Quemaduras – GalenBook

Actualizado 14 octubre 2022

Definición

Cambios en el revestimiento de la piel como resultado de un trauma térmico, que puede extenderse desde la epidermis/dermis hasta estructuras profundas (subcutáneo, fascia, tendones, músculos, huesos).

Fisiopatología

Aumento progresivo de la permeabilidad capilar (pico máximo a las 8 horas): Edema e hipovolemia.

Liberación de citocinas y otros mediadores inflamatorios en el sitio de la lesión con efectos sistémicos a partir de un 30 % de la superficie corporal quemada.

Efectos sistémicos:

Disminución de la contractilidad miocárdica.
Broncoconstriccion.
Vasoconstricción periférica y esplácnica.
Inmunosupresión relativa: Pérdida de la barrera cutánea, inmunosupresión celular y humoral.
Aumento excesivo del gasto energético basal (2-3 veces).

Modelo de Jackson

Zonas de Jackson: Las lesiones son dinámicas y pueden progresar conforme los cuidados al paciente.

Zona de hiperemia: Área de perfusión aumentada, reversión esperada a menos que haya hipotensión prolongada o sepsis grave.
Zona de estasis: Área de reducción de la perfusión tisular (área crítica), potencialmente reversible con medidas de soporte.
Zona de coagulación: En el punto máximo de daño, pérdida irreversible de tejido por coagulación proteica.

Etiología

Electricidad.
Sustancias quimicas.
Térmico:
- Calor (gas, fuego o líquido caliente).
- Frío / congelación.
Friccion.
Radiación ionizante.

Clasificación según la profundidad

Primer grado:

Sitio afectado: Solo epidermis.
Lesión neurovascular: Ausente.
Presentación: Hiperemia y edema, aumento de la sensibilidad.
Regeneración ad integrum (incluso sin tratamiento en 5 a 7 días), (ej. quemadura solar).

Segundo grado/espesor parcial:

Sitio afectado: Epidermis y dermis papilar.
Lesión neurovascular: Ausente o mínima.
Presentación:
- Parcial superficial: Vesículas (ampollas) con base rosada homogénea, húmedas, muy dolorosas, edema importante y se aclaran a la digito-presion.
- Parcial profunda: Seca, menos dolorosa, puede tener ampollas, roja o moteada, no desaparece con la digito-presion.
Regeneración sin cicatriz en 2 a 3 semanas en lesiones superficiales (puede haber despigmentación de la piel). Mejor capacidad de regeneración ya que preserva las adherencias de la piel.

Tercer grado/espesor completo:

Sitio afectado: Espesor completo de la piel (epidermis, dermis y tejido subcutáneo).
Lesión neurovascular: Afectación importante.
Presentación: Trombosis vascular seca (cuerosa), indolora, ennegrecida o pálida.
Regeneración inexistente, requiriendo intervención quirúrgica (colgajos, injertos).

Cuarto grado:

Controversial.
Sitio afectado: Estructuras más profundas (fascia, músculos, huesos).
Presentación: Carbonización de la piel, exposición ósea.

Clasificacion segun la extension

Porcentaje estimado de superficie corporal (% SCQ) afectada.

No se deben considerar zonas de eritema o quemaduras de primer grado.

1. Superficie palmar:

La palma de la mano del paciente (incluidos los dedos) corresponde al 1% de su superficie corporal.
Uso: quemaduras < 15% o > 85% de la superficie corporal quemada (SCQ).
Inexacto para quemaduras medianas.
Se incluye principalmente en quemaduras irregulares o de tamaños desproporcionados.

2. Regla del 9 de Wallace:

Se asignaron múltiplos de nueve a las áreas afectadas.
Rápido y práctico.
Uso: Quemaduras medianas y grandes en adultos.
No es exacto en niños.

3. Esquema Lund-Browder:

Método más preciso (para adultos y niños), pero más laborioso.
Considera la extensión, ubicación y profundidad de las lesiones.
El mejor método de evaluación para niños.

Clasificación según la gravedad

Leve:

Primer grado (cualquier extensión).
Segundo grado (< 10 % SCQ en > 12 años y < 5 % SCQ en < 12 años).
Tercer grado (< 3% SCQ).

Moderado:

Segundo grado (10-20% SCQ en > 12 años y 5%-15% SCQ en < 12 años).
Tercer grado (< 10% SCQ).

Grave:

Segundo grado (> 20% SCQ).
Tercer grado (> 10% SCQ).
Radiaciones ionizantes, quemaduras electricas o quimicas.
Presencia de comorbilidades importantes.
Ancianos, niños < 2 años, niños > 2 años con > 10% SCQ.
Lesiones infectadas.
Asociación con otras lesiones traumáticas.
Localización especial (manos, pies, orejas, cara, región genital, perineal, periorificial).
Lesiones por inhalación.
Disfunciones orgánicas (ej. Insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, etc).
Dificultad en la hidratación (vómitos).

Anamnesis al momento de la admisión en la emergencia

Mecanismo de lesión.
Tiempo transcurrido desde la lesión, tiempo de exposición al agente etiológico.
Agente etiológico (electricidad, agente químico, etc).
Lugares de exposición al agente etiológico.
Circunstancia del accidente (explosión, ambiente cerrado).
Peso y altura.
Traumas asociados.
Comorbilidades.
Alergias.
Medicamentos de uso regular.
Inmunización contra el tétano.
Intento de suicidio.
Embarazo (mujeres).

Evaluación primaria

La quemadura en sí juega un papel secundario en la evaluación primaria. La siguiente es la evaluación del trauma primario: ABCDE

A: Vía aérea

Reconocimiento temprano de deterioro de la via aérea seguido de intubación orotraqueal profiláctica o terapéutica.
Los niños tienden a evolucionar con mayores complicaciones en las vías respiratorias.
El umbral para la intubación debe ser bajo para cualquier paciente con quemaduras profundas que ocupen >30-40% de la superficie corporal quemada.

La inflamacion resultante en las vías respiratorias no suele ser inmediata después de la quemadura.

Considere la intubación orotraqueal – IOT (terapéutica o profiláctica) en las siguientes situaciones:

Signos de obstrucción de las vías respiratorias: Estridor, roncus, uso de músculos accesorios, retracción esternal.
Signos de compromiso respiratorio: Incapacidad para movilizar secreciones, fatiga respiratoria, mala ventilación u oxigenación.
Alteración del nivel de conciencia con disminución de los reflejos de protección de las vías respiratorias.
Quemaduras con gran extensión: Área quemada total > 40-50%.
Quemaduras faciales profundas y extensas.
Quemaduras cervicales circunferenciales de espesor completo.
Quemadura dentro de la boca (orofaringe).
Edema significativo o riesgo de edema.
Anticipación del traslado del paciente a un centro de quemados, sin personal debidamente calificado en caso de emergencia durante el transporte.
Quemaduras en mucosa nasal, cejas, expectoración de secreción carbonácea.
Dificultad para tragar.
Riesgo de lesión por inhalación: Niveles de carboxihemoglobina > 10 % en paciente víctima de incendio (lugar confinado).

Debido a la posible posibilidad de realizar broncoscopia en estos pacientes, prefiera el uso de tubos orotraqueales de mayor calibre (≥ 7.5 mm). Si la intubación no es posible debido al edema, considere la asistencia con broncoscopia o vías alternativas, como la cirugía con cricotiroidotomía.

B: Ventilación

Recuerda que la hipoxemia puede estar relacionada con:

Intoxicación por monóxido de carbono.
Ambientes en los que hay consumo de oxígeno por combustión.
Restricción torácica (tarde después de 12-18 horas).
Envenenamiento por cianuro (poco frecuente): Asociado con acidosis metabólica persistente.
Trauma torácico asociado.
Lesión pulmonar por inhalación de humo.

Es importante el apoyo con oxígeno suplementario de alto flujo al 100 %.

C: Circulación

Existe el riesgo de shock hipovolémico, ya sea por pérdida al tercer espacio o incluso hemorragia en caso de traumatismo asociado.

Indicación de reposición de volumen: > 20% de superficie corporal quemada.

Acceso venoso:

Preferiblemente periférico o en su defecto considere el acceso venoso central o intraóseo.
Gran diámetro: 14-18G.
Idealmente en un área no quemada.
Preferencia por accesos en miembros superiores.
Si no es posible acceder a un área sin quemadura, cateterice el acceso a través del área quemada.
Tener en cuenta que el edema posterior puede desalojar el catéter.

La infusión de cristaloides isotónicos tibios (lactato de Ringer) disminuye la incidencia de acidosis hiperclorémica.

Realice siempre un cateterismo vesical en pacientes que reciben reanimación con líquidos.

D: Déficit neurológico

Puede haber alteracion del nivel de conciencia que puede estar relacionado con shock circulatorio, hipoxemia, intoxicación, lesión cerebral traumática asociada, etc.

E: Exposición y control de la hipotermia

Retire toda la ropa comprometida, para reducir el proceso de quemaduras, pero sin despegar las telas adheridas.

Retirar adornos (riesgo de compromiso vascular por edema).

En caso de sustancias quimicas cepille con cuidado. Después de la eliminación completa de estas sustancias, limpie con solución salina tibia o incluso con un baño.

Control térmico:

Temperatura ambiente del examen a 28-32°C.
Evaluación de la temperatura corporal central (mantener > 34°C).
Usar soluciones tibias.
Evaluar al paciente de forma segmentada, evitando la exposición excesiva al ambiente.
Cubra al paciente después de controlar el mecanismo de la quemadura.

Evaluación secundaria

Exploración de pies a cabeza buscando además de la quemadura, lesiones asociadas. Es importante examinar las córneas (quemaduras en la cara) y las membranas timpánicas (explosión). Preste atención a los signos de abuso o violencia física (especialmente en niños y ancianos).

Estimación de profundidad

Evalúe el pronóstico y oriente el tratamiento. Puede ser difícil con la concomitancia de diferentes profundidades en una misma quemadura.

Variará dependiendo de la eficacia de la reanimación con líquidos. Debe ser reevaluado de manera dinamica lo que implica evaluar más de una vez.

Exámen clínico

Inspección: Hiperemia, edema, ampollas, exposición de planos profundos.
Prueba de sangrado y sensibilidad: Punción de la herida con aguja de 21 G, la sensibilidad puede verse alterada por el edema.
Prueba de compresión-reperfusión (con hisopo estéril ): Se deben destapar las ampollas para evaluar la base.

Evaluación de las extremidades

Imprescindible en quemaduras circunferenciales por riesgo de síndrome compartimental.

Signos de compromiso del compartimento

Dolor profundo excesivo en la movilización pasiva.
Cianosis y perfusión capilar distal reducida.
Rigidez muscular.
Reducción o ausencia de pulsos distales.
Disminución de la sensibilidad.

Resucitación de volumen

Las primeras 24 horas son criticas

No existe un régimen de hidratación ideal. Debe ser equilibrado, si es excesivo puede causar edema y si es insuficiente puede causar hipoperfusión. El exceso de volumen puede aumentar el riesgo de insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca y síndrome compartimental.

Objetivo principal: Mantener la perfusión tisular en la zona de estasis de la quemadura, evitando así la profundización de la quemadura.

Indicación: Quemaduras de segundo y tercer grado > 20% de superficie corporal quemada en adultos y > 10% de superficie corporal en niños.

Guia para la reposición de volumen

Soluciones cristaloides (Ringer lactato) tibias en las primeras 24 horas.
Los coloides generalmente solo se usan después de las primeras 24 horas y mucha atencion al riesgo de aumento del edema intersticial.
Los niños < 30 kg deben recibir líquidos de mantenimiento con glucosa al 5 % junto con cristaloides.

Volumen: Fase aguda (primeras 24 horas) – Fórmula Parkland

La fórmula de Parkland sobrestima la pérdida de volumen.
2 x peso (kg) x % SCQ = Volumen total a infundir en 24 horas (mL) para adultos y niños ≥ 14 años.
- 50% volumen total en 24 horas: Infundir en las primeras 8 horas, y el 50% volumen total restante, infundir en las siguientes 16 horas.
- Siempre tener en consideracion el volumen que ha sido infundido de manera prehospitalaria, si es el caso.
- Ejemplo: Paciente de 60 kg, 35% SCQ: 2 x 60 x 35 = 4200 mL: Infundir 2100 mL en las primeras 8 horas y posteriormente 2100 mL en las siguientes 16 horas.
Para niños < 14 años), la fórmula debe ser de la siguiente forma: 3 x peso (kg) x % SCQ.
Para quemaduras eléctricas la formula es de la siguiente forma: 4 x peso (kg) x % SCQ para todas las edades.

Volumen: Fase de mantenimiento (después de las primeras 24 horas)

100 mL/kg para los primeros 10 kg.
50 mL/kg para los siguientes 10 kg.
20 mL/kg por cada kg por encima de los 20 kg.
En importante acotar que lo anterior se debe ajustar según la respuesta fisiológica del paciente.

Puede ser necesario infundir volúmenes mayores en caso de:

Quemaduras eléctricas.
Lesión por inhalación.
Inestabilidad hemodinámica.
Trauma asociado.

El flujo de la infusión varia según la gravedad del paciente

Su control debe basarse en la diuresis medida por catéter o sonda urinaria permanente.
El bajo débito urinario se trata mejor con un ajuste de la infusión del volumen.
En caso de incapacidad para mantener el debito urinario esperado, aumentar cuidadosamente el volumen de flujo en un 25 %.
Si se obtiene el debito urinario esperado de manera precoz se debe reducir el flujo (no reducir > 50% en las primeras 8 horas).

Objetivos:

Débito urinario 0.5 mL/kg/hora en general o 1.0 mL/kg/hora en caso de peso < 30 kg o lesión por inhalación.
Débito urinario 1 – 1.5 mL/kg/hora en quemadura eléctrica hasta que la orina se torne clara.
Débito urinario 30 – 50 mL/hora en adultos.
Mantener PAM > 65 mmHg.
Solo administre bolo de volumen en pacientes hipotensos.
La taquicardia es un mal marcador para la reanimación en pacientes quemados.
Ajuste siempre la reposición de líquidos de acuerdo con la respuesta fisiológica.

Tratamiento de las heridas

Atención inmediata: Enfriamiento de la herida con solución isotónica o agua corriente a temperatura ambiente. Evite el agua fría o el hielo (pueden aumentar la quemadura).

Primer grado:

Lavado cuidadoso con agua y jabón no irritante.
Lavado con clorhexidina diluida.
Cremas a base de aloe vera.
Analgésicos y anti-iflamatorios durante 48-72 horas.

Segundo grado superficial:

Lavado inicial repetido con agua o solución salina a temperatura ambiente: Control de temperatura y reducción de contaminación.
Analgesia parenteral antes del lavado.
Desbridamiento de tejidos necróticos y epidermis y/o dermis desprendida.
Descubrir grandes ampollas confluentes o en casos en que el paciente tenga dificultad para dar los cuidados adecuado a la herida.
Las ampollas pequeñas (< 6 mm) en manos, pies y sobre las articulaciones deben mantenerse intactas o simplemente pincharse y dejar la epidermis suelta como vendaje biológico.

Apósito adhesivo:

Objetivos: Absorber el drenaje, proteger y aislar la herida del medio ambiente, y reducir el dolor.
Método abierto: Heridas sin complicaciones en la cara, cuello o región perineal, pueden mantenerse sin apósitos, con limpieza diaria 2 veces por día, seguido de la aplicación de un ungüento antibacteriano (neomicina, bacitracina).
Método cerrado para otras heridas: Después de la limpieza y el desbridamiento, aplique un agente tópico sobre una gasa, cubra la herida con la gasa ya preparada, agregue una capa de gasa abierta para absorber las secreciones, luego un vendaje sobre las misma. Cambiar el vendaje 2 veces al dia.

Opciones de adhesivos que vienen confeccionados o preparados:

No absorbente: Poliuretano (Tegaderm®, OpSite®), gasa de vaselina, silicona (Mepitel®), impregnado de plata (Acticoat®).
Absorbentes: Hidrocoloides, hidrogel, alginatos.

Segundo Grado Profundo o Tercer Grado:

Analgesia parenteral.
Atención especializada con balneoterapia bajo analgesia y sedación.
Cualquier herida que tarde más de 2 a 3 semanas en sanar tiene un mayor riesgo de cicatrización hipertrófica y retracción, por lo que se debe considerar los procedimientos de escisión e injerto.
Otros procedimientos adicionales: Desbridamiento, escarotomía, fasciotomía.

Cuarto grado:

En estos casos el tratamiento debe ser en lo posible en centros de quemados, requiriendo desde rotación de colgajos hasta amputaciones.

Exámenes complementarios

Laboratorio básicos (dependiendo de la gravedad del paciente):

Hemograma completo.
Gases arteriales (con carboxihemoglobina).
Creatinina y urea.
Pruebas de coagulación.
Glicemia.
Tipificación de sangre.
Albúmina.
Específicos:
- CPK (principalmente en quemaduras eléctricas).
- Beta-hCG (mujeres en edad fértil).
- Cultivos, PCR (sospecha de infeccion secundaria)
- Examen toxicológico de orina (sospecha de intoxicación exógena).
- Mioglobina.

Radiografía de tórax AP: Examen comparativo para la valoración de la evolución de pacientes más graves (especialmente en casos de sospecha de lesiones por inhalación, intoxicaciones, lesiones asociadas o pacientes intubados).

Electrocardiograma: Principalmente en quemaduras eléctricas y evaluación de trastornos hidroelectrolíticos.

Broncoscopia: Ante sospecha de lesión por inhalación. También puede ayudar en la extubación posterior para evaluar la absorción del edema en las vías respiratorias.

Atención integral de las quemaduras

Analgesia

El cubrir la herida ya es una forma de analgesia. No utilizar vía subcutánea o intramuscular.

Quemaduras leves:

Dipirona 1 g VO hasta 4 horas, se puede optar por infusión continua.
Paracetamol 500-1000 mg VO cada 6 horas.
Ibuprofeno 400 mg VO cada 8 horas.

Grandes quemaduras:

Opioides intravenosos (tramadol, morfina, etc).
Benzodiacepinas en caso de ansiedad asociada (lorazepam, clonazepam, etc).
Anestésicos (Ketamina).

Reduccion de la respuesta hipermetabólica y catabólica

La respuesta presente en quemaduras que afectan > 20% de la superficie corporal total. Puede provocar sarcopenia, disfunción orgánica y la muerte.

Medidas paraa prevenir lo anterior:

Control de temperatura (la temperatura central puede alcanzar los 38°C).
Remoción del tejido quemado y recubrimiento del tejido lesionado con algún tipo de barrera.
Control de dolor.
Propranolol: Parece ser beneficioso en niños.
Soporte nutricional adecuado y precoz.
Movilización temprana.
Agentes anabólicos (insulina, factor de crecimiento similar a la insulina-like 1, GH, oxandrolona): A pesar de los beneficios demostrados en los estudios, rara vez se usan en la práctica médica.
Movilización y ejercicios precozmente.

Nutrición

Mantener dieta cero las primeras 24 horas en quemaduras ≥ 30% de la superficie corporal. Comience lo mas temprano posible una vez se estabilice la condición hemodinámica.

Rutas nutricionales:

Preferentemente por vía enteral.
Parenteral solo cuando la vía enteral no está disponible.

Necesidades calóricas diarias: Fórmulas de Toronto, Harris-Benedic, Milner multiplicadas por 1.4 a 1.5.

Hidratos de carbono: 55-60% requerimiento calórico (mínimo: 2 g/kg/día, máximo: 7 g/kg/día).
Proteínas: 1.5-2 g/kg/día (ajustar según balance nitrogenado).
Lípidos: < 35%.

Reposición de vitaminas (A, C, D, E) y oligoelementos (Zinc, Selenio, Cobre, Fosfato):

Vitamina A 10.000 unidades al día.
Vitamina C 1.000 unidades al día.
Vitamina D 600 unidades al día.
Vitamina E 23 unidades al día.
Selenio 300-500 microgramos al día.
Cobre 4.0 mg al día.
Zinc 25-40 mg al día.
Folato 1000 microgramos 3 veces por semana.

La glutamina está indicada en estos pacientes.

Sepsis

Los pacientes quemados tienen mayor riesgo de desarrollar infecciones graves debido a la pérdida de la barrera cutánea, hipermetabolismo y diversos dispositivos invasivos.

Los antibióticos no son capaces de prevenir ls cuadro infecciosos en estos pacientes. Todos los pacientes críticamente enfermos tienen una respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Deben ser monitoreados continuamente para detectar infecciones, sin embargo, los signos clásicos pueden estar enmascarados debido al SIRS.

Identificación de Sepsis en Quemados (ABA Consensus, 2007)

Debe presentar por lo menos 3 de los siguientes criterios:
- Temperatura > 39°C o < 36.5°C.
- Taquicardia progresiva (> 110 lpm en adultos, > 2 desviaciones estándar en niños).
- Taquipnea progresiva (> 2 incursiones respiratorias por minuto en adultos no ventilados, > 12 L/minuto en ventilación mecánica, > 2 desviaciones estándar en niños).
- Trombocitopenia, solo aplicable después de 3 días de reanimación con líquidos (< 100 000/mcL en adultos y < 2 desviaciones estándar en niños).
- Hiperglicemia (en ausencia de diabetes previa) > 200 ml/dL o resistencia a la insulina (> 7 unidades insulina/hora EV, aumento del requerimiento de insulina > 25% en 24 horas).
- Intolerancia alimentaria: Incapacidad para mantener una dieta enteral > 24 horas por distensión abdominal, volumen residual > 150 ml/h en niños o 2 veces la velocidad de infusión en adultos.
- Oliguria.
- Acidosis.
- Cambio en el patrón ventilatorio.

Lo anterior debe estar asociado a documentación de la infección:
- Foco patológico identificado, o
- Cultivo positivo, o
- Respuesta clínica a los antimicrobianos.

El tratamiento debe ser siempre precoz y con antibioterapia empírica de amplio espectro, seguida de desescalada según cultivos.

Prurito

Antihistamínicos (ej hidroxizina).
Medidas locales: lociones, cremas, shampoo corporal.
Evitar los agentes tópicos con L-anolina (aumenta el prurito).
Compresa frías.
Ambiente fresco.

Procedimientos

Acceso venoso profundo (preferiblemente alto)y presión arterial invasiva: En caso inestabilidad hemodinámica.
Sonda nasogástrica: ≥ 20% de superficie corporal quemada o vómitos, náuseas, distensión abdominal, prevención de broncoaspiración, generalmente íleo asociado.
Sonda vesical permanente: Evaluación de la diuresis y la hidratación.
Hisopos (examen microbiológico): Antes del baño, de la zona quemada y regiones peribucales, nasales e inguinales.
Revisar siempre la fijación de tubos y brazaletes de identificación para evitar que el edema genere compresión tisular externamente, con riesgo de síndrome compartimental.

Intervenciones quirúrgicas

Desbridamiento:
- Definición: Remoción de material necrótico.
- Indicaciones: Quemaduras profundas de segundo y tercer grado o cualquier grado con contaminación grave.
- Contraindicaciones: Inestabilidad hemodinámica y ventilatoria, hipotermia (temperatura central < 34°C).
- Beneficios: Reducción de la cantidad de tejido necrótico y obtención de muestras para análisis diagnóstico y cultivo (si está indicado).
- Modalidades: Quirúrgica, química, mecánica, autolítica.
- Quirúrgico:
  - Incisión tangencial (quemaduras superficiales).
  - Incisión epifascial (quemaduras que involucran la región subcuticular).
  - Incisión subfascial (quemaduras que involucran fascie y músculos).
- Después de su finalización, la lesión debe cubrirse con apósitos o se debe considerar un autoinjerto o un aloxenoinjerto.
- Complicaciones: Dolor, sangrado, infección, eliminación de tejido viable.
Escarotomía:
- Definición: Técnica para aliviar el estrés de la escara inelástica;
- Indicación: Quemaduras profundas de segundo o tercer grado con formación de escaras inelásticas circunferenciales asociadas con déficit circulatorio de la extremidad o restricción ventilatoria en el pecho o el cuello.
- Técnica: Incisión sólo de la escara (preferentemente con bisturí eléctrico en quirófano), hasta exposición del tejido subcutáneo vascularizado por debajo.
- Cuidados posteriores: Apósitos de alginato.
Fasciotomía:
- Definición: Liberación de compartimentos de las extremidades que al edematizarse, debido a su espacio limitado, pueden promover la reducción de la perfusión tisular.
- Indicación: Sospecha de síndrome compartimental (presión compartimental > 30 mmHg) en quemaduras profundas que involucran fascia o trauma musculoesquelético, síndrome de compresión, quemadura eléctrica de alto voltaje.
- Técnica: Incisión en la piel extendiéndose hasta la fascia, pudiendo realizarse en los miembros superiores o inferiores.

Profilaxis

Profilaxis antibiótica sistémica: No indicada.
Profilaxis contra el tétanos:
- La quemadura se considera una lesión de alto riesgo para el tétanos.
- Realizar `profilaxis dentro de las primeras 48 horas.
- Indicada en quemaduras de segundo y tercer grado.
- Depende del estado inmunitario previo del paciente y de las características de la herida.
  - Vacunación completa previa (lesión contaminada o > 5 años): dT 0.5 mL IM.
  - Inmunización parcial previa: dT 0.5 mL IM.
  - No vacunado o desconoce la última dosis o > 10 años: dT 0.5 mL IM + 250 unidades de inmunoglobulina EV.
Profilaxis en grandes quemados hospitalizados:
- Trombosis venosa profunda.
- Hemorragia digestiva alta (úlceras Curling inducidas por estrés).
- Úlcera de presión.
- Edema de la vía aérea (quemadura del cuello hacia arriba): Cabeza elevada a 45 ^°.
- Broncoaspiración.

Sindrome compartimental

Se debe estar atento a la posibilidad de esta condición siempre ante quemaduras extensas, con formación de tejido cicatricial inelástico, especialmente en las extremidades, el tórax o el abdomen. También puede estar relacionado con dispositivos externos como pulseras o adornos que junto con el edema, impiden la adecuada expansión de los tejidos.

El síndrome está relacionado con el deterioro de la perfusión distal de las extremidades, lo que puede conducir a un daño muscular importante.

Diagnóstico dependiente de un alto grado de sospecha:

Dolor al estiramiento pasivo del músculo afectado.
Dolor desproporcionado al estímulo.
Edema tenso.
Parestesias.
Cambio en sensibilidad distal.
Reducción de la perfusión distal.
Puede confirmarse con la medición de la presión intracompartimental > 30 mmHg.

También puede ocurrir en lesiones torácicas circunferenciales (aumento de la presión pico) o abdominales (síndrome compartimental abdominal).

Mediciones:

Retirar adornos, pulseras, etc.
Evaluar la perfusión distal.
Aliviar el compartimiento de extremidades quemadas circunferencialmente con escarotomías.
La fasciotomía rara vez es necesaria, se realiza en casos de trauma musculoesquelético asociado, lesión por aplastamiento o quemadura eléctrica de alto voltaje.

Quemadura eléctrica

El daño tisular es más severo que el tamaño de la lesión de entrada y salida, tendiendo a ser más profundo.

Lesiones relacionada:
- Nervioso: Parestesias, parálisis.
- Vascular: Trombosis, isquemia.
- Cardíaco: Arritmias, necrosis miocárdica.
- Musculares: Rabdomiólisis (con mioglobinuria y daño renal agudo), síndrome compartimental.
Manejo inmediato:
- Cuidados de la via aérea.
- Dos accesos venosos de gran calibre.
- Monitorización electrocardiográfica continua en casos de: pérdida de conciencia, arritmias durante la reanimación, lesiones asociadas a quemaduras y exposición a alto voltaje (> 1000 Voltios).
- La reanimación con volumen se debe iniciar como indicado anteriormente así: 4 x peso (kg) x % SCQ (si alta tensión).
- Cateterismo vesical: Meta de débito urinario > 100 mL/hora en adultos o 1 a 1.5 mL/kg/hora en niños < 30 kg.
- Una vez que la orina se aclare, titule la infusión de líquidos hasta garantizar un flujo de 0.5 ml/kg/hora.
- Vigilar complicaciones: Síndrome compartimental, mioglobinuria, Injuria renal aguda (evaluar alcalinización de la orina).

Quemadura química

Tienden a empeorar con los días:

Por álcalis: Tiende a cronificarse.
Por ácidos: Se estabilizan del tercero al cuarto día.

Tratamiento:

Quitar el producto de la superficie de la piel con EPP (incluida la ropa contaminada).
Si es polvo: Eliminación en seco seguida de abundante lavado con agua.
Lavado a fondo con agua corriente o SF 0.9% independientemente de la naturaleza química (base o ácido).
No intente neutralizar la sustancia por posibles reacciones químicas.
Excepción:
- Metales (potasio, litio, sodio, magnesio): Encendido con agua (no lavar).
- Ácido fluorhídrico: Irrigación con abundante agua, Gluconato de calcio SC. Si quemadura > 5% SCQ o > 1% SCQ con concentración de ácido > 50%, monitorización cardiaca, evaluación seriada de la calcemia (riesgo de hipocalcemia).

Lesión por inhalación

Lesión en las vías respiratorias por la inhalación de humo o productos químicos de una combustión incompleta. Las manifestaciones tienden a ocurrir de manera impredecible dentro de las primeras 24 horas.

Envenenamiento por monóxido de carbono

Sospechar en casos de incendios en lugares confinados y pacientes con inconsciencia.

Fisiopatología

Alta afinidad del monóxido de carbono por la hemoglobina (200 – 240 más que el O₂).
Carboxihemoglobina (HbCO) con vida media = 4 horas en aire ambiente. Reducido a 40 minutos usando 100% O_{2 .}

Presentación clínica:

Dolor de cabeza y náuseas.
Confusión.
Coma (40-60%).
Muerte (> 60%).
Coloración cutánea rosácea (se puede evidenciar en el paciente moribundo).

Exámenes complementarios

Niveles de HbCO en gasometría arterial (> 15%).
Importante tener en cuenta que en la gasometría arterial el valor de la PaO₂ no predice los niveles de HbCO.

Tratamiento

Soporte de oxígeno al 100 % en alto flujo en máscara sin reinhalación, por un tiempo mínimo 4-6 horas en caso de no tener como medir los niveles de HbCO.
Vigilar de cerca a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cronica.
Terapia hiperbárica.

Lesion por inhalacion por encima de la glotis

Compromiso de la nasofaringe, orofaringe y laringe por encima de las cuerdas vocales.
Quemaduras térmicas o químicas.
Manifestación: Obstrucción de la via aérea por edema, que suele empeorar con la reanimación con líquidos.
Puede aparecer tardíamente.

Lesión por inhalación debajo de la glotis

Compromiso de la via aérea por debajo de las cuerdas vocales (principalmente bronquios terminales y bronquiolos). Casi siempre por daño químico.

Fisiopatología: Cambios mucociliares, eritema, edema, hipersecreción, ulceración de la mucosa, broncoespasmo, cambios en la respuesta inmune.

Presentación clínica:

Sospechar en caso de pérdida del conocimiento, contacto con agentes químicos nocivos (sulfatos, fosgenos, aldehídos), lesión en un ambiente confinado, contacto prolongado con humo.
Traqueobronquitis con sibilancias e hipersecreción.

Examen físico:

Quemadura facial, por faneros en la cara.
Esputo carbónico.
Quemadura facial, por faneros en la cara.
Signos de insuficiencia respiratoria aguda.
Alteraciones laríngeas: Disfonía, tos, ronquidos.
Cambios pulmonares: Sibilancias, estertores, ruidos respiratorios disminuidos a la auscultación.
Eritema, edema de orofaringe y nasofaringe.
Disfagia.
Agitación, ansiedad, estupor.
Cianosis.

Diagnóstico

Exposición a agente combustible, principalmente en espacios cerrados y exposición prolongada.
Signos de exposición al humo en la vía aérea inferior, debajo de las cuerdas vocales, identificados por broncoscopia.

Tratamiento

Oxígeno suplementario a 100 % humidificado a alto flujo mediante máscara facial.
Medir HbCO.
Evaluar la necesidad de broncoscopia diagnóstica.
Evaluar la necesidad de intubación orotraqueal precozmente (vía aérea difícil).
- Sospecha de lesión por inhalación y quemadura importante (SCQ > 20 % en adultos o > 10 % en niños < 10 años o pacientes > 50 años).
- Quemaduras > 40-50% por riesgo de compromiso hemodinámico.
- Quemaduras extensas en la cara.
- Quemaduras en la boca.
- Edema significativo.
- Signos y síntomas de obstrucción de la via aérea: Estridor; cambio importante en la voz.
- Dificultad para tragar.
- Dificultad en la oxigenación, signos de insuficiencia respiratoria o hipoxemia (agitación, somnolencia).
- Incapacidad para mantener la vía aérea.
- Necesidad de altas dosis de estupefacientes.
- Incapacidad para controlar las secreciones.
- Necesidad de aseo pulmonar.
Los corticosteroides no están indicados.
Nebulización (controvertido):
- Heparina 5.000 unidades + 3 ml SF 0.9% cada 4 horas.
- N-acetilcisteína (10%) 6 mL + 0.5 mL de Albuterol cada 4 horas, durante 7 días.
Cabecera elevada a 30° o 45° (reduce el edema de la pared torácica y del cuello).
Broncoscopia flexible terapéutica: Como alternativa al control de secreciones (controvertido)
Oxigenoterapia hiperbárica: intoxicación por monóxido de carbono (controvertida).
Ventilación mecánica invasiva con estrategia protectora (VCV o PCV).
Evaluar traqueostomía precoz.

Complicaciones

Infección en la herida.
Sepsis.
Rabdomiólisis, insuficiencia renal.
Dolor crónico.
Cicatrización hipertrófica, contracción de heridas y deterioro funcional.
Síndrome compartimental de las extremidades.
Intoxicaciones exógenas (cianuro, monóxido de carbono).
Desnutrición proteico-calórica.
Trastornos psicológicos.
Transformación maligna de lesiones crónicas: Úlcera de Marjolin (carcinoma de células escamosas).
Muerte.

Referencias bibliográficas

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