Estreñimiento en pediatría

Actualizado 19 mayo 2024

Introducción

El estreñimiento/constipación es el hábito intestinal caracterizado por atraso, disfunción o dificultad para evacuar, con relato de menos de tres evacuaciones por semana, dificultad o disconfort persistente relacionados con encopresis, dolor, sangrado, eliminación de heces endurecidas y/o voluminosas presente por 2 semanas o más.

Conceptos

Encopresis: Pérdida repetida de heces formadas, blandas o semilíquidas asociada con impactación fecal y no relacionada con defectos orgánicos en niños > 4 años de edad.
Soiling: Pérdida involuntaria («escape») de parte del contenido fecal (evacuaciones no completas).
Impactación fecal: Palpación de una masa endurecida en la parte inferior del abdomen y/o recto dilatado por una gran cantidad de heces durante el examen rectal y/o radiografía abdominal que demuestra una gran cantidad de heces en el colon.

Etiología

El estreñimiento idiopático o funcional es aquel que no está asociado a enfermedades orgánicas ni a la ingesta de medicamentos. Tiene un origen multifactorial (círculo vicioso de defecaciones dolorosas, factores dietéticos, psicológicos, conductuales, ambientales y genéticos) y aún no ha sido completamente dilucidado.

Fisiopatología

En los niños, suele comenzar después de un episodio de evacuaciones intestinales dolorosas o de falta de tiempo suficiente para una evacuación intestinal adecuada. Las heces permanecen en el recto y la mucosa rectal reabsorbe el agua de las heces retenidas, dificultando aún más la evacuación.

Este círculo vicioso puede provocar impactación fecal, a veces con incontinencia por rebosamiento fecal, pérdida de la sensación rectal y en última instancia, pérdida del deseo normal de defecar.

Epidemiología

El estreñimiento crónico representa hasta el 3% de las visitas al pediatra y hasta el 40% de las visitas a gastroenterología pediátrica.
Prevalencia mundial promedio estimada del 14%.
Más común en niños.
Antecedentes familiares hasta en el 50% de los casos.
En el 95% de los casos, el estreñimiento es funcional.
En el 5% de los casos, el estreñimiento tiene una causa orgánica o medicamentosa.
El principal factor asociado al estreñimiento funcional es el conductual.
La ingesta baja de agua y fibra es el principal factor de riesgo dietético para el estreñimiento.

Presentación clínica

La historia clínica y el examen físico son definitorios en el estreñimiento funcional

La anamnesis debe contener la siguiente información:

Hábitos alimentarios detallados desde el nacimiento.
Edad de inicio de los síntomas.
Momento en el que ocurrió la liberación de meconio (horas/días de vida).
Edad de entrenamiento esfinteriano y detalles sobre el proceso.
Identificación de un evento y/o cambio de rutina y/o comportamiento asociado con la aparición de síntomas.
Antecedentes familiares de estreñimiento y otras enfermedades (enfermedad de Hirschsprung, fibrosis quística, hipotiroidismo, etc).
Medicamentos utilizados y tratamientos realizados anteriormente.
Presencia de molestias urinarias como enuresis, incontinencia urinaria o infecciones recurrentes del tracto urinario.
Presencia de síntomas como:
- Esfuerzo prolongado o excesivo para evacuar.
- Sangrado durante la evacuación.
- Sensación de vaciado incompleto.
- Historia de fecaloma.
- Encopresis y/o fuga fecal.
- Enuresis.
- Distensión abdominal recurrente.
- Dolor abdominal crónico.
- Flatulencia.
- Diarrea intercalada.
- Anorexia.
- Náuseas.
- Vómitos.
- Dificultad para ganar peso.
Descripción del patrón de evacuaciones, caracterizando su frecuencia, cantidad y calidad, así como el ritual presente en esos momentos. Utilice la escala de Bristol para clasificar la apariencia de las heces.

El examen físico debe ser completo y detallado:

Evaluar inicialmente el desarrollo neuropsicomotor y el crecimiento (peso, talla, IMC).
Realizar una cuidadosa inspección de la región perineal y anorrectal: Observar la posición y apariencia del ano, evaluar la presencia de plicomas, hemorroides externas, fisuras o fístulas anales y sus respectivas ubicaciones.
Realizar una cuidadosa inspección de la región lumbosacra: Evaluar la presencia de estigmas cutáneos (hoyuelo sacro, lesiones cutáneas, lesiones pilosas, protuberancias o masas).
Ausculte el abdomen en busca de peristaltismo, palpe la región abdominal en busca de heces y fecaloma.
Realizar tacto rectal: Se recomienda para quienes no cumplen con los criterios de estreñimiento funcional o con signos de alerta. Se debe evaluar:
- Tono anal.
- Tamaño de la ampolla rectal.
- Presencia de heces en el recto.
- Cantidad y consistencia de heces retenidas.
- Compresión extrínseca.

Enfoque diagnóstico

El diagnóstico del estreñimiento funcional es esencialmente clínico, basándose en la anamnesis y la exploración física. Las pruebas complementarias sirven para descartar causas orgánicas del estreñimiento.

Exámenes de laboratorio: No debe solicitarse de forma rutinaria para el diagnóstico de estreñimiento funcional. Ante la presencia de signos de alerta solicitar un hemograma, electrolitos, glucosa, función tiroidea, electrolitos en el sudor y anticuerpo antitransglutaminasa.

Exámenes de imágenes:

Radiografía de abdomen: Esta es una indicación controvertida, ya que los estudios clínicos no han demostrado una relación entre los síntomas clínicos y la carga fecal mostrada en la radiografía. Sin embargo, es muy utilizado para la evaluación inicial y el seguimiento de la impactación fecal y la evaluación de defectos de la columna.
Enema opaco (radiografía con contraste rectal): Indicado en casos de sospecha de enfermedad de Hirschsprung.
Ultrasonido abdominal o transrectal: Indicado en casos de sospecha de masas con compresión extrínseca.
Tomografía computarizada: Indicada sólo en casos de sospecha de tumores en la región abdominal y/o sacra, en los que el estreñimiento sea parte de los síntomas.
Resonancia magnética: Indicada para evaluar defectos de la columna y alteraciones espinales y sacras.

Manometría anorrectal: Útil para confirmar o excluir diagnósticos asociados con estreñimiento (ej. enfermedad de Hirschsprung).

Biopsia rectal: Indicada para evaluar la presencia de células ganglionares en casos de sospecha de enfermedad de Hirschsprung (gold standard).

Criterios diagnóstico

Los criterios diagnósticos de estreñimiento funcional fueron definidos en el consenso ROMA IV:

Los niños ≤ 4 años deben cumplir dos o más criterios, al menos una vez por semana, durante un período mínimo de 1 mes, y no tener criterios suficientes para el síndrome del intestino irritable (SII).
Los niños > 4 años deben cumplir dos o más criterios, al menos una vez por semana, durante un período mínimo de 1 mes, y no tener criterios suficientes para el síndrome de intestino irritable (SII) ni diagnóstico de otra afección que justifique los síntomas después de una investigación adecuada.

Criterios de estreñimiento funcional (niños < 4 años):

Dos o menos deposiciones por semana.
Al menos un episodio de incontinencia fecal por semana después del control esfinteriano.
Antecedentes de retención fecal.
Dolor o dificultad para evacuar.
Presencia de gran masa fecal en el recto.
Heces de gran calibre que obstruyen el inodoro/sanitario.
Al menos un episodio de incontinencia fecal por semana (en niños que ya hayan completado el aprendizaje/control esfinteriano).

Criterios de estreñimiento funcional (niños > 4 años):

Dos o menos deposiciones en el baño por semana.
Al menos un episodio de incontinencia fecal por semana.
Antecedentes de postura retentiva y retención fecal excesiva.
Dolor o dificultad para evacuar.
Presencia de gran masa fecal en el recto.
Heces de gran calibre que obstruyen el inodoro/sanitario.

Criterios para síndrome de intestino irritable (SII):

1. Dolor abdominal al menos 4 días al mes, asociado a uno o más de los siguientes síntomas:
- Relación con la evacuación.
- Alteración en la frecuencia de las deposiciones.
- Alteración en la apariencia de las heces.
En niños con estreñimiento, es posible que el dolor no se resuelva a medida que se resuelve el estreñimiento (los niños en los que el dolor se resuelve tienen estreñimiento funcional, no SII).
Después de una evaluación adecuada, los síntomas no pueden explicarse completamente por otra afección médica.

Estos criterios deben ocurrir durante al menos 2 meses antes del diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

Causas orgánicas del estreñimiento:

Alteraciones anorrectales:
- Imperforación anal.
- Ano ectópico.
- Estenosis anal.
- Acalasia anal.
Enfermedades gastrointestinales:
- Enfermedad de Hirschsprung.
- Enfermedad celiaca.
- Alergia a la proteína de la leche de vaca.
- Inercia colónica.
- Pseudo-obstrucción intestinal.
Enfermedades endocrinológicas y metabólicas:
- Hipotiroidismo.
- Diabetes mellitus.
- Hipercalcemia.
- Hipocalcemia.
- Hipocalemia.
Enfermedades sistémicas:
- Parálisis cerebral.
- Distrofia muscular.
- Fibrosis quística.
- Botulismo.
- Neoplasia.
- Síndrome de Down.
- Síndrome de Prune Belly.
Causas medicamentosas:
- Anticonvulsivantes.
- Codeína.
- Morfina.
- Anticolinérgicos.
- Quimioterapia.
Defectos de la médula espinal:
- Espina bífida.
- Meningomielocele.
- Traumatismo medular.

Enfoque terapéutico

El estreñimiento funcional representa una carga importante para los niños y sus cuidadores y se asocia con una reducción en la calidad de vida, un rendimiento académico reducido y problemas psicológicos como agresividad, ansiedad y depresión. El tratamiento del estreñimiento debe tener en cuenta todos los factores mencionados y tiene las siguientes bases generales:

Educación, conducta comportamental y nutricional.
Desimpactación fecal.
Mantenimiento (prevención de la reacumulación fecal).
Reacondicionamiento de los hábitos intestinales.

Educación, conducta comportamental y nutricional:

Orientar a la familia sobre el diagnóstico para mejorar la adherencia al tratamiento, eliminando culpa, vergüenza y sentimientos de castigo. Explicar el plan y objetivo del tratamiento, la rutina de control de esfínteres y el tiempo prolongado que será necesario para obtener un resultado duradero.
Entrenamiento para ir al baño (toilet training): Realizar entrenamiento para ir al baño con niños mayores de 4 años, colocándolos sentados en el orinal o baño adaptado durante 10 minutos después de las comidas principales.
Diario de evacuaciones: Registre la frecuencia, calidad y cantidad de las deposiciones, síntomas asociados y apariencia de las heces.
Conducta nutricional: La fibra dietética estimula el peristaltismo gastrointestinal, acelerando el tránsito colónico. Sin embargo, hasta la fecha todavía no existe evidencia clara que justifique su suplementación rutinaria. Se debe fomentar el consumo de fibra en la dieta del niño según la fórmula: Edad en años + 5-10 g. Se recomienda una dieta saludable, con consumo de frutas y verduras adecuadas a cada grupo de edad, y una mayor ingesta de agua.

Desimpactación fecal:

Enema de glicerina: 10-20 ml/kg por vía rectal. Uso intrahospitalario.
Enema de fosfato: 2.5 mL/kg/día (dosis máxima: 133 mL) por vía rectal por un máximo de 6 días. No usar en niños < 2 años de edad.
Macrogol 3350 (> 2 años de edad): 1.5 g/kg/día (dosis máxima: 100 mg) VO 1-2 veces/día antes de las comidas durante 1-3 días.
Polietilenglicol 4.000 (considerado tratamiento de primera línea): 0.5 -1 g/kg/día VO 1-2 veces al día.
Hospitalización :
- Impactación grave.
- Niño con necesidades especiales.
- Baja adherencia al tratamiento domiciliario.
- Cuando la administración de enemas por parte de los padres esté psicológicamente contraindicada.
Desimpactación quirúrgica:
- Impactación grave refractaria.
- Miedo y resistencia al tratamiento.
- Niño con necesidades especiales.

Mantenimiento (prevención de la reacumulación fecal):

Tiene como objetivo mantener una frecuencia adecuada de las deposiciones, evitar el paso continuo de deposiciones voluminosas y eliminar la retención de heces. Esta fase involucra manejo nutricional (mencionado anteriormente) y tratamiento farmacológico.
Polietilenglicol 4.000: 0.2-0.8 g/kg/día (dosis promedio: 0.5 g/kg/día). Considerado tratamiento de primera línea.
Macrogol 3350: 0.69-1.42 g/kg/día (dosis promedio: 0.84 g/kg/día).
Lactulosa:
- Lactantes: 5 ml/día VO.
- Niños de 1-5 años: 5-10 ml/día VO.
- Niños de 6-12 años: 10-15 ml/día VO.
- Niños > 12 años y adultos: 15-30 mL/día VO.
- Preferiblemente una vez al día, por la mañana o por la noche.
- Puede tomarse antes o durante las comidas, mezclado con jugo, yogurt, leche y otros.
- La dosis debe ajustarse con el objetivo que se produzcan 2-3 deposiciones diarias.

Reacondicionamiento de los hábitos intestinales:

Niños pequeños: Evite inducir el aprendizaje para ir al baño antes de que aparezcan los signos necesarios de preparación para esta habilidad.
Niños mayores: Mantener el control del uso del baño (toilet training): Sentarse en el inodoro con reductor de asiento y reposapiés durante 10 minutos después de las comidas principales.
Criterios de éxito terapéutico: Tres o más deposiciones por semana, sin dificultad ni molestias, sin encopresis y sin necesidad de tratamiento farmacológico.

Estreñimiento funcional intratable

Las alternativas de tratamiento para niños con estreñimiento intratable son limitadas e incluyen inyecciones de toxina botulínica en el esfínter anal, irrigación transanal, enemas continente anterógrados (ECA) y, en casos raros, estimulación del nervio sacro (SNS) y resección quirúrgica parcial o total del colon.

Prescripción ambulatoria

Manejo inicial

Pautas para el prescriptor:
- El enfoque para tratar el estreñimiento funcional depende de la edad del niño y de la presencia de desencadenantes conductuales o dietéticos subyacentes, así como de la cronicidad de los síntomas.
- La anamnesis y la exploración física son fundamentales para determinar el tipo e intensidad de la intervención a realizar en cada caso, y deben contener:
  - Diario de evacuaciones: Frecuencia, volumen, apariencia de las heces (escala de Bristol), presencia de sangrado, presencia de incontinencia fecal por desborde, lugar donde se realizan las deposiciones y posición al momento de la evacuación.
  - Diario de alimentos: Descripción de las comidas, tipo y cantidad de alimentos ingeridos, así como cantidad de agua ingerida.
  - Evaluación psicológica: Contexto familiar y escolar, antecedentes de trauma, pérdidas o cambios de rutina.
  - Exploración física completa: Evaluación de la presencia de hallazgos como heces palpables, distensión abdominal, fisura anal, hemorroides, posición del ano (ectópico o no), tumor (tacto rectal).

Desimpactación

Pautas para el prescriptor:
- En caso de signos de impactación fecal (como masa palpable en fosa ilíaca izquierda, signos radiológicos sugestivos de fecaloma e incontinencia fecal por desbordamiento), se debe iniciar tratamiento de mantenimiento simultáneamente con la desimpactación.
- El macrogol 3350 tiene un sabor y un valor más asequible, mientras que el polietilenglicol 4000 no tiene sabor y tiene un costo mayor.
Tratamiento farmacológico: Elija una de las siguientes opciones:
- Enema de fosfato: 2.5 ml/kg/día por vía rectal, hasta por 6 días (dosis máxima: 133 ml):
  - No usar en niños < 2 años de edad.
- Macrogol 3350: 1- 1.5 g/kg/día VO 1-2 veces/día, antes de las comidas, durante 1-3 días (dosis máxima: 100 g):
  - Uso en niños > 2 años de edad.
- Polietilenglicol 4000: 0.5-1 g/kg/día VO 1-2 veces/día, diariamente.
- Si fecaloma impactado: Macrogol 3350 1.5 g/kg/día, durante 3-6 días.

Tratamiento de mantenimiento

Pautas para el prescriptor:
- Iniciar tratamiento de mantenimiento de forma crónica y asociado a cambios dietéticos y de comportamiento. Si la condición clínica mejora, se puede intentar suspender la medicación y reevaluar.
Tratamiento farmacológico:
- Laxantes: Elige una de las siguientes opciones:
  - Lactulosa preferiblemente una vez al día, por la mañana o por la noche; antes o durante las comidas, o mezclado con jugos, yogures, leches y otros. La dosis se puede ajustar con el objetivo de realizar de 2-3 deposiciones diarias:
    - Lactantes: 5 ml/día VO.
    - Niños de 1-5 años: 5-10 ml/día VO.
    - Niños de 6-12 años: 10-15 ml/día VO.
    - Niños > 12 años y adultos: 15-30 mL/día VO.
- Polietilenglicol 4000: 0.32-0.76 g/kg/día VO (dosis promedio: 0.5 g/kg/día).
- Macrogol 3350: 0.69-1.42 g/kg/día VO (dosis promedio: 0.84 g/kg/día).

Prescripción hospitalaria

Desimpactación en ambiente hospitalario

Dieta e hidratación:
- Dieta laxativa oral apropiada para la edad:
  - No existe recomendación de suspender la dieta durante el tratamiento, excepto en casos de obstrucción intestinal por fecaloma o en ayunas necesarias antes de procedimientos de desimpactación bajo sedación/anestesia en quirófano.
- Hidratación endovenosa: No está indicada de forma rutinaria, salvo en las siguientes situaciones:
  - Ayuno para el procedimiento de desimpactación bajo sedación/anestesia.
  - Obstrucción intestinal causada por fecaloma.
Tratamiento farmacológico:
- Enema de glicerina: 10-20 ml/kg por vía rectal.
Tratamiento de mantenimiento – Elija una de las siguientes opciones:
- Lactulosa preferiblemente una vez al día, por la mañana o por la noche; antes o durante las comidas, o mezclado con jugos, yogures, leches y otros. La dosis se puede ajustar con el objetivo de realizar de 2-3 veces al día:
  - Lactantes: 5 ml/día VO.
  - Niños de 1-5 años: 5-10 ml/día VO.
  - Niños de 6-12 años: 10-15 ml/día VO.
  - Niños > 12 años y adultos: 15-30 mL/día VO.
- Polietilenglicol 4000: 0.32-0.76 g/kg/día VO (dosis promedio: 0.5 g/kg/día).
- Macrogol 3350: 0.69-1.42 g/kg/día VO (dosis promedio: 0.84 g/kg/día).

(Ver – Alteraciones dermatológicas en pediatría)

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