con ayuda de medicamentos de rescate, con una reducción posterior a medida que avanzan los días.
  • Preferiblemente, se realiza con diferentes clases de medicamentos (multimodal) con efectos sinérgicos, entre ellos dipirona, AINEs e incluso antidepresivos/anticonvulsivantes.
  • Analgesia según la escala de dolor de la OMS:
    • Leve: Analgésico + AINEs (oral/parenteral), adyuvante (relajante muscular, ansiolítico).
    • Moderado : Analgésico + AINE, opioide débil (tramadol, codeína, nalbufina).
    • Intenso: Opioide potente (morfina, metadona, fentanilo, oxicodona).

Drenajes/Catéteres:

  • Medición del débito, con frecuencia variable en función del volumen debitado.
  • Preste atención al aspecto y olor de la secreción.
  • En los drenajes de vacío (ej. Blake), es importante mantener el mismo nivel de aspiración para que el vacío se realice correctamente.
  • Un drenaje abdominal no impide la formación de colección abdominal y no garantiza su drenaje completo.
  • Los drenajes no reducen las complicaciones en cirugías gástricas, hepáticas, de colon, de recto y de apendicectomía (independientemente del estadio de la apendicitis).
  • En general, se recomienda el retiro precoz de los catéteres para evitar complicaciones infecciosas.

Función gastrointestinal y realimentación post-operatoria:

  • En el íleo post-operatorio (alteración de la motilidad gastrointestinal) el seguimiento puede variar de acuerdo al lugar de la cirugia:
    • Estómago: 24 horas.
    • Intestino delgado: 5 a 7 horas.
    • Colon derecho: 24 a 48 horas.
    • Colon izquierdo: 36 a 60 horas.
  • La realimentación precoz se puede realizar sin riesgos y con beneficios potenciales (alta temprana, menor tasa de complicaciones infecciosas, reducción de costos).
  • El ayuno prolongado provoca atrofia de la mucosa intestinal con riesgo de translocación bacteriana.
  • En cirugías de vías biliares, herniorrafías, cirugías anales se debe ofrecer dieta líquida oral de 6 a 12 horas después de la cirugía, dependiendo de la tolerancia del paciente.
  • En cirugías con anastomosis gastrointestinal, enteroentérica, enterocólica o colorrectal, la dieta líquida debe iniciarse tempranamente el primer día del postoperatorio, dependiendo de la aceptación del paciente y ausencia de vómitos.
  • En las anastomosis esofágicas, la dieta puede reintroducirse tempranamente mediante yeyunostomía o sonda nasoenteral..

Prevención de náuseas y vómitos:

  • Las náuseas y los vómitos retrasan la realimentación del paciente, debilitan su confianza y aumentan la necesidad de hidratación endovenosa.
  • Complicación común en la recuperación de la anestesia.
  • Factores de riesgo:
    • Mujer, no fumadora, antecedentes de náuseas/vómitos en cirugías previas.
    • Anestésicos inhalatorios, N2O, opioides endovenosos, hipotensión durante la inducción anestésica, analgesia ineficaz.
    • Ayuno preoperatorio prolongado, cirugía > 30 minutos, videolaparoscopia, neurocirugía, cirugía plástica, laparotomía.
  • Escala de Apfel para riesgo:
    • Baja (0-1): Sin profilaxis.
    • Moderado (2): Uso profiláctico de antieméticos (1 a 2).
    • Alta (3-4): Uso profiláctico de antieméticos (2 o 3 de diferentes clases).
    • Pacientes con potencial morbilidad relacionada: Dehiscencia de sutura, ruptura esofágica, formación de hematoma, neumonía por aspiración.

Movilización y fisioterapia:

  • Incluso antes de la cirugía, informar al paciente de la necesidad de una movilización post-operatoria temprana, como forma importante de recuperación post-quirúrgica.
  • Fomentar la deambulación precoz, si es posible el mismo día de la cirugía (2 horas fuera de la cama el mismo día y 6 horas los días posteriores).
  • Si la cirugía lo permite, iniciar ejercicios respiratorios el primer día de post-operatorio.
  • Es importante el papel del equipo multidisciplinario involucrando al fisioterapeuta/kinesiólogo, así como el tratamiento analgésico adecuado.
  • La retirada precoz de dispositivos invasivos ayuda con la deambulación.
  • La deambulación precoz previene/minimiza: Neumonía, atelectasia, trombosis venosa, embolia pulmonar, íleo, pérdida de masa magra, catabolismo, atrofia muscular, resistencia a la insulina e hiperglicemia.

Profilaxis antitrombótica:

  • Considere el uso de escores de riesgo como el Caprini Risk Assessment Model o Rogers score.
  • La tromboprofilaxis mecánica incluye el uso de medias elásticas, compresión neumática intermitente y deambulación precoz.
  • No en todos los pacientes está indicada para tromboprofilaxis farmacológica, esto va ha depender de del tamaño de la cirugía, así como de las condiciones propias del individuo que predisponen a mayor riesgo.
  • El inicio o reintroducción de la tromboprofilaxis farmacológica depende del grado de pérdida sanguínea durante el procedimiento quirúrgico o del mantenimiento de la misma en el post-operatorio inmediato.
  • Para la mayoría de los pacientes en quienes está indicada la tromboprofilaxis y el riesgo de hemorragia es bajo, lo ideal es que el inicio del tratamiento farmacológico se realice entre 2 y 12 horas antes de la cirugía.
  • Guidelines (CHEST, 2012):
    • Muy bajo riesgo (Caprini 0, Roger < 7): Deambulación precoz.
    • Bajo riesgo (Caprini 1-2, Roger 7-1): Tromboprofilaxis mecánica.
    • Moderado riesgo (Caprini 3-4, Roger >10):
      • Bajo riesgo de sangrado: Compresión neumática intermitente (CNI) o heparina no fraccionada (HNF) en dosis bajas o heparina de bajo peso molecular (HBPM). 
      • Alto riesgo de sangrado: CNI.
    • Alto riesgo (Caprini ≥ 5):
      • Bajo riesgo de sangrado: Medias elásticas/CNI + HNF/HBPM.
      • Alto riesgo de sangrado: CNI hasta que se reduzca el riesgo de sangrado y se pueda iniciar la tromboprofilaxis farmacológica.
    • Alto riesgo, pero con contraindicaciones para HBPM/HNF:
      • Bajo riesgo de sangrado: Dosis bajas de AAS/fondaparinux o CNI.
      • Alto riesgo de sangrado: CNI hasta que se reduzca el riesgo de sangrado y se pueda iniciar la tromboprofilaxis farmacológica.
    • Cirugía oncológica (abdominal/pélvica): Considerar tromboprofilaxis farmacológica extendida durante 4 semanas con HBPM.

Apósitos:

  • Cambio diario de apósitos, limpieza con solución salina y colocación de gasas o micropore.
  • Se debe planear el uso del apósito hasta por 72 horas, manteniéndolo limpio y seco.
    • En este caso, se deben considerar las individualidades de cada cirugía.

Reinicio de medicamentos:

  • Siempre que sea posible, evaluar la posibilidad de reintroducir la medicación habitual del paciente.

Profilaxis del delirium:

  • Situación muy común en el post-operatorio de ancianos (9% de cirugías electivas no cardíacas).
  • Asociado con mayor morbilidad y mortalidad post-operatoria.
  • Identificar precozmente los factores de riesgo: Demencia, alcoholismo, falta de sueño, anemia, hipoxia, desnutrición, bajo estado funcional, desequilibrio hidroelectrolítico, inmovilización, depresión, > 70 años, polifarmacia, uso de drenajes y catéteres, deshidratación, comorbilidades graves, trastornos de comportamiento, trastornos cognitivos, mal control del dolor, alteraciones visuales y auditivas.
  • Medidas:
    • Uso de ortesis previa.
    • Corrección de hidroelectrolítica.
    • Deambulación.
    • Rápida des-hospitalización y alta.
    • Uso de gafas, audífonos.
    • Presencia de familiares.
  • Frecuente orientación temporo-espacial del paciente.

(Ver – Consulta preoperatoria)


Referencias bibliográficas

Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE innonorthopedicsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141(2 Suppl):e227S-277S.

Douketis JD, Mithoowani S. Prevention of venous thromboembolic disease in adult nonorthopedic surgical patients. Feb, 2023.

Garcez, JS, Souza LCB, Novais Neta MB, et al. Main recommendations in preoperative care. Rev. Med. UFC. 2019; 59(1):53-60.

Abhishek A, Manek M. Interruption and Reversal of Direct Oral Anticoagulants in Preprocedural and Acute Settings. J Am Board Fam Med. 2018; 31(5):817-27.

Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg. 2017;152(8):784-91.

Principles of Preoperative and Operative Surgery. In: Townsend Sabiston textbook of surgery, the biological basis ofMorernsurgical practice. 20th edition. Philadelphia: Elsevier, 2017.

WHO Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection, 2016.


Sugerencias y comentarios al correo: contacto@galenbook.com

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