Hidratación pediátrica

Actualizado 29 mayo 2024

Definición

La forma de administrar hidratación pediátrica depende del estado clínico y de hidratación del paciente. Siempre que sea posible, se debe permitir al paciente acceso libre al agua filtrada o mineral, para que pueda controlar su ingesta de agua.

Compartimientos corporales

El agua corporal total se divide en dos compartimientos principales: Líquido intracelular (LIC) y líquido extracelular (LEC).

En el feto y el recién nacido (RN), el LEC es mayor que el LIC. Al año de edad, la proporción entre LEC y LIC se acerca al nivel adulto: El LEC es aproximadamente del 20 al 25 % del peso corporal y el LIC es aproximadamente del 30 al 40 % del peso corporal.

El LEC se divide en líquido intravascular (LIV) y líquido intersticial (LIT):

El LIV (5% del peso corporal) puede verse alterado por diversas condiciones patológicas, como deshidratación, anemia, policitemia, insuficiencia cardíaca, cambios en la osmolaridad plasmática e hipoalbuminemia.
La LIT (15% del peso corporal en una situación normal) puede aumentar en enfermedades que implican edema, como insuficiencia cardíaca, enteropatía perdedora de proteínas, insuficiencia hepática, síndrome nefrótico y sepsis. También aumenta cuando el paciente desarrolla ascitis y derrame pleural.

Composición electrolítica: El LEC tiene más sodio y cloruro, mientras que el LIC es más abundante en potasio (30 veces más que el LEC). Los trastornos del sodio están directamente relacionados con el grado de hidratación/deshidratación del paciente. La deshidratación es la contracción del LEC debido a las pérdidas hidroelectrolíticas. Se puede clasificar según la magnitud de la pérdida de agua, que puede estimarse mediante los signos clínicos y la pérdida de peso, así como los niveles séricos de sodio.

Evaluación de la deshidratación

Tipos de deshidratación en relación al déficit hídrico:

Ausente.
Leve o de primer grado: Pérdida de < 5 % del peso en lactantes y < 3 % en niños y adultos.
Moderada o de segundo grado: Pérdida del 5-10% del peso en lactantes y del 3-6% en niños y adultos.
Grave o de tercer grado: Pérdida > 10% del peso en lactantes y > 6% en niños y adultos.

Deshidratación hipotónica o hiponatrémica:

Es la forma más grave de deshidratación en pediatría, generalmente causada por diarrea y vómitos. Se caracteriza por una disminución del sodio en el LEC y de la entrada de agua al LIC, con niveles de Na sérico < 135 mEq/L y osmolaridad plasmática < 280 mOsm/L. La pérdida de electrolitos es mayor que la pérdida de agua, con signos de expoliación del LIV y del LIT, representado por turgor pastoso. A menudo, el niño no tiene sed y rechaza el agua.

Deshidratación isotónica o isonatrémica:

Es la forma más común de deshidratación en pediatría (70-90% de los casos), generalmente causada por diarrea aguda y vómitos. Se caracteriza por una disminución del LEC sin cambios en el LIC y la presión osmótica, con niveles de Na sérico entre 135-145 mEq/L y osmolaridad plasmática entre 280-310 mOsm/L. Se observan signos de deterioro del LIV y del LIT.

Deshidratación hipertónica o hipernatrémica:

Es la forma más rara de deshidratación en pediatría (5-10% de los casos), generalmente causada por diabetes insípida y causas iatrogénicas. Se caracteriza por una mayor pérdida de agua que de electrolitos, mayor concentración de sales en el LEC y salida de agua del LIC, con niveles de Na sérico > 145 mEq/L y osmolaridad plasmática > 310 mOsm/L. Puede haber signos neurológicos que simulen meningitis, indicando la necesidad de una punción lumbar.

Tabla adaptada del libro Nelson – Textbook of Pediatrics (20th ed.)

Clasificada según la presencia de ≥ 2 signos del peor grupo en que encaja. Reevaluar constantemente al paciente.

Plan A: Deshidratación leve/Prevención

Hidratación oral:

Ofrecer o ingerir más líquido de lo habitual para prevenir la deshidratación.
El paciente debe consumir líquidos caseros como agua, suero casero, té, jugos y sopas.
Ofrezca suero de rehidratación oral (SRO) después de cada episodio de vómitos o diarrea:
- Menores de 1 año: 50-100 ml.
- De 1-10 años: 100-200 ml.
- Mayores de 10 años: La cantidad que acepten.
Evite el consumo de refrescos ni endulce los tés o jugos.

Alimentación:

Mantenga su dieta habitual para prevenir la desnutrición.
Fomente la lactancia materna.

Signos de alarma: Si el paciente no mejora en 2 días o presenta alguno de los siguientes signos, llévelo al servicio de salud de inmediato:

Empeoramiento de la diarrea.
Rechazo de alimentos.
Vómitos repetidos.
Presencia de sangre en las heces.
Sensación de mucha sed.
Disminución de la producción de orina.

Indique al paciente o acompañante que:

Reconozcan los signos de deshidratación y las señales de alerta.
Preparen y administren el SRO correctamente.
Adopten medidas de higiene personal y del hogar, incluyendo un adecuado lavado de manos, tratamiento del agua e higiene de los alimentos.

Cuando la causa de la deshidratación es la diarrea, se puede recomendar la administración de zinc una vez al día, durante 10-14 días:

Hasta los 6 meses de edad: 10 mg/día.
De 6 meses a 5 años de edad: 20 mg/día.

Plan B: Deshidratación moderada

Hidratación:

Ofrezca de 50 a 100 ml/kg (promedio de 75 ml/kg) de SRO durante 4 a 6 horas. La cantidad que acepte el paciente depende de su sed.
Si el paciente presenta vómitos persistentes durante la administración de SRO, administre una dosis de ondansetron oral:
- 6 meses-2 años de edad: 2 mg.
- 2-10 años (hasta 30 kg): 4 mg.
- Mayores de 10 años (> 30 kg): 8 mg.
Ofrezca continuamente SRO hasta que desaparezcan los signos de deshidratación. Una vez que el paciente mejore, vuelva al plan A.
Si aún con el suministro de SRO el paciente permanece deshidratado, realice gastroclisis (infusión de SRO a través de sonda nasogástrica) a 30 mL/kg/hora, aumentando hasta 60 mL/kg/hora y observe signos de intolerancia.
Si el paciente desarrolla una deshidratación grave, pase al plan C.
El Plan B debe realizarse en la unidad de salud, y los pacientes deben permanecer allí hasta su completa rehidratación.

Durante la estancia del paciente o acompañante en el servicio de salud, aconseje:

Reconocer los signos de deshidratación.
Preparar y administrar el SRO correctamente.
Adoptar medidas de higiene personal y del hogar, incluyendo un adecuado lavado de manos, tratamiento del agua e higiene de los alimentos.

Plan C: Deshidratación grave

Hidratación endovenosa

Fase rápida (expansión):
- Pacientes menores de 1 año de edad: Administre solución salina fisiológica (SF) o lactato de Ringer a un volumen de 30 ml/kg en 1 hora, seguido de 70 ml/kg en 5 horas.
- Pacientes mayores de 1 año: Administre SF o lactato de Ringer en un volumen de 30 mL/kg en 30 minutos, seguido de 70 mL/kg en 2 horas y 30 minutos.
- Para neonatos y pacientes menores de 5 años con enfermedad cardíaca, inicie la hidratación con 10 mL/kg.
Fase de mantenimiento (dentro de las 24 horas):
- Calcule las necesidades diarias de agua:
  - Hasta 10 kg: 100 mL/kg/día.
  - De 10 a 20 kg: 1.000 mL + 50 mL/kg por cada kg de peso que supere los 10 kg.
  - Más de 20 kg: 1.500 mL + 20 mL/kg por cada kg de peso que supere los 20 kg (máximo 2000 ml).
- Seleccione el tipo de solución:
  - Para pacientes pediátricos en general con sodio normal (135-145 mEq/L), ofrezca solución salina isotónica.
  - En casos de desnutrición, enfermedades cardíacas o recién nacidos, la osmolaridad inicial debe ser similar a 100-150.
  - Ajuste la osmolaridad según la natremia del paciente.
  - Se sugiere una solución compuesta por suero glucosado al 5% y SF en proporción 4:1 para la rehidratación de niños con diarrea aguda.
- Sugerencia de tasa inicial de glucosa a ofrecer:
  - Menos de 10 kg: 3.5 mg/kg/minuto.
  - De 10 a 20 kg: Alrededor de 3 mg/kg/minuto.
  - Más de 20 kg: 2-2.5 mg/kg/minuto.
  - Ajuste según la glicemia del paciente.
- Potasio en la hidratación endovenosa:
  - Administre potasio solo si el paciente ha orinado.
  - Comience con 10 mEq/L para niños menores de 10 kg o 10-20 mEq/L para niños que pesen más de 10 kg.
  - Atención: Si ya se ha administrado una dosis de potasio y la concentración sérica es > 4.5 mEq/mL, generalmente se suspende y se vuelve a evaluar la necesidad.
Fase de reposición (dentro de las 24 horas) además de la hidratación de mantenimiento:
- Se sugiere un volumen extra como reposición de las perdidas continuas del paciente. Comience con 50 mL/kg/día de una solución compuesta por suero glucosado al 5% + SF en proporción 1:1. Reevalúe este volumen según las pérdidas del paciente.

Reevaluación

Evaluación continua:
- Aumentar la velocidad de perfusión si no mejora la deshidratación.
- Iniciar rehidratación oral (VO) con SRO cuando el paciente pueda ingerir, generalmente 2-3 horas después del inicio de la rehidratación intravenosa (IV).
- Suspender la rehidratación IV solo cuando el paciente pueda ingerir suficiente SRO para mantenerse hidratado. La cantidad de SRO necesaria varía según el volumen de deposiciones.
- La cantidad de SRO ingerida debe ser mayor en las primeras 24 horas de tratamiento.
- Observar al paciente durante al menos 6 horas.
Mantener al paciente en la unidad de atención médica hasta que esté hidratado y pueda mantener la hidratación oralmente.
- Terapia de rehidratación oral (TRO) es la vía de elección para la rehidratación, excepto en casos de contraindicación.
- Solución recomendada por la OMS: Solución iso-osmolar de sodio y glucosa favoreciendo la absorción de agua y sodio pero con osmolaridad reducida (75 milimoles de glucosa y sodio). En algunas regiones las concentraciones pueden varias, encontrándose suero de rehidratación tradicional (90 milimoles de glucosa y sodio) y soluciones más hipotónicas (60 o 45 milimoles de glucosa y sodio).
- Fase de reversión de la deshidratación (deshidratación moderada): Utilizar soluciones con mayor osmolaridad (75-90 milimoles de glucosa y sodio). Para mantener la hidratación se deben utilizar las soluciones más hipotónicas.

Indicaciones de hidratación endovenosa:

Acidosis metabólica grave (pH < 7.1 o HCO3 < 7 mEq/L).
Alteraciones neurológicos y convulsiones.
Deshidratación de 2º grado con empeoramiento clínico, o de 3er grado.
Diarrea severa.
Distensión abdominal con íleo metabólico.
Fracaso de la TRO.
Sepsis.
Vómitos incontrolables.

Prescripción ambulatoria

Paciente con deshidratación leve – Plan A

Directrices para el prescriptor:
- Cuantificar el grado de deshidratación, si está presente, para guiar la terapia de reposición y mantenimiento.
- Si es posible, pesar al niño al momento del ingreso y controlar la producción de orina para estimar la eficacia de la rehidratación.
- Indicar al paciente y/o cuidador que busque atención de emergencia de inmediato si experimenta signos de alarma:
  - No poder beber ni comer.
  - Orina poco o nada.
  - Sangre en las heces.
  - Mareos, sensación de desmayo o desmayo.
  - Vómitos incontrolables.
Dieta e hidratación:
- Dieta oral adecuada a la edad.
- Suero de rehidratación oral (se pueden utilizar soluciones más hipotónicas con 45-60 milimoles/L de sodio y glucosa): Ofrecer suero de rehidratación oral después de cada episodio de vómitos o diarrea:
  - < 1 año de edad: 50-100 mL.
  - 1-10 años: 100-200 mL.
  - 10 años de edad: Cantidad que acepte.
  - Comentarios:
    - Ofrecer o beber más líquidos de lo habitual para prevenir la deshidratación.
    - No beber refrescos ni endulzar el té o los jugos.
Tratamiento farmacológico:
- Si tiene diarrea: Sulfato de zinc:
  - < 6 meses de edad: 10 mg VO 1 vez al día, durante 10 a 14 días.
  - Entre 6 meses y 5 años de edad: 20 mg VO 1 vez al día, durante 10 a 14 días.

Paciente con deshidratación moderada – Plan B

Directrices para el prescriptor:
- Cuantificar el grado de deshidratación, si está presente, para guiar la terapia de reposición y mantenimiento.
- Si es posible, pesar al niño al momento del ingreso y controlar la producción de orina para estimar la eficacia de la rehidratación.
- Indicar al paciente y/o cuidador que busque atención de emergencia de inmediato si experimenta signos de alarma:
  - No poder beber ni comer.
  - Orina poco o nada.
  - Sangre en las heces.
  - Mareos, sensación de desmayo o desmayo.
  - Vómitos incontrolables.
Dieta e hidratación:
- Dieta oral adecuada para la edad: No ofrecer la dieta mientras recibe terapia de rehidratación, a excepción de la leche materna.
- Suero de rehidratación oral (75-90 milimoles de glucosa y sodio):
  - Ofrecer 50-100 mL/kg (promedio de 75 mL/kg) de suero de rehidratación oral en 4-6 horas.
  - Si el paciente permanece deshidratado, incluso con hidratación oral: Realizar gastroclisis a 30 mL/kg/hora, aumentando hasta 60 mL/kg/hora y observando signos de intolerancia.
  - Si el paciente presenta vómitos incontrolables, distensión abdominal, crisis convulsivas, nivel de conciencia reducido o desarrolla deshidratación severa, realizar el plan C.
- Si la rehidratación es adecuada y se da de alta para el hogar, se debe prescribir suero de rehidratación oral después de cada episodio de vómito o diarrea:
  - < 1 año de edad: 50-100 mL.
  - 1-10 años: 100-200 mL.
  - 10 años de edad: Cantidad que acepte.
- Comentarios:
  - Ofrecer o beber más líquidos de lo habitual para prevenir la deshidratación.
  - No beber refrescos ni endulzar tés o jugos.
Tratamiento farmacológico – Elija uno de los siguientes esquemas a continuación o asocielos según la presentación clínica.
- Esquema A: Si diarrea: Sulfato de zinc:
  - < 6 meses de edad: 10 mg VO 1 vez al día, durante 10 a 14 días.
  - Entre 6 meses y 5 años de edad: 20 mg VO 1 vez al día, durante 10 a 14 días.
- Esquema B: Si mientras se ofrece la solución de rehidratación oral (SRO), el paciente desarrolla vómitos persistentes: Ondansetrón comprimido de 4 mg:
  - 6 meses-2 años de edad: 2 mg VO.
  - 2-10 años de edad (< 30 kg): 4 mg VO.
  - 10 años (> 30 kg): 8 mg VO.

Prescripción hospitalaria

Paciente con deshidratación grave – Plan C

Directrices para el prescriptor:
- Cuando el paciente pueda ingerir, generalmente 2-3 horas después del inicio de la rehidratación intravenosa, iniciar la rehidratación VO con SRO, manteniendo la rehidratación IV.
- Interrumpir la rehidratación intravenosa solo cuando el paciente pueda ingerir suficiente SRO para permanecer hidratado.
- La cantidad de SRO necesaria varía de un paciente a otro, dependiendo del volumen de las deposiciones.
- Reevaluar el estado de hidratación del paciente después de cada etapa de expansión.
Contraindicaciones para la expansión de volumen (signos de insuficiencia cardíaca):
- En estas situaciones, se debe interrumpir la expansión de volumen, evaluar la intubación del paciente e iniciar inotrópicos como Dobutamina o Adrenalina en infusión IV continua a través de acceso venoso profundo:
  - Ritmo de galope.
  - Edema pulmonar agudo con estertores pulmonares bilaterales.
  - Hepatomegalia.
Dieta e hidratación:
- Dieta cero. Tan pronto como el paciente pueda ingerir líquidos de forma segura (ej. mejoría de su nivel de conciencia), puede comenzar una dieta oral adecuada a su edad y evaluar si aceptará el suero de rehidratación oral.
- Fase de ampliación con SF al 0.9% o lactato de Ringer:
  - Pacientes < 1 año de edad: Administrar SF o lactato de Ringer a un volumen de 30 mL/kg en 1 hora, y luego 70 mL/kg en 5 horas.
  - Pacientes > 1 año: Administrar SF o lactato de Ringer a un volumen de 30 mL/kg en 30 minutos, y luego 70 mL/kg en 2 horas y 30 minutos.
  - Para neonatos y pacientes < 5 años con enfermedad cardíaca: Iniciar hidratación con 10 mL/kg.
- Si la rehidratación es adecuada y se da de alta para el hogar, se debe prescribir suero de rehidratación oral después de cada episodio de vómito o diarrea:
  - < 1 año de edad: 50-100 mL.
  - 1-10 años: 100-200 mL.
  - 10 años de edad: Cantidad que acepte.
Tratamiento farmacológico:
- Si tiene diarrea: Sulfato de zinc:
  - < 6 meses de edad: 10 mg VO 1 vez al día, durante 10 a 14 días.
  - Entre 6 meses y 5 años de edad: 20 mg VO 1 vez al día, durante 10 a 14 días.
Hidratación endovenosa de mantenimiento:
- Dieta e hidratación:
  - Dieta cero:
    - Tan pronto como el paciente pueda ingerir líquidos de forma segura (ej. mejoría de su nivel de conciencia), puede comenzar una dieta oral adecuada a su edad y evaluar si aceptará el suero de rehidratación oral.
    - Si el paciente no tolera o no puede recibir una dieta oral, evaluar una dieta enteral a través de una sonda nasogástrica o nasoentérica.
  - Estimar la necesidad hídrica basal diaria (NHD):
    - 0-10 kg: 100 mL/kg/día.
    - 10-20 kg: 1.000 mL + 50 mL/kg por cada kg de peso superior a 10 kg.
    - 20 kg: 1.500 mL + 20 mL/kg por cada kg de peso superior a 20 kg.
    - Volumen máximo de 2.000 mL/día.
  - Dividir la hidratación intravenosa en varias etapas:
    - Sabiendo que hay frascos de suero glucosado al 5% o SF al 0.9% de 250 mL, 500 mL o 1.000 mL.
- Hidratación – Paso 1: Elija uno de los siguientes esquemas a continuación según el tipo de suero a ofrecer.
  - Esquema A:
    - SF al 0.9% + Tasa de infusión de glucosa (TIG), administrada a través de glucosa hipertónica al 25% o al 50%, según el peso:
      - < 10 kg: 3.5 mg/kg/minuto.
      - 10-20 kg: Alrededor de 3 mg/kg/minuto.
      - > 20 kg: 2-2.5 mg/kg/minuto.
    - ¡Observación!
      - TIG = (% de glucosa de la solución de glucosa utilizada x tasa hídrica de la solución de glucosa) / 144.
      - Recuerde multiplicar la tasa hídrica de la solución de glucosa por el peso para encontrar la cantidad de glucosa hipertónica a utilizar:
        
        Ejemplo: Niño de 10 kg → oferta de SF = NHD = 100 mL/kg/día = 100 x 10 = 1.000 mL de FS. Suministro de glucosa ofreciendo glucosa hipertónica al 50% → TIG 3 mg/kg/minuto → TIG = (% glucosa de solución x TH de solución de glucosa) / 144 → 3 = (50 x TH) / 144 → TH de glucosa al 50% = (144 x 3) / 50 = 8.7 mL/kg, por lo que el volumen de glucosa al 50 % a prescribir es de 8.7 x 10 = 87 mL de glucosa al 50%.
    - Esquema B:
      - SG 5% + NaCl al 20% según el cálculo de la osmolaridad:
      - Volumen de NaCl al 20% (mL) por paso = (volumen del paso) x 300 (osmolaridad deseada) / 6800.
      - ¡Observación!
        
        Generalmente se parte de una osmolaridad de 300 si no conocemos la dosis de sodio sérico para ofrecer una solución con una tonicidad similar a la del plasma, excepto en pacientes desnutridos, neonatos o con enfermedades cardíacas:
        
        Para pacientes desnutridos y con enfermedades cardíacas, se sugiere ofrecer una osmolaridad inicial de 150-200, y ajustar según el sodio sérico.
        
        En el caso de los recién nacidos, la ingesta de sodio debe ser menor, ya que sus riñones son inmaduros y tienen menor capacidad para eliminar sodio.
    - Esquema C: Solución sugerida en el tratamiento de la deshidratación por diarrea aguda:
      - SG al 5% + SF al 0.9%
      - Proporción: 4:1
        
        Ejemplo: Niño de 10 kg – NHD = 100 mL/kg/día = 100 x 10 = 1.000 mL. La proporción será entonces de 800 mL de SG al 5% + 200 mL de SF (en 24 horas).
- Hidratación – Paso 2:
  - Agregar potasio a la hidratación venosa solo si el paciente ya ha orinado (sabiendo que 1 mL de KCl al 10% son 1.34 mEq):
    - Generalmente, comenzamos ofreciendo 10 mEq/L de potasio para niños que pesan < 10 kg o 10-20 mEq/L para niños que pesan más de 10 kg, y ajustamos según el nivel de potasio sérico.
    - ¡Observación! Si ya se tiene una medición de potasio y es > 4.5 mEq/L, generalmente se suspende el K+ en la hidratación venosa y se debe realizar una nueva medición de potasio el mismo día para comprobar si es necesario reintroducir potasio en la hidratación venosa
- Hidratación – Paso 3:
  - Calcular el volumen total que se va a infundir por paso y la velocidad de infusión en mL/hora si se ofrece mediante una bomba de infusión.
- Hidratación – Paso 4:
  - Tomar pruebas de laboratorio con medición de Na+, K+, calcio, fósforo, magnesio, urea y creatinina. Ajustar la hidratación venosa según los resultados de las pruebas de laboratorio:
    - Evaluar la necesidad de suplementar magnesio en la hidratación venosa: 0.3-1 mEq/kg/día de solución de MgSO₄ al 10% (1 mL = 0.8 mEq/mL).
- Hidratación – Paso 5:
  - Reposición de pérdidas:
    - 50 mL/kg/día de una solución compuesta por suero glucosado al 5% + SF en proporción 1:1. Reevaluar este volumen según las pérdidas del paciente.
    - Ejemplo: Un bebé que pesa 8 kg tendrá un volumen de reposición de 50 x 8 = 400 mL de solución. Por lo tanto, debemos infundir SG al 5% 200 mL + SF 200 mL en un plazo de 24 horas.

Referencias bibliográficas

Kliegman RM, Stanton BF, Geme JS, et al. Nelson – Textbook of pediatrics. 20th edition. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2015.

Somers MJ. Maintenance intravenous fluid therapy in children. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on October 29, 2023).

Taketomo CK. Pediatric & Neonatal Dosage Handbook 2018-2019. Ohio: Lexicomp, 2018.

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