Actualizado 30 abril 2024
Definición
Condiciones genéticas asociadas a un mayor riesgo de tromboembolismo venoso. La mutación del factor V (factor V de Leiden) es la más común, seguida de la mutación en el gen de la protrombina. La deficiencia de proteína C, proteína S y antitrombina son otros ejemplos de trombofilias hereditarias.
Fisiopatología
- Factor V de Leiden: Mutación del factor V de la cascada de la coagulación que lo vuelve insensible a la acción de la proteína C.
- Mutación en el gen de la protrombina: La protrombina es el precursor de la trombina y su mutación genética aumenta la concentración plasmática del factor.
- Deficiencia de proteína C: La proteína C es un anticoagulante natural que actúa inactivando los factores V y VIII de la cascada de coagulación.
- Deficiencia de proteína S: La proteína S es un cofactor de la proteína C, actuando en el proceso de anticoagulación.
- Deficiencia de antitrombina: La antitrombina es un cofactor de la heparina y actúa en el proceso de anticoagulación.
Presentación clínica
Cuadro clínico: La principal manifestación se relaciona mayor riesgo trombótico, siendo más frecuente el tromboembolismo venoso que el arterial. También existe un mayor riesgo de aborto espontáneo, particularmente en mujeres con otros factores de riesgo.
El riesgo de tromboembolismo venoso es mayor en las siguientes condiciones:
- Deficiencia de antitrombina.
- Factor V de Leiden.
- Mutación en el gen de la protrombina en homocigosis.
- Heterocigosis para el factor V de Leiden y mutación en el gen de la protrombina.
El riesgo de tromboembolismo venoso es menor en las siguientes condiciones:
- Heterocigosis para el factor V de Leiden.
- Mutación en el gen de protrombina en heterocigosis.
- Deficiencia de proteína C.
- Deficiencia de proteína S.
Se debe cuestionar sobre:
- Factores de riesgo para eventos tromboembólicos (ej. cirugías, traumas, hospitalización reciente, embarazo, inmovilización).
- Antecedentes previos de tromboembolismo y condiciones protrombóticas (ej. enfermedad inflamatoria intestinal, colagenosis, síndrome mieloproliferativo, síndrome nefrótico).
- Uso de fármacos trombogénicos (ej. anticonceptivos orales) y fármacos capaces de inducir anticuerpos antifosfolípidos y/o anticoagulante lúpico (ej. hidralazina, procainamida).
- Antecedentes obstétricos, centrándose en informes de abortos espontáneos.
- Antecedentes de familiares de trombosis.
- Síntomas que sugieren malignidad, como síntomas constitucionales (ej. hiporexia, pérdida de peso, fatiga) y síntomas más específicos según cada individuo (ej. tos, hematuria, cambio en los hábitos intestinales).
Marcadores de gravedad:
- Evento tromboembólico grave (ej. sistema nervioso central).
- Necrosis cutánea inducida por warfarina (asociada con deficiencia de proteínas C y S).
- Púrpura fulminans neonatal (asociada a deficiencia de proteínas C y S).
Factores de riesgo:
- Antecedentes familiares positivos.
Examen físico
Debes buscar señales que sugieran:
- Condiciones protrombóticas como la policitemia vera (ej. esplenomegalia inexplicable) y síndrome nefrótico (ej. edema).
- Malignidad (ej. linfadenopatías, masas).
- Trombosis en sitios inusuales, como la vena hepática (ej. ascitis, hepatomegalia).
Enfoque diagnóstico
El diagnóstico debe sospecharse en pacientes con al menos uno de los siguientes hallazgos:
- Trombosis recurrente.
- Trombosis en sitios inusuales (ej. vena porta, vena hepática).
- Trombosis antes de los 50 años.
- Antecedentes familiares fuertemente positivos de tromboembolismo venoso.
- Necrosis cutánea inducida por warfarina.
- Púrpura fulminans neonatal.
- Resistencia a la heparina.
La elevación del hematocrito o las plaquetas, especialmente en personas con esplenomegalia, pueden indicar síndrome mieloproliferativo. La anemia, la leucopenia y la trombocitopenia pueden estar asociadas con hemoglobinuria paroxística nocturna.
La leucoeritroblastosis en la hematoscopia de sangre periférica (presencia de glóbulos rojos nucleados y glóbulos blancos inmaduros) puede ocurrir cuando hay infiltración de la médula ósea por tumores sólidos.
Una elevación significativa de la VHS puede sugerir malignidad o enfermedad del tejido conectivo. Puede producirse un prolongamiento del INR y del PTT en la enfermedad hepática y en presencia de anticoagulante lúpico, respectivamente.
La solicitud de otros exámenes de laboratorio y/o de imagen deben evaluarse individualmente según la sospecha clínica (ej. prueba JAK2 en sospecha de policitemia vera, citometría de flujo para pesquisa de clon de HPN en sospecha de hemoglobinuria paroxística nocturna).
Importante: La trombosis aguda y el uso de algunos anticoagulantes afectan los niveles y la actividad de muchos factores de coagulación. Se recomienda suspender los anticoagulantes durante al menos cuatro semanas antes de realizar las pruebas de trombofilia, cuando sea posible. En el caso de los nuevos anticoagulantes orales, estos se pueden suspender durante 72 horas para realizar las pruebas.
Exámenes de rutina:
- Hemograma.
- Función renal y electrolitos.
- Función hepática.
- VHS.
- Coagulograma.
- Doppler venoso de miembros inferiores o angiotomografia de tórax para documentación de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar, respectivamente.
- Pesquisa de anticoagulante lúpico, anticardiolipina (IgM e IgG) y glicoproteína anti-ß2 (IgM e IgG).
- Pesquisa de mutación en el factor V (factor V de Leiden).
- Pesquisa de mutación G20210A en la protrombina.
- Medición de antitrombina.
- Medición de proteína C.
- Medición de proteína S.
Indicaciones de rastreo
La pesquisa rutinaria de trombofilias hereditarias después del primer episodio tromboembólico es controvertida. Se recomienda la pesquisa del factor V de Leiden, la mutación en el gen de la protrombina y la deficiencia de las proteínas C y S y de la antitrombina en personas:
- Con antecedentes de tromboembolismo venoso y antecedentes familiares positivos de trombofilia.
- Asintomático con antecedentes familiares fuertemente positivos (ej. múltiples familiares de primer grado con eventos trombóticos antes de los 50 años).
- Con antecedentes de tromboembolismo antes de los 45 años.
- Con tromboembolismo recurrente.
- Con trombosis en múltiples sitios venosos o en un sitio inusual (ej. trombosis de la vena porta).
En los pacientes con necrosis cutánea inducida por warfarina o resistencia a la heparina se debe evaluar la deficiencia de proteína C o S y de antitrombina, respectivamente.
El rastreo antes de comenzar a tomar anticonceptivos orales es apropiada en mujeres con antecedentes de un evento tromboembólico en un pariente de primer grado con trombofilia o múltiples casos de eventos tromboembólicos en un pariente de primer grado, particularmente si son jóvenes.
Debido al riesgo de un nuevo tromboembolismo, se debe disuadir a las mujeres que ya han tenido un evento tromboembólico de utilizar anticonceptivos orales que contengan estrógenos, independientemente de la presencia o ausencia de trombofilia.
Diagnóstico diferencial
- Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.
- Malignidad.
- Síndrome mieloproliferativo (ej. policitemia vera, trombocitemia esencial).
- Hemoglobinuria paroxística nocturna.
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Síndrome nefrótico.
- Uso de medicamentos con potencial trombogénico (ej. talidomida, tamoxifeno, anticonceptivos orales, terapia de reemplazo hormonal).
- Trombosis asociada a trombocitopenia inducida por heparina.
Enfoque terapéutico
Los individuos asintomáticos con resultados positivos para trombofilia hereditaria no deben recibir anticoagulación de forma rutinaria en dosis profilácticas o terapéuticas. Se les debe educar sobre los signos y síntomas de los eventos tromboembólicos, para que busquen asistencia médica lo más rápido posible si presentan un cuadro clínico sugestivo.
Se debe disuadir a las mujeres en edad fértil de utilizar anticonceptivos orales que contengan estrógenos.
Los pacientes con trombosis documentada deben recibir anticoagulación si no existe contraindicación. La elección del anticoagulante y la duración del tratamiento son independientes de la trombofilia. Generalmente, la anticoagulación se realiza de forma indefinida en pacientes que han tenido un evento tromboembólico potencialmente fatal, en una ubicación inusual y/o más de un episodio. En otros casos, el tratamiento suele mantenerse de tres a seis meses.
La profilaxis está indicada en situaciones que aumentan el riesgo de trombosis (ej. cirugía, embarazo).
La necrosis cutánea inducida por warfarina es una posible complicación del uso del anticoagulante en individuos con deficiencia de proteína C o S, debido al estado de hipercoagulabilidad transitoria que se presenta al inicio del tratamiento, ya que la síntesis de proteína C también depende de la vitamina K y que la proteína S es cofactor de la proteína C. El tratamiento consiste en suspender la Warfarina, administración endovenosa de vitamina K, uso de Heparina en dosis terapéutica y sustitución de proteína C o S por plasma fresco. La prevención se realiza con el uso de Heparina antes de iniciar Warfarina en dosis bajas, con un aumento gradual.
Prescripción ambulatoria
Anticoagulación profiláctica
Pautas para el prescriptor
- Los individuos asintomáticos con rastreo positivo para trombofilia hereditaria no deben recibir anticoagulación de forma rutinaria, en dosis profilácticas o terapéuticas.
- Se les debe informar sobre los signos y síntomas de los eventos tromboembólicos para que busquen asistencia médica lo más rápido posible si presentan una condición clínica sugestiva.
- La profilaxis está indicada en situaciones que aumentan el riesgo de trombosis (ej. cirugía, embarazo).
Tratamiento farmacológico
- Anticoagulante:
- Enoxaparina: 0.5-1 mg/kg SC cada 24 horas.
Prescripción hospitalaria
Anticoagulación terapéutica
Pautas para el prescriptor
- Los pacientes con trombosis documentada deben recibir anticoagulación si no existe contraindicación.
- La elección del anticoagulante y la duración del tratamiento son independientes de la trombofilia.
- Generalmente, la anticoagulación se realiza de forma indefinida en pacientes que han tenido un evento tromboembólico potencialmente fatal, en una ubicación inusual y/o más de un episodio.
- En otros casos, el tratamiento suele mantenerse de 3 a 6 meses.
- Debido al riesgo de necrosis cutánea inducida por Warfarina en casos de deficiencia de proteína C o S, se recomienda iniciar terapia con Heparina y posteriormente asociar Warfarina en dosis bajas, con aumento gradual, hasta alcanzar el objetivo de INR, momento en el que la Heparina puede ser interrumpida.
Tratamiento farmacológico
- Anticoagulante: Elija una de las siguientes opciones:
- Enoxaparina: 1 mg/kg SC cada 12 horas.
- Warfarina(5 mg/comprimido): 2.5-5 mg VO cada 24 horas (dosis inicial). Ajuste la dosis hasta alcanzar el INR objetivo (normalmente entre 2 y 3).
Necrosis cutánea inducida por warfarina
Pautas para el prescriptor
- La necrosis cutánea inducida por warfarina es una posible complicación del uso del anticoagulante en individuos con deficiencia de proteína C o S.
- El tratamiento consiste en suspender la warfarina, además de medidas farmacológicas y soporte transfusional.
Dieta e hidratación
- Dieta oral según aceptación y patologías:
- Si presenta disminucion del nivel de conciencia , se debe indicar alimentación enteral mediante sonda nasoenteral.
- Suero fisiológico al 0.9%: 30-40 ml/kg EV en 24 horas.
Tratamiento farmacológico
- Vitamina K (10 mg/ml): 3-10 mg EV en 3 horas.
- Enoxaparina: 1 mg/kg SC cada 12 horas.
- Plasma fresco (200-250 ml/bolsa): 15-20 ml/kg EV. Infundir 2-3 ml/kg/hora.
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