Actualizado 09 junio 2024
Introducción
La hipercalcemia se caracteriza por niveles de calcio sérico corregido superiores a 10.5 mg/dL (normal entre 8.6 y 10 mg/dL) o calcio iónico superiores a 5.6 mg/dL (normal entre 4.5 y 5.6 mg/dL). Es relativamente común en pacientes hospitalizados en cuidados intensivos. Alrededor del 90% de las personas con hipercalcemia tienen hiperparatiroidismo primario (HPTP) o malignidad.
Es fundamental comprender que el esqueleto, el intestino y el riñón son esenciales para mantener la homeostasis del calcio en el organismo. En una dieta diaria que incluye 1000 mg de calcio, el cuerpo absorbe eficazmente alrededor de 200 mg. Del calcio total que circula en el sistema, los riñones filtran aproximadamente 10 g cada día y la mayor parte de este total se reabsorbe, lo que da como resultado aproximadamente 200 mg excretados en la orina. Cualquier desequilibrio en este delicado sistema de homeostasis puede afectar la absorción, reabsorción y excreción de calcio, dando lugar a afecciones como la hipercalcemia.
Presentación clínica
Cuadro clínico: Los síntomas varían según el grado de hipercalcemia, la patología asociada y la rapidez con la que aumentan los niveles de iones de calcio. Las condiciones leves generalmente presentan pocos síntomas; las condiciones moderadas causan síntomas genéricos; y las situaciones graves pueden provocar una confusión mental significativa.
En pacientes con hiperparatiroidismo, las manifestaciones suelen ser sutiles. Por otro lado, en los casos relacionados con tumores, los síntomas pueden ser abruptos y severos, caracterizándose por una marcada hipercalcemia tumoral.
Posibles manifestaciones renales:
- Poliuria
- Polidipsia
- Nefrolitiasis
- Nefrocalcinosis
- Acidosis tubular renal distal
- Diabetes insípida nefrogénica
- Insuficiencia renal aguda y crónica
Posibles manifestaciones gastrointestinales:
- Anorexia
- Náuseas y vómitos
- Estreñimiento
- Pancreatitis
- Enfermedad de úlcera péptica
Posibles manifestaciones musculoesqueléticas:
- Debilidad muscular
- Dolor y desmineralización ósea
- Fatiga
- Confusión
- Estupor/coma
Posibles manifestaciones cardiovasculares:
- QT corto
- Intervalo PR prolongado
- Complejo QRS ensanchado
- Bradicardia
- Hipertensión
Factores de riesgo:
- Hiperparatiroidismo primario o secundario (la hipercalcemia suele ser el primer signo)
- Neoplasias
- Nutrición parenteral
- Tirotoxicosis
- Mayor ingesta de calcio
- Enfermedad de Paget
- Hipervitaminosis A
- Hipervitaminosis D
- Abuso de diuréticos tiazídicos
- Feocromocitoma
- Rabdomiólisis
- Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
- Enfermedades granulomatosas
- Enfermedad de Addison
- Infecciones virales
Enfoque diagnostico
Abordaje inicial
- Corregir el calcio sérico total por la albumina (un aumento de la albumina en 1 gr/dL = Un aumento de 0.8 mg/dL de calcio).
- Evaluacion de la historia clínica, medicamentos y examen fisico.
- Evaluar los niveles de hipercalcemia: Altos niveles son típicos de hipercalcemia asociada a malignidad (especialmente > 13 mg/dL), por otro lado niveles mas bajos son típicos de hiperparatiroidismo.
Enfoque terapéutico
El abordaje terapéutico depende de los niveles de calcio y de los síntomas presentes:
- Hipercalcemia leve (calcio corregido > 10.5 y < 12 mg/dL) o hipercalcemia moderada asintomática (calcio corregido ≥ 12 y ≤ 14 mg/dL):
- Generalmente no requiere intervención aguda.
- Evite los factores que empeoran la hipercalcemia, como los diuréticos tiazídicos, la terapia con carbonato de litio, la depleción de volumen, los períodos prolongados de descanso o inactividad, y una dieta rica en calcio (más de 1000 mg/día).
- Se recomienda una hidratación adecuada (al menos 6-8 vasos de agua al día) para minimizar el riesgo de nefrolitiasis.
- Pacientes asintomáticos o levemente sintomáticos con hipercalcemia crónica moderada (calcio entre 12 y 14 mg/dL):
- Es posible que no requieran terapia inmediata; sin embargo, un aumento agudo en los niveles de calcio puede causar efectos gastrointestinales y alteraciones en el sensorio. En este escenario, se puede tratar como se describe para la hipercalcemia grave.
- Hipercalcemia grave (calcio corregido > 14 mg/dL) o sintomática:
- Se debe tratar incluso en ausencia de síntomas.
- Los siete pasos para tratar la hipercalcemia:
- Hidratación: Infusión rápida de cloruro de sodio al 0.9% seguida de una infusión continua de 3 a 4 litros durante 24 a 48 horas, comenzando a una velocidad de 200-300 ml/hora, ajustada para mantener la diuresis entre 100-150 ml/hora. El objetivo es aumentar la excreción de calcio a través de la orina, favoreciendo una mayor filtración glomerular de calcio y reduciendo su reabsorción. Precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal aguda. A menudo no es suficiente para la hipercalcemia asociada a malignidad.
- Inhibición de la reabsorción ósea: Las opciones son Denosumab (Dmab) o Bifosfonato intravenoso (IV). Después de la rehidratación, el Denosumab (120 mg) se puede administrar por vía subcutánea y repetir en las semanas 1, 2, 4 y luego mensualmente para mantener los niveles de calcio; no se excreta por los riñones, lo que lo convierte en una opción para pacientes con insuficiencia renal grave. Preste atención a los efectos adversos: Erupciones cutáneas, infecciones e hipocalcemia transitoria, especialmente en casos de deficiencia de vitamina D. Los Bifosfonatos intravenosos, como el ácido zoledrónico o el pamidronato, son alternativas y pueden provocar fiebre, síntomas gripales e hipocalcemia temporal. La calcitonina de salmón actúa más rápidamente que el Denosumab y los Bifosfonatos, reduciendo el calcio sérico en pocas horas, pero su efecto es menos duradero y puede provocar taquifilaxia después de 2 a 3 días.
- Calciuresis: Después de la hidratación, la furosemida (20 a 40 mg) se puede administrar por vía intravenosa tanto para controlar las manifestaciones clínicas de exceso de volumen como para promover la calciuria.
- Reducción de la absorción de calcio en el intestino: Los glucocorticoides reducen la absorción de calcio en el intestino y aumentan su excreción en la orina, además de disminuir la producción de vitamina D en enfermedades granulomatosas y neoplasias hematológicas. La hidrocortisona, cuando se administra por vía intravenosa (200 a 400 mg cada 24 horas durante 3 a 5 días), puede ser la opción inicial o el tratamiento adicional en casos refractarios. Es necesario prestar atención a los efectos secundarios, incluida la hiperglicemia y la pérdida ósea.
- Calcimiméticos: El Cinacalcet actúa como agonista del receptor sensible al calcio (CaSR), aumentando la sensibilidad de este receptor al calcio extracelular y reduciendo la secreción de PTH. Es eficaz en el tratamiento de la hipercalcemia grave y crónica asociada con el hiperparatiroidismo primario, particularmente en los casos resultantes del carcinoma de paratiroides, especialmente cuando la cirugía no es una opción. Las dosis pueden variar desde 30 mg dos veces al día hasta 90 mg cuatro veces al día. Se puede combinar con Bifosfonatos o Denosumab para reducir los niveles de calcio sérico y mejorar la densidad mineral ósea en estas condiciones.
- Diálisis: La diálisis está indicada principalmente para pacientes con hipercalcemia severa que no responden a otras terapias o que tienen insuficiencia renal. Tanto la diálisis peritoneal como la hemodiálisis son efectivas para eliminar el calcio ionizado del líquido extracelular en cuestión de horas.
- Movilización: Es crucial movilizar al paciente. Si esto no es factible, puede ser necesario continuar el tratamiento con agentes anti-reabsortivos.
Después de estabilizar la hipercalcemia aguda, se debe centrar la atención en tratar la afección subyacente que está causando la hipercalcemia.
Observaciones:
- Para los pacientes que tienen hipercalcemia y no pueden usar Bifosfonatos (ej. debido a insuficiencia renal grave), es posible recurrir al uso combinado de Denosumab y Calcitonina. El tratamiento debe comenzar con una dosis reducida de 0.3 mg/kg. Si no se alcanza el nivel de calcio deseado en aproximadamente una semana, se puede administrar una segunda dosis.
- Es aconsejable controlar los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D [25(OH)D], ya que las personas con deficiencia de vitamina D son más susceptibles a desarrollar hipocalcemia después de recibir Denosumab.
Prescripción hospitalaria
Hipercalcemia grave/sintomática
Directrices para el prescriptor
- Recomendaciones:
- Siempre corrija el calcio por albúmina sérica: [Calcio corregido = calcio total + 0.8 x (4 – albúmina del paciente)] o mida el calcio iónico.
- La estrategia de tratamiento se determinará en función de los niveles de calcio (el tratamiento es esencial en casos graves) y de la aparición de síntomas significativos incluso cuando los niveles de calcio son más bajos, incluidas alteraciones en la conciencia como letargo y estupor:
- El objetivo principal del tratamiento es reducir los niveles de calcio y aliviar los síntomas.
- Manejar casos graves en la UCI, ya que el paciente puede necesitar soporte ventilatorio invasivo.
- Preste atención a las manifestaciones de hipocalcemia secundaria al tratamiento.
- Tratamiento farmacológico:
- Los siete pasos para tratar la hipercalcemia incluyen:
- Hidratación: El paciente puede estar deshidratado debido a náuseas, vómitos y diarrea.
- Inhibición de la resorción ósea.
- Calciuresis.
- Reducción de la absorción de calcio en el intestino.
- Calcimiméticos.
- Diálisis.
- Movilización.
- La calcitonina tiene un efecto más rápido pero más fugaz:
- El beneficio solo se observa en las primeras 48 horas de tratamiento, debiendo suspenderse el tratamiento posteriormente por riesgo de taquifilaxia.
- Los bifosfonatos parenterales tienen una acción más duradera y tardia, surtiendo efecto tras 2-4 días de tratamiento:
- Se debe evitar su uso durante períodos prolongados debido al riesgo de osteonecrosis de la mandíbula.
- Los siete pasos para tratar la hipercalcemia incluyen:
- Dieta e hidratación:
- Dieta oral, según el cuadro clínico y aceptación del paciente.
- Hidratación: Solución fisiológica al 0.9% IV en bomba de infusión a 200-300 ml/hora para mantener el debito urinario en 100-150 ml/hora:
- El sodio aumenta la excreción renal de calcio.
Tratamiento farmacológico
Corrección de la calcemia: Elija uno de los siguientes esquemas o combínelos según la necesidad clínica y las pautas del médico:
- Esquema A: Hipocalcémiante:
- Calcitonina sintética: 4 unidades/kg IV y repetir los niveles del calcio sérico después de unas horas:
- Si se observa respuesta hipocalcémica, el paciente es sensible a la calcitonina y esta puede repetirse cada 6-12 horas (4-8 unidades/kg).
- Los pacientes pueden desarrollar taquifilaxia por calcitonina después de 24 a 48 horas, por lo que la terapia generalmente se limita a este período y luego se suspende.
- Calcitonina sintética: 4 unidades/kg IV y repetir los niveles del calcio sérico después de unas horas:
- Esquema B: Otros agentes Hipocalcémiantes: Elija una de las siguientes opciones:
- Ácido zoledrónico: 4 mg IV durante 15 minutos.
- Pamidronato: 60 a 90 mg IV durante 2 horas.
- Denosumab: 120 mg SC cada 4 semanas (se puede utilizar en casos en los que exista contraindicación para los bifosfonatos).
- Esquema C: Si se asocia hipervolemia:
- Furosemida (10 mg/mL) 20-80 mg/día IV.
- Esquema D: Hipercalcemia asociada a enfermedades granulomatosas y neoplasias o por intoxicación por calcitriol y vitamina D3:
- Hidrocortisona: 75-100 mg IV cada 8 horas durante 3-5 días.
Procedimientos
- Hemodiálisis: Considerar en pacientes con concentraciones séricas de calcio en el rango de 18-20 mg/dL y síntomas neurológicos, pero con hemodinámica estable o en aquellos con hipercalcemia severa complicada por insuficiencia renal.
Cuidados
- Monitorización electrocardiográfica continua.
- Glicemia capilar cada 4 horas.
- Insulina regular SC según esquema.
- Balance hídrico.
- Curva térmica.
- Sonda vesical permanente para controlar la diuresis.
(Ver – Hipocalcemia)
Referencias bibliográficas
Goltzman D. Treatment of hypocalcemia. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on February 28, 2024).
Pagana KD, Pagana TJ, Pagana TN. Mosby’s Diagnostic & Laboratory Test Reference. 14th edition. St. Louis: Elsevier, 2019.
Walker MD, Shane E. Hypercalcemia: A Review. JAMA. 2022; 328(16):1624-1636.
Goltzman D. Approach to Hypercalcemia. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al. Endotext. [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com. (Accessed on February 28, 2024).
Kraft MD, Btaiche IF, Sacks GS, et al. Treatment of electrolyte disorders in adult patients in the intensive care unit. Am J Health Syst Pharm. 2005; 62(16):1663-82.
Shane E, Berenson JR. Treatment of hypercalcemia. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on February 28, 2024).
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