Actualizado 15 mayo 2024
Definición
Trastorno adquirido de la pigmentación localizado en zonas fotoexpuestas de la piel, principalmente en la cara.
Fisiopatología
Estímulos como la exposición crónica a la radiación ultravioleta, las hormonas sexuales (estrógenos y progesterona) y la predisposición genética promueven la disfunción en el melanocito, lo que resulta en un aumento en la producción de melanina en todas las capas de la epidermis, pudiendo encontrarse incluso en la dermis (melanófagos) debido a la alteración en la membrana basal.
Hay un aumento en el número de melanocitos, de los melanosomas en los queratinocitos y de sus dendritas. También hay un aumento de la actividad de las enzimas melanogénicas en la piel afectada y un aumento del depósito de melanina en la epidermis y la dermis.
Afecta no sólo a los melanocitos, sino también a otros componentes epidérmicos y dérmicos, a través de factores secretados por queratinocitos, fibroblastos, mastocitos, sebocitos y células endoteliales.
La mayoría de los factores dérmicos que se secretan y actúan sobre el melasma lo hacen a través de la via WNT (sitio de integración relacionado con Wingless).
La vascularización puede aumentar como resultado de la secreción de endotelina, lo que implica un aumento en el número, tamaño y densidad de los vasos cutáneos.
Hoy en día se considera una enfermedad relacionada con el fotoenvejecimiento.
Presentación clínica
Epidemiología
- Afecta hasta al 30% de las mujeres embarazadas.
- Común en mujeres entre 30-40 años, especialmente en mujeres asiáticas, indias, africanas e hispanas, y con fototipos III y IV.
- El inicio precoz es más común en personas con fototipos más bajos y el inicio tardío en personas con fototipos más altos.
Cuadro clínico
- Máculas parduscas/acastañadas (que van del marrón claro al oscuro), simétricas, con bordes irregulares y mal definidos.
- Puede tener una apariencia reticular.
- Ocurre con mayor frecuencia en la cara.
- Melasma centrofacial: Es el subtipo más común, predomina en las regiones malar, supralabial, glabela, mentón y dorso nasal.
- Melasma periférico: Predomina en la región mandibular, temporal y preauricular.
- Melasma extrafacial: Predomina en el cuello y miembros superiores, especialmente en antebrazos.
Factores de riesgo
- Predisposición genética.
- Exposición a la radiación ultravioleta y a la luz visible.
- Hormona femenina (estrógeno).
- Exposición a la progesterona (anticonceptivos, embarazo).
Enfoque diagnóstico
El diagnóstico es clínico.
En caso de dudas, se puede proceder a realizar biopsia de la lesion. En el analisis histopatologico se evidencia:
- Aumento de los depósitos de melanina en todas las capas de la epidermis y melanófagos en la dermis.
- Elastosis solar.
- Aumento de mastocitos dérmicos.
- Aumento de la vascularización.
La luz de Wood se puede utilizar como apoyo en el examen para evaluar la extensión correcta de las lesiones.
La dermatoscopia puede observar el componente vascular, la red pigmentada y el aumento de la intensidad de la melanina. En el melasma epidérmico hay pigmento marrón y una red más definida, mientras que en el melasma dérmico se observa un color grisáceo.
Clasificación
Según la localización predominante de la melanina, se clasifica en:
- Epidérmico.
- Dérmico.
- Mixto.
Diagnóstico diferencial
- Hiperpigmentación post-inflamatoria.
- Liquen plano pigmentoso.
- Efélides.
- Poiquilodermia de Civatte
- Ocronosis exógena.
- Nevo de Ota.
- Eritema pigmentario fijo.
Enfoque terapéutico
El tratamiento es un gran desafío, con resultados inconsistentes y recaídas frecuentes.
El tratamiento implica fotoprotección, medicamentos tópicos y orales y procedimientos en el consultorio.
La fotoprotección es fundamental en el tratamiento y para evitar recaídas o exacerbaciones del melasma. Se debe dar preferencia a los protectores solares físicos (ej. óxido de hierro), con amplio espectro UVA y UVB, FPS ≥ 50 y con color base. Usar diariamente y reaplicar cada 2 horas en caso de exposición solar.
Es importante aconsejar el uso de gorro/sombrero y ropa con protección UV.
Tratamiento tópico:
- Los aclaradores tópicos son el gold standard.
- La fórmula triple o Kligman (4% Hidroquinona, 0.05% Tretinoína y 0.01% Acetato de Fluocinolona) es la más efectiva.
- Se pueden utilizar cosméticos o productos manipulados que contengan:
- Ácido retinoico: Aumenta el turn over celular (renovación celular), es hipopigmentante y antienvejecimiento.
- Hidroquinona: Inhibe la acción de la tirosinasa, el agente antimelanogénico más popular y apreciado. Se debe tener cuidado con el riesgo de ocronosis exógena, despigmentación permanente y posible riesgo cancerígeno.
- Ácido glicólico: Acción queratolítica.
- Ácido kójico: Inhibidor de la tirosinasa.
- Ácido fítico: Quelante de cobre y hierro.
- Ácido azelaico: Suave efecto blanqueador, antioxidante, inhibidor de la tirosinasa y efecto sobre la inflamación.
- Ácido mandélico: Bueno para pieles oscuras.
- Ácido tranexámico: Antifibrinolítico, actuando sobre el componente vascular del melasma.
- Belides: Antioxidante que actúa en diversas fases de la melanogénesis.
- Nicotinamida: Inhibe la transferencia de melanosomas.
- Cisteamina: Antioxidante.
- Vitamina C: Antioxidante antimelanogénico quelante del cobre.
- Vitamina E: Antioxidante.
- Resveratrol: Antioxidante.
- Otros: Ácido ferúlico, regaliz, embilica, silimarina , etc.
Tratamiento sistémico:
- Ej. Ácido tranexámico (acción sobre el melasma con componente vascular), Polypodium leucotomos (antioxidante que actúa como fotoprotector sistémico), Luteína, Pycnogenol, Superóxido dismutasa, etc.
Opciones terapéuticas en el consultorio (consideradas solo como adyuvantes del tratamiento diario):
- Peelings químicos:
- Segunda línea de tratamiento;
- Ej. Ácido retinoico, Ácido glicólico 30-70%, Ácido tricloroacético, etc.
- Se debe tener cuidado con el riesgo de hiperpigmentación post-inflamatoria, especialmente en fototipos más altos.
- Microagujas:
- Con o sin drug-delivery (administración de fármacos). Ej. ácido tranexámico, vitamina C.
- Luz intensa pulsada:
- Tercera línea de tratamiento.
- Se debe tener cuidado con el riesgo de rebote.
- Sólo indicado para fototipos ≤ III (riesgo de hiperpigmentación post-inflamatoria en fototipos superiores).
- Intervalo de 4 semanas entre sesiones.
- Actúa sobre el componente vascular del melasma.
- Láser:
- Tercera línea de tratamiento;
- Ej. Nd:YAG Q-switched 1.064 nm, 1.550 nm no ablativo, pulsed dye laser (ayuda con el componente vascular del melasma), CO2.
- Intervalo de 2 a 4 semanas entre sesiones.
- Recaídas y rebotes frecuentes.
- Se debe tener cuidado con el riesgo de hiperpigmentación post-inflamatoria, debido a la acumulación de calor local, y de hipopigmentación moteada;
- Se debe usar con baja fluencia y tiempo de enfriamiento prolongado.
- El laser en picosegundos será mejor que el láser en nanosegundos.
- La técnica laser toning (tonificación laser) con laser Nd:YAG Q-switched intenta inhibir los melanocitos a través de un proceso subcelular de fototermólisis selectiva.
Prescripción ambulatoria
Pautas para el prescriptor
Recomendaciones:
- El tratamiento es un gran desafío, con resultados inconsistentes y recaídas frecuentes.
- El tratamiento implica fotoprotección, medicamentos tópicos y orales y procedimientos en el consultorio.
- La fotoprotección es fundamental en el tratamiento y para evitar recaídas o exacerbaciones del melasma. Se debe dar preferencia a protectores solares físicos (ej. óxido de hierro), con amplio espectro UVA y UVB, FPS ≥ 50 y con color base. Usar diariamente y reaplicar cada 2 horas en caso de exposición al sol.
Tratamiento tópico:
- Los aclaradores tópicos son el gold standard.
- La fórmula triple o Kligman (4% Hidroquinona, 0.05% Tretinoína y 0.01% Acetato de Fluocinolona) es la más efectiva.
- Se pueden utilizar cosméticos o productos manipulados que contengan:
- Ácido retinoico: Aumenta el turn over celular (renovación celular), es hipopigmentante y antienvejecimiento.
- Hidroquinona: Inhibe la acción de la tirosinasa, el agente antimelanogénico más popular y apreciado. Se debe tener cuidado con el riesgo de ocronosis exógena, despigmentación permanente y posible riesgo cancerígeno.
- Ácido glicólico: Acción queratolítica.
- Ácido kójico: Inhibidor de la tirosinasa.
- Ácido fítico: Quelante de cobre y hierro.
- Ácido azelaico: Suave efecto blanqueador, antioxidante, inhibidor de la tirosinasa y efecto sobre la inflamación.
- Ácido mandélico: Bueno para pieles oscuras.
- Ácido tranexámico: Antifibrinolítico, actuando sobre el componente vascular del melasma.
- Belides: Antioxidante que actúa en diversas fases de la melanogénesis.
- Nicotinamida: Inhibe la transferencia de melanosomas.
- Cisteamina: Antioxidante.
- Vitamina C: Antioxidante antimelanogénico quelante del cobre.
- Vitamina E: Antioxidante.
- Resveratrol: Antioxidante.
- Otros: Ácido ferúlico, regaliz, embilica, silimarina , etc.
Tratamiento sistémico:
- Acido tranexámico: 250 mg dos veces al día, hasta por 4 meses (acción sobre el melasma con componente vascular).
- También se pueden utilizar como terapia sistémica adyuvante: Polypodium leucotomos (antioxidante que actúa como fotoprotector sistémico), luteína, picnogenol y superóxido dismutasa.
Opciones terapéuticas en el consultorio (consideradas solo como adyuvantes del tratamiento diario):
- Peelings químicos: 2ª linea de tratamiento. Ej. Ácido retinoico, Ácido glicólico 30-70%, Ácido tricloroacético, etc. Se debe tener cuidado con el riesgo de hiperpigmentación post-inflamatoria, especialmente en fototipos más altos.
- Microagujas.
- Luz intensa pulsada.
- Laser.
Tratamiento farmacológico
Elija uno de los siguientes esquemas según la necesidad clínica y la orientación del prescriptor.
Esquema A: Tratamiento tópico de uso diario: Elija una de las siguientes opciones:
- Hidroquinona + tretinoína + fluocinolona acetonida (4% + 0.005% + 0.01% crema): Aplicar una capa fina en el rostro 1 vez al día por la noche, durante 3-4 meses. Atención: Idealmente usar durante el otoño o el invierno, y no lo usarlo en verano.
- Hidroquinona + ácido glicólico (4% + 10% crema): Aplicar una capa fina en el rostro 1 vez al día por la noche, durante 3-4 meses.
- Ácido glicólico + ácido kójico + hidroquinona (10% + 2-4% + 2-4% gel): Aplicar una capa fina en el rostro 1 vez al día por la noche, durante 3-4 meses.
- Hidroquinona + ácido retinoico + α-bisabolol + nicotinamida (2-4% + 0.025% + 0.5-1% + 4% crema gel): Aplicar una capa fina en el rostro 1 vez al día por la noche, durante 3-4 meses. Atención: Idealmente utilizar durante otoño o el invierno, y no utilizar en verano.
- Hidroquinona + ácido glicólico + ácido fítico + extracto de granada (3% + 8% + 2% + 2% crema gel): Aplicar una capa fina en el rostro 1 vez al día por la noche, durante 3-4 meses.
- Tretinoína + hidroquinona + ácido tranexámico + α-bisabolol (0.025% + 2% + 3% + 1% crema gel): Aplicar una capa fina en el rostro 1 vez al día por la noche, durante 3-4 meses. Atención: Idealmente utilizar durante otoño o invierno y no utilizar en verano.
- Ácido kójico + ácido fítico + ácido glicólico (2-4% + 3% + 4-8% serum): Aplicar una capa fina en el rostro 1 vez al día por la noche, durante 3-4 meses.
- Ácido fítico + resveratrol + nicotinamida + lipo regaliz + renew zyme (2% + 5% + 4% + 1% + 5% crema gel): Aplicar una capa fina en el rostro 1 vez al día por la noche, durante 3-4 meses.
- Ácido azelaico + adapaleno (20% + 0.1% gel): Aplicar una capa fina en el rostro 1 vez al día por la noche, durante 3-4 meses.
- Ácido azelaico + resorcinol + ácido fítico (20% + 10% + 6% crema o gel): Aplicar una capa fina en el rostro 1 vez al día por la noche, durante 3-4 meses.
- Cisteamina + α-bisabolol (5% + 0.5% C matt): Aplicar una fina capa en el rostro 3 veces por semana, dejar actuar durante 15 minutos y luego enjuagar con agua. Después de 2 semanas de uso, aumente gradualmente el uso de 15 minutos a 3 horas.
- Cisteamina + glutatión + resveratrol (5% + 0.5% + 3% gel ultra): Aplicar una fina capa en el rostro 3 veces por semana, dejar actuar durante 15 minutos y luego enjuagar con agua. Después de 2 semanas de uso, aumente progresivamente el uso de 15 minutos a 3 horas.
- Ácido mandélico + ácido kójico + nicotinamida (10% + 3% + 4% serum): Aplicar una fina capa en el rostro 1 vez al día por la noche, durante 3-4 meses. Buena opción para fototipos altos.
- Niacinamida + belides (5% + 2% serum). Aplicar una capa fina en el rostro 1 vez al día por la noche, durante 3-4 meses.
Esquema B: Peeling para realizar en el consultorio (adyuvante al tratamiento diario): Elija una de las siguientes opciones:
- Acido retinoico (solución al 5-10%): Aplicar una capa fina en el rostro, en el consultorio cada 2-4 semanas.
- Ácido glicólico (solución al 20 o 35% o al 50 o 70%): Aplicar una capa fina en el rostro, en el consultorio cada 2-4 semanas.
- Ácido tricloroacético (solución o gel al 10 o 20%): Aplicar una fina capa en el rostro, en el consultorio cada 2-4 semanas.
Esquema C: Tratamiento sistémico de uso diario: Elija una de las siguientes opciones:
- Acido tranexámico: 250 mg VO cada 12 horas, durante 3-4 meses. Buena opción para EL melasma con componente vascular. Se debe tener cuidado con el riesgo de trombosis venosa profunda.
- Polypodium leucotomos: 250 mg VO 1-2 veces al día en los meses de verano o en los días de exposición al sol. Antioxidante que actúa como fotoprotector sistémico.
- Luteína + zeaxantina + vitamina C + vitamina E + zinc + cobre (10 mg/comprimido + 2 mg/comprimido): 1 comprimido VO 1 vez al día, durante 3 meses.
- Luteína: 20 mg VO 1 vez al día, durante 3 meses.
- Picnogenol: 50 mg VO cada 12 horas, durante 3 meses.
- Superóxido dismutasa: 250 mg VO cada 12 horas, durante 3 meses.
Tratamiento no farmacológico
Opciones terapéuticas en el consultorio (consideradas solo como adyuvantes del tratamiento diario):
- Microagujas:
- Con o sin drug-delivery (administración de fármacos) (ej. ácido tranexámico, vitamina C).
- Luz intensa pulsada:
- Tercera línea de tratamiento.
- Se debe tener cuidado con el riesgo de rebote.
- Indicado solo para fototipo ≤ III (riesgo de hiperpigmentación post-inflamatoria en fototipos superiores).
- Intervalo de 4 semanas entre sesiones.
- Actúa sobre el componente vascular del melasma.
- Láser:
- Tercera línea de tratamiento.
- Ej. Nd:YAG Q-switched 1.064 nm, 1.550 nm no ablativo, pulsed dye laser (ayuda con el componente vascular del melasma), CO2.
- Intervalo de 2 a 4 semanas entre sesiones.
- Recaídas y rebotes frecuentes.
- Se debe tener cuidado con el riesgo de hiperpigmentación post-inflamatoria, debido a la acumulación de calor local, y de hipopigmentación moteada.
- Utilice baja fluencia y tiempo de enfriamiento prolongado.
- El laser en picosegundos será mejor que el laser en nanosegundos.
- La técnica laser toning (tonificación láser) con laser Nd :YAG Q-switched intenta inhibir los melanocitos a través de un proceso subcelular de fototermólisis selectiva.
Referencias bibliográficas
Zolghadrig S, Bahrami A, Khan MT, et al. A comprehensive review on tyrosinase inhibitors. Journal of Enzyme Inhibition and Medicinal Chemistry. 2019; 34(1):279-309.
Kwon SH, Na JI, Choi JY, Park KC. Melasma: Updates and perspectives. Exp Dermatol. 2019; 28(6):704-708.
McKesey J, Tovar-Garza A, Pandya AG. Melasma Treatment: An Evidence-Based Review. Am J Clin Dermatol. 2020; 21(2):173-225.
Babbush KM, Babbush RA, Khachemoune A. Treatment of melasma: a review of less commonly used antioxidants. Int J Dermatol. 2021; 60(2):166-173.
Kwon SH, Na JI, Choi JY, et al. Melasma: updates and perspectives. Exp Dermatol. 2019; 28(6):704-708.
Passeron T, Picardo M. Melasma, a photoaging disorder. Pigment Cell Melanoma Res. 2018; 31(4):461-465.
Kwon SH, Hwang YJ, Lee SK, et al. Heterogeneous pathology of melasma and Its clinical implications. Int J Mol Sci. 2016; 17(6):824.
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