Obesidad: Enfoque nutriológico

Actualizado 17 abril 2024

Introducción

La obesidad es una enfermedad crónica y compleja, con causas multifactoriales que involucran determinantes genéticos y ambientales, lo que provoca el desarrollo y mantenimiento de un exceso de tejido adiposo. Tiene un impacto en la salud, además de reducir la esperanza y la calidad de vida.

El aumento de la prevalencia de la obesidad en las últimas décadas, alcanzando proporciones epidémicas, puede atribuirse a las condiciones ambientales modernas que favorecen el sedentarismo y facilitan el consumo de alimentos con alto valor energético, como los refrescos y la comida rápida.

Las condiciones que pueden estar asociadas con la obesidad, impactando negativamente la calidad de vida y aumentando la morbilidad y mortalidad, se encuentran:

Hipertensión arterial sistémica (HAS).
Diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
Enfermedad cardiovascular.
Síndrome de apnea e hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS)
Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
Dislipidemia.
Colelitiasis.
Enfermedad articular degenerativa.
Enfermedad vascular en miembros inferiores.
Enfermedades psiquiátricas.
Aumento de la prevalencia de cáncer.
Desordenes psicológicos;
Mayor riesgo quirúrgico.
Aislamiento social y discriminación.

El tratamiento de la obesidad debe implicar cambios en el estilo de vida, incluidos cambios en la dieta y la introducción de ejercicio físico y psicoterapia. La indicación del tratamiento farmacológico debe individualizarse, considerando la seguridad del medicamento para cada paciente, el patrón dietético y la viabilidad económica. La cirugía bariátrica debe considerarse principalmente cuando el índice de masa corporal (IMC) es ≥ 40 kg/m² o superior a 35 kg/m² en asociación con comorbilidades.

Evaluación nutricional de la obesidad

La evaluación inicial abarca la comprensión del contexto global del paciente: Condiciones asociadas, contexto socioeconómico, rutina de sueño y trabajo, tratamientos previos (incluyendo experiencia personal y resultados con los tratamientos que se llevaron a cabo).

En el examen físico el IMC es una herramienta útil, sin embargo, cuando es posible, la evaluación de la composición corporal, esta proporciona información sobre la cuantificación de la masa magra y el porcentaje de grasa que puede ser monitoreada durante el tratamiento. También se considera importante la medición de la circunferencia abdominal, siendo un marcador de obesidad centrípeta y un criterio diagnóstico de síndrome metabólico.

IMC y composición corporal

El IMC se considera una medida de detección y se utiliza para diagnosticar y clasificar el grado de obesidad. Calculado dividiendo el peso (en kg) por la altura (en metros cuadrados) – kg/m². Es un método sencillo y gratuito que tiene una correlación positiva con la mortalidad general, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes.

Limitaciones:

Puede sufrir interferencias dependiendo del género, edad, etnia, nivel de actividad física, entre otros factores.
No distingue masa grasa y masa magra y, en consecuencia, no refleja la distribución de la grasa corporal, pudiendo ser menos preciso en individuos de mayor edad, debido a la pérdida de masa magra, y sobreestimado en individuos con mayor masa muscular.

Los métodos utilizados para medir la composición corporal son:

Pliegues cutáneos.
Bioimpedancia.
Absorciometría de rayos X de doble energía (DEXA).

Medir la distribución de la grasa es importante para evaluar el sobrepeso y la obesidad porque la grasa visceral (intraabdominal) es un factor de riesgo potencial para varias enfermedades, independientemente de la grasa corporal total.

Clasificación de la obesidad

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la obesidad se clasifica según el IMC.

Objetivos de pérdida de peso

Es muy importante fijar objetivos con el paciente en cuanto a su pérdida de peso, de forma individual. El profesional debe resaltar la importancia de la pérdida de peso para la salud física y mental; ayudar al paciente a desarrollar un plan de acción; y brindar apoyo en cada paso del camino.

Objetivos iniciales:

Perder del 5 al 10% del peso corporal proporciona muchos beneficios para la salud y debe buscarse como objetivo inicial.
Una pérdida de peso superior al 5% puede reducir los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, dislipidemia, hipertensión y DM2.

Velocidad:

La velocidad de pérdida de peso está directamente relacionada con la diferencia entre la ingesta de alimentos y el gasto de energía. Por lo tanto, para perder peso es fundamental un déficit calórico, es decir, la ingesta de calorías debe ser inferior al gasto energético.
Al seguir una determinada dieta, los hombres pierden más peso que las mujeres, aunque tengan similar altura y peso, ya que, en general, tienen más masa magra y menos grasa corporal, por tanto, mayor gasto energético.
Las personas mayores de ambos sexos tienen un menor gasto energético y pierden peso más lentamente que las personas más jóvenes. La tasa metabólica disminuye aproximadamente un 2% por década.

Estimación del gasto energético

Paso 1: Calcule la tasa metabólica basal (TMB): Ecuación de Harris Benedict:

TMB en hombres = 66.47 + (13.75 x peso) + (5 x altura) – (6.76 x edad).
TMB en mujeres = 665.1 + (9.56 x peso) + (1.85 x altura) – (4.68 x edad).

Paso 2: Determinar el factor de actividad:

Bajo (sedentario – incluye tareas domésticas y actividades diarias de ligeras a moderadas): 1.3.
Intermedio (ejercicio físico regular, por ejemplo, caminar): 1.5.
Alto (ejercicio físico regular más intenso, por ejemplo, nadar, correr): 1.7.

Paso 3: Determinar el gasto energético total:

Gasto energético total = TMB x factor de actividad.

La TMB se puede calcular a partir de fórmulas o mediante calorimetría directa, cuando esté disponible. La TMB debe utilizarse, en asociación con el gasto energético con actividad física, para determinar el gasto energético total. Este cálculo se utilizará para establecer la cantidad de calorías necesarias en la dieta.

Enfoque dietético

Abordaje inicial:

Para implementar una intervención dietética es necesario realizar un registro dietético que permita conocer los factores que influyen en las elecciones alimentarias del paciente, comprender su rutina, comprender cómo fueron adquiridos los hábitos alimentarios a lo largo de la vida y cuál es la motivación para buscar tratamiento y control de peso.
Algunas estrategias pueden ser útiles y deben estar orientadas al paciente, como por ejemplo:
1. Controlar el tamaño de las porciones de alimentos y bebidas → usar alimentos envasados individualmente, consumir bebidas dietéticas, barras nutricionales y alimentos congelados puede ayudar a controlar la cantidad de alimentos consumidos.
2. Controle su dieta a través de un diario de alimentos.
3. Evite consumir bebidas azucaradas y jugos de frutas.

Elección de la dieta:

Las intervenciones se pueden dividir según el consumo de energía (dieta baja o muy baja en calorías), el patrón de alimentación [patrón alimentario mediterráneo o Dietary Approaches to Stop Hypertensión (DASH), a base de plantas y vegetales) o macronutrientes (low carb, cetogénica, bajo índice glicémico).
El objetivo de la terapia dietética es reducir la cantidad de calorías consumidas. Por lo tanto, el principal determinante de la pérdida de peso parece ser el grado de adherencia del paciente a la dieta, debiendo elegirse la que tenga mayor probabilidad de practicarse.
Estudios que compararon diferentes dietas demostraron que el impacto de la reducción de calorías es mayor que las estrategias relacionadas con los macronutrientes, sin embargo dietas como la baja en carbohidratos pueden implementarse para perder peso como un aliado en la reducción de calorías, si es compatible con el patrón alimentario del paciente;
El patrón dietético de la dieta DASH o dieta mediterránea está indicado como una buena opción para una pérdida de peso saludable, ya que presenta evidencia de reducción del riesgo cardiovascular, además de reducir los riesgos de DM2 e HAS; estas dietas, cuando se aplican con calorías reducidas, son efectivas para perder peso.
Algunas modas se difunden en Internet y causan daño y frustración a los pacientes, ya que no hay evidencia de beneficios en la pérdida de peso: Como las dietas sin gluten y sin lactosa, el uso de tés y grasa de coco, entre otras.

Tipos de dietas

Dieta balanceada hipocalórica:

Caracterizada por la composición de una proporción equilibrada de hidratos de carbono, proteínas y grasas, en cantidades reducidas, aportando generalmente entre 1200 y 1500 kcal/día para las mujeres y entre 1500 y 1800 kcal/día para los hombres.
Generalmente busca promover una reducción calórica de 500 a 750 kcal/día en relación al gasto energético total calculado.
Los alimentos sustitutos pueden ayudar con la adherencia, ya que son una opción más práctica y con porciones controladas.

Versiones bajas en calorías de dietas saludables:

Las dietas del mediterráneo y DASH son patrones de alimentación recomendados ya que contribuyen a una pérdida de peso saludable. Presentan algunas recomendaciones en común, como el consumo de alimentos ricos en fibra (frutas, cereales y verduras), lácteos desnatados, carnes magras y bajo consumo de alimentos ultraprocesados, ricos en azúcar o grasas saturadas.
La dieta DASH presenta algunas recomendaciones específicas, como reducir el azúcar y las grasas saturadas (cada una de las cuales no debe exceder el 10% de la ingesta calórica diaria), reducir el consumo de sodio (menos de 2.300 mg/día) y de alcohol (no debe exceder una dosis por día para mujeres o dos por día para hombres).

Dietas muy bajas en calorías:

Aportan menos de 800 kcal/día, generalmente con una elevada cantidad de proteínas (0.8 a 1.5 g/kg/día) y un bajo consumo de hidratos de carbono. Puede realizarse utilizando sustitutos alimentarios total o parcialmente.
Deben reservarse para personas que necesitan una pérdida de peso rápida y no son la primera opción en el tratamiento de la obesidad.
Siempre debe realizarse bajo supervisión médica y nutricionista, quienes pueden recomendar la reposición de vitaminas y minerales, así como monitorear posibles efectos secundarios relacionados con una deficiencia.

Dietas bajas en carbohidratos:

En el caso de las dietas bajas en carbohidratos, se deben realizar elecciones saludables de grasas (grasas mono y poliinsaturadas) y proteínas (pescado y aves), debido a la asociación entre la ingesta de grasas saturadas y el riesgo de enfermedad coronaria.
Las dietas bajas en carbohidratos se pueden definir como: Bajas en carbohidratos (60 a 130 g) y muy bajas en carbohidratos (< 60 g), pero existen diferentes definiciones. Algunos estudios muestran una mayor eficacia para la pérdida de peso a corto plazo que las dietas bajas en grasas o en comparación con una dieta equilibrada baja en calorías, pero no hay evidencia de pérdida de peso a largo plazo.
Por lo anterior, parece ser seguro y eficaz en tratamientos a corto plazo, pero se necesitan más estudios de seguridad para indicarlo por periodos más prolongados.
Pueden tener efectos secundarios, como estreñimiento, dolor de cabeza, halitosis, calambres, diarrea y debilidad.
Si < 50 g/día se considera dieta cetogénica. Este subtipo de dieta no está recomendado en el tratamiento de la obesidad, ya que no favorece la adherencia a hábitos saludables, no incluye una dieta equilibrada y favorece la pérdida de masa muscular.

Ayuno intermitente:

Planes dietéticos que alternan periodos de abstinencia alimentaria o restricción extrema con periodos de libre ingesta de alimentos. Existen muchas variaciones, con periodos de ayuno de 16 a 24 horas, por ejemplo.
La pérdida de peso mediante el ayuno intermitente se considera similar a los planes de alimentación con restricciones calóricas diarias. En este caso, está claro que la pérdida de peso se produce únicamente mediante la restricción calórica provocada por la exclusión de una determinada comida, y no mediante el ayuno per se.
Para algunas personas, el ayuno intermitente puede ser apropiado e indicado, pero los estudios a largo plazo muestran una menor adherencia del paciente en comparación con la restricción calórica diaria.

Actividad física

Como regla general, la actividad física por sí sola tiene poco efecto adicional sobre la pérdida de peso. Pese a ello, asociarlo a la dieta puede ofrecer importantes beneficios, ya que mitiga la pérdida de masa muscular inducida por la dieta, aumentando también la sensibilidad a la insulina.

Mantenimiento de peso

El ejercicio y las intervenciones conductuales son dos estrategias importantes. Estrategias de entrevistas motivacionales o terapia cognitivo-conductual pueden resultar útiles.

Se pueden utilizar dietas de mantenimiento de peso y diferentes recursos. Es importante resaltar que cuando la mayoría de los pacientes alcanzan el peso deseado, al abandonar la dieta, tienden a recuperarlo.

Fracaso terapéutico

Si no se consigue una pérdida de peso del 3 al 5% o no produce beneficios clínicamente significativos en 4 a 6 meses, con contactos frecuentes y regulares para controlar la pérdida de peso, dieta y actividad física, se debe reevaluar el tratamiento, intentando diferentes estrategias farmacológicas y no farmacológicas.

Referencias bibliográficas

Perreault L, Delahanty LM. Obesity in adults: dietary therapy. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on November 1, 2023).

Pepe RB, Lottenberg AMP, Fujiwara CTH, et al. Position on the Nutritional Treatment of Overweight and Obesity: Department of Nutrition of the Brazilian Association for the Study of Obesity and Metabolic Syndrome. São Paulo: Abeso; 2022.

Ribas Filho D, Suen VMM. (Org.) Treatise on Nutrology. 3rd ed. Barueri, SP: Manole; 2022.

Sugerencias y comentarios al correo: contacto@galenbook.com