Actualizado 06 junio 2024
Definición
Niveles de calcio en sangre inferiores a 8.5 mg/dL (rango normal de 8.5-10 mg/dL) o calcio iónico inferior a 4.65 mg/dL o 1.16 mmol/L (con valores normales que oscilan entre 4.65-5.25 mg/dL o 1.16-1.31 mmol/L). Ocurre con frecuencia en pacientes hospitalizados y las causas principales de esta afección incluyen resistencia a la hormona paratiroidea (PTH), deficiencia de vitamina D, hipomagnesemia grave, enfermedad renal o hepática, paratiroidectomía o, en ciertos casos, secuestro de calcio, como se observa en situaciones de rabdomiólisis y pancreatitis.
Presentación clínica
Cuadro clínico
En la mayoría de los casos leves, la afección es asintomática; sin embargo, pueden aparecer síntomas como parestesias, contracturas musculares (conocidas como tetania) y debilidad.
En condiciones graves y de aparición más rápida, puede ocurrir lo siguiente:
- Parestesias (mas precoz)
- Tetania
- Espasmo carpopedal
- Signo de Trousseau
- Signo de Chvostek
- Convulsiones
- Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma
- Arritmias
- Hipotensión
2. Signo de Chvostek
Cuadro crónico:
- Calcificación ectópica (ej. ganglios basales en el sistema nervioso central)
- Signos extrapiramidales
- Parkinsonismo
- Demencia
- Cataratas
- Anomalías dentales
- Piel seca
Factores de riesgo:
- Hipoalbuminemia: La baja de albúmina disminuye el calcio sérico total, pero no altera el calcio sérico ionizado (metabólicamente activo). Para corregirlo, se debe sumar 0.8 mg/dL de calcio por cada reducción de 1 g/dL de albúmina.
- Trastornos ácido-base: El pH sérico altera la unión del calcio con la albúmina (la alcalosis aumenta la unión y la acidosis la disminuye), alterando el calcio ionizado (metabólicamente activo).
- Hipoparatiroidismo (hipocalcemia con disminución de la PTH): La PTH aumenta la producción renal de calcitriol y ambas hormonas aumentan el calcio sérico.
- Resistencia a la PTH (pseudohipoparatiroidismo)
- Deficiencia de vitamina D
- Hiperfosfatemia
- Metástasis osteoblásticas
- Pancreatitis aguda
- Sepsis/SRIS
- Rabdomiólisis
- Síndrome de inanición ósea después de paratiroidectomía
- Enfermedad renal crónica
- Uso de sustancias (ej. quelantes del calcio, bifosfonatos, calcimiméticos, fármacos quimioterapéuticos, foscarnet)
Enfoque diagnóstico
- Confirmar si el calcio está realmente bajo: Corregir el calcio por albúmina: Se espera una caída de 0.8 mg/dL de calcio por cada 1 g/dL de reducción de albúmina. La alcalosis respiratoria puede provocar una disminución aguda del calcio ionizado.
- Definir la etiología: Con base en la historia clínica y pruebas de laboratorio. Solicitar un perfil de laboratorios que incluya las siguientes pruebas para investigar las principales causas de hipocalcemia:
- PTH
- Fósforo
- Magnesio
- Calcidiol y calcitriol
- Creatinina
Enfoque terapéutico
La suplementación con calcio en pacientes críticos es objeto de debate. Esta controversia surge debido a la correlación directa entre los niveles de calcio en sangre y la gravedad del estado del paciente, lo que conlleva a un aumento espontáneo de los niveles de calcio sérico a medida que se produce la recuperación clínica del individuo. Hasta ahora, no se ha demostrado que su tratamiento reduzca la mortalidad.
En caso de síntomas graves (ej. tetania, convulsiones, prolongación del intervalo QT, arritmias) o pacientes asintomáticos con hipocalcemia aguda grave (< 7.5 mg/dl), se indica la sustitución intravenosa. La reposición oral es preferible cuando hay síntomas leves o hipocalcemia leve (> 7.5 mg/dL).
En los casos de hipocalcemia secundaria a inanición ósea post-paratiroidectomía (que ocurre con mayor frecuencia en casos de hiperparatiroidismo secundario a enfermedad renal crónica), normalmente se requiere la reposición de calcio, inicialmente por vía intravenosa, seguida de reposición oral. La hipocalcemia en este escenario se manifiesta en el postoperatorio y, si no se trata, puede tener manifestaciones clínicas significativas.
Prescripción hospitalaria
Hipocalcemia leve y poco sintomática
Pautas para el prescriptor (calcio corregido entre 7.5 y 8.5)
- La hipocalcemia leve puede tratarse inicialmente con reposición oral.
- Corregir calcio por albúmina: Sume 0.8 mg/dL de calcio por cada gramo de albúmina por debajo de 4 g/dL, o mida el calcio iónico.
- Objetivo del tratamiento: Calcio > 8.5 mg/dL.
- Identificar la causa para instituir el tratamiento adecuado (con o sin suplementos).
Dieta e hidratación:
- Dieta oral, según el cuadro clínico y aceptación del paciente.
- Ringer lactato o SF al 0.9%: 500-1000 ml IV en 24 horas en caso de que haya necesidad de hidratación. Ajustar según sea necesario.
Tratamiento farmacológico:
(Elegir uno de los siguientes esquemas o combinarlos según la necesidad clínica)
- Esquema A: Reposición de calcio oral:
- Calcio elemental (carbonato de calcio): 500 mg VO cada 8 horas, separado de las comidas. En pacientes con enfermedad renal crónica, el calcio se toma con las comidas para quelar el fósforo.
- Esquema B: Síntomas leves, como parestesias, que no mejoran con suplementación oral, evaluar infusión de calcio intravenoso:
- Gluconato (Gliconato) de calcio al 10%:10 ml + SG 5% 50 ml IV en BIC, infundir en 30 minutos. Ajustar según los niveles de calcio sérico.
- Esquema C: Si hay hipomagnesemia asociada:
- Sulfato de magnesio al 10% (1 g/10 ml): 20 ml diluidos en 100 ml de SF al 0.9% y pasar IV durante 10 minutos.
- Esquema D: Si hay deficiencia de vitamina D:
- Colecalciferol 50.000 unidades por vía oral 1 vez por semana durante 6 a 12 semanas. Reevaluar los niveles de calcio después de 4 semanas. En 12 semanas, realizar nuevamente niveles de vitamina D y, si hubo respuesta, mantener 1000 unidades de vitamina D al día o 7000 unidades una vez por semana.
- Esquema E: En caso de disfunción renal, deficiencia de vitamina D y/o hipoparatiroidismo:
- Calcitriol (0.25 microgramos/comprimido): 0.25-0.5 microgramos VO cada 12 horas durante 4-12 semanas. Aumentar la dosis semanalmente para alcanzar el calcio sérico normal. Muchos pacientes necesitan hasta 2 microgramos por día.
Cuidados:
- Monitorización electrocardiográfica diaria de los pacientes.
- Glicemia capilar cada 4 horas.
- Insulina regular SC según esquema.
- Balance hídrico.
- Curva térmica.
Paciente con síntomas graves
Pautas para el médico que prescribe (calcio corregido < 7.5 mg/dL)
- Corregir el calcio por la albumina: Sume 0.8 mg/dL de calcio por cada gramo de albúmina por debajo de 4 g/dL.
- El objetivo del tratamiento es alcanzar un nivel normal: > 8.5 mg/dL.
- La forma de reposición dependerá de los síntomas.
- Los siguientes se consideran síntomas/signos graves: Espasmo carpiano, tetania, convulsiones, disminución de la función cardíaca o intervalo QT prolongado.
- Es fundamental identificar la causa subyacente para instituir el tratamiento adecuado (con o sin suplementos).
Asociación de trastornos:
- Si hay deficiencia de magnesio, esta se debe corregir primero.
- La hipocalcemia asociada con hiperfosfatemia sugiere síndrome de lisis tumoral. Si se confirma el diagnóstico, puede ser necesaria la diálisis.
Dieta e hidratación:
- Dieta oral, según el cuadro clínico y aceptación del paciente.
- Ringer lactato o SF 0.9%: 500-1000 ml IV en 24 horas. Ajustar dosis según las necesidades del paciente.
Tratamiento farmacológico:
(Elegir uno de los siguientes esquemas o asócielos según el momento del manejo y demás alteraciones)
- Esquema A: Dosis de ataque:
- Gluconato (Gliconato) de calcio al 10%: 20 ml + SG 5 % (o SF 0.9 %) 50 ml IV en BIC, infundir en 20 minutos. Como resultado, debe ir seguida de una infusión de calcio de mantenimiento en pacientes con hipocalcemia persistente. El calcio intravenoso debe continuarse hasta que el paciente esté recibiendo un régimen oral eficaz de calcio y vitamina D.
- Esquema B: Dosis de mantenimiento:
- Gluconato (Gliconato) de calcio al 10% (11 g de Gluconato de calcio, equivalente a 1.000 mg de calcio elemental) + SG 5% o SF 0.9% 890 ml (1 mg/ml de Calcio elemental) IV en BIC. Infundir a 50 ml/hora durante 24 horas y luego ajuste según los niveles de calcio sérico.
- Esquema C: Si se asocia hipomagnesemia:
- Sulfato de magnesio 10% (1 g/10 ml): 20 ml IV + 100 ml de SF al 0.9% IV durante 10 minutos.
- Esquema D: Si hay deficiencia de vitamina D:
- Colecalciferol 50.000 unidades VO 1 vez por semana, durante 6 a 12 semanas. Vuelva a evaluar los niveles de calcio después de 4 semanas. En 12 semanas, realice nuevamente niveles de vitamina D y, si hubo respuesta, mantenga 1000 unidades de vitamina D al día o 7000 unidades una vez por semana.
- Esquema E: En caso de disfunción renal, deficiencia de vitamina D y/o hipoparatiroidismo:
- Calcitriol (0-25 microgramos/comprimido) 0.25 a 0.5 microgramos VO cada 12 horas durante 4 a 12 semanas. La dosis debe aumentarse semanalmente para alcanzar el calcio sérico normal. Muchos pacientes necesitan hasta 2 microgramos por día.
Cuidados:
- Monitorización electrocardiográfica continua en pacientes con hipocalcemia grave.
- Glicemia capilar cada 4 horas.
- Insulina regular SC según esquema.
- Balance hídrico.
- Curva térmica.
(Ver – Hipercalcemia)
Referencias bibliográficas
Anwar F, Abraham J, Nakshabandi A, et al. Treatment of hypocalcemia in hungry bone syndrome: A case report Int J Surg Case Rep. 2018; 51:335-9.
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Tinawi M. Disorders of Calcium Metabolism: Hypocalcemia and Hypercalcemia. Cureus. 2021; 13(1):e12420.
Kraft MD, Btaiche IF, Sacks GS, et al. Treatment of electrolyte disorders in adult patients in the intensive care unit. Am J Health Syst Pharm. 2005; 62(16):1663-82.
Goltzman D. Treatment of hypocalcemia. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on March 19, 2024).
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