Trauma abdominal

Actualizado 14 agosto 2024

Aspectos generales

• Paciente admitido con inestabilidad hemodinámica de foco indeterminado = búsqueda activa de sangrado abdominal = laparotomía exploradora.
• Todo paciente víctima de PAF (proyectil de arma de fuego), fuera de la transición toracoabdominal, debe ser sometido a laparotomía.
• Las heridas penetrantes en el tronco, entre los pezones/mamilas y el perineo, también deben incluirse en la evaluación para una posible lesión intraperitoneal.
• La evaluación de la circulación en la atención primaria incluye la identificación precoz de hemorragia de origen abdominal/pélvica en cualquier paciente con trauma contuso.

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Anatomía

• Abdomen anterior:
  • Superior: Borde costal.
  • Inferior: Ligamentos inguinales, sínfisis púbica y suelo pélvico.
  • Lateralmente: Líneas axilares anteriores.
  • Contenido: Mayor parte de las vísceras huecas (intestino delgado y colon).
• Toracoabdominal (abdomen intratorácico):
  • Anterior: Línea intermamilar.
  • Posterior: Línea infraescapular.
  • Superior: Bordes costales.
  • Contenido: Hígado, bazo, diafragma, estómago.
  • Atención: El diafragma asciende en la espiración forzada hasta el cuarto espacio intercostal (EIC).
• Flanco:
  • Superior: 6º EIC.
  • Inferior: Cresta ilíaca.
  • Anterior: Línea axilar anterior.
  • Lateral: Línea axilar posterior.
  • Componentes: Musculatura abdominal gruesa.
• Dorso:
  • Superior: Línea infraescapular.
  • Inferior: Crestas ilíacas.
  • Lateral: Líneas axilares posteriores.
  • Componentes musculares gruesos (de la pared abdominal y paravertebrales).
  • Contenido: Órganos retroperitoneales (riñones y uréteres, páncreas, grandes vasos, duodeno, porciones del colon ascendente/descendente).
• Cavidad pélvica:
  • Superior: Crestas ilíacas.
  • Inferior: Cóccix.
  • Laterales: Huesos pélvicos.
  • Contenido: Recto, vejiga, vasos ilíacos, porción de los órganos retroperitoneales.

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Mecanismo del trauma

Permite el reconocimiento precoz de posibles lesiones.

• Contuso/cerrado:
  • Tipología:
    • Aplastamiento (lesión directa del parénquima).
    • Compresión (lesión directa del parénquima + aumento repentino de la presión en vísceras huecas).
    • Cizallamiento (fuerzas de dirección opuestas).
    • Desaceleración (diferencia de velocidad de desaceleración de las estructuras).
  • Órganos abdominales afectados:
    • Bazo (40-55%).
    • Hígado (35-45%).
    • Intestino delgado (5-10%).
    • Hematoma retroperitoneal (15%).
• Penetrante/abierto:
  • Lesión por laceración y corte.
  • Arma de fuego (PAF/FAF):
    • Intestino delgado (50%).
    • Colon (40%).
    • Hígado (30%).
    • Estructuras vasculares (25%).
  • Arma blanca (PAB/FAB):
    • Hígado (40%).
    • Intestino delgado (30%).
    • Diafragma (20%).
    • Colon (15%).

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Presentación clínica

Anamnesis

• Mecanismo del trauma (contuso/penetrante/mixto).
• Número de víctimas y su estado clínico.
• Tiempo transcurrido entre el trauma y la atención.
• Volumen de sangre perdida en la escena del accidente.
• Contuso: Tipo de colisión (volcamiento, frontal, lateral, trasera), velocidad, uso de dispositivos de seguridad (airbag, casco, cinturón de 2 o 3 puntos), eyección del vehículo.
• Penetrante: Tipo de arma utilizada (arma de fuego o blanca), distancia entre agresor y víctima, tamaño del arma blanca, trayectoria de la bala o proyectil (PAF).
• Queja de dolor abdominal: Localización, intensidad, irradiación.
• ¡Atención! El paciente puede presentar dolor referido en el hombro debido a la irritación del diafragma (hemoperitoneo); a la izquierda (signo de Kehr) sugiere lesión esplénica y a la derecha, trauma hepático.

Examen físico

• Evaluación inicial:
  • ABCDE del trauma (ATLS): Búsqueda activa de signos y síntomas de shock circulatorio + medidas de reanimación inmediata:
    • Obtención de accesos vasculares.
    • Reanimación con cristaloides y/o hemoderivados.
    • Movilización hacia la izquierda del útero grávido en relación con la vena cava para descompresión.
    • Compresión de sangrados activos.
    • Estabilización pélvica.
    • Control de hipotermia.
• Examen rápido del abdomen y pelvis:
  • Evaluación de todas las caras abdominales (incluyendo voltear al paciente para evaluación posterior):
    • Búsqueda de patrones de lesiones (equimosis/hematomas).
    • Heridas penetrantes (evaluar la trayectoria – segmento recorrido por el proyectil en el interior del cuerpo).
    • Identificación de orificio de entrada y salida (si está presente).
    • Cuerpos extraños (evitar su movilización fuera del quirófano).
    • Evisceraciones.
  • ¡Atención! Realizar exploración digital de heridas penetrantes (FAB) bajo anestesia local para verificar si hubo violación de la cavidad peritoneal.
  • Búsqueda de signos de irritación peritoneal: Compresión dolorosa, defensa o rigidez abdominal; la sangre y orina son poco irritantes (tardío); las heces son muy irritantes (precoz).
  • Evaluación de la movilidad del anillo pélvico: Compresión anteroposterior y latero-lateral sobre las crestas ilíacas (realizar solo una vez, debido al riesgo de agravar el sangrado). No realizar en pacientes con shock o con inestabilidad pélvica evidente.
  • Otros signos de fractura pélvica: Deformidad en rotación interna de los miembros inferiores; discrepancia entre los miembros inferiores.
  • Auscultación abdominal (íleo por diversas etiologías): Difícil de evaluar en el ambiente ruidoso de la sala de trauma.
  • Tacto rectal y vaginal: Tono esfinteriano, hematoquecia, posicionamiento y movilidad prostática; fractura expuesta al tacto rectal; hematuria a la cateterización vesical/uretrorragia, hematoma perineal, escrotal, vulvar.
  • Examen de la región glútea.
  • Identificación de útero grávido y signos de perforación uterina (rigidez abdominal, palpación de partes fetales, abdomen rígido, sangrado vaginal).
• ¡Atención! Aumentar el grado de sospecha en pacientes con alteración del nivel de conciencia, TCE/TRM, intoxicación aguda (drogas lícitas/ilícitas), ya que la anamnesis y el examen físico pueden no ser confiables.
• Importante: Dos preguntas deben ser respondidas al final de los exámenes:
  • ¿El examen del abdomen es seguro o confiable?
  • ¿El examen del abdomen es negativo, dudoso o positivo para lesión?

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Enfoque diagnóstico

Exámenes de laboratorio

• Hemoglobina/hematocrito.
• Tipificación sanguínea y pruebas cruzadas (principalmente en pacientes inestables hemodinámicamente).
• Beta-hCG (mujeres en edad fértil).
• Gasometría arterial (con lactatemia).
• Función renal.
• Electrolitos.
• Amilasa/Lipasa.

Rutina radiológica

• Básico: Tórax AP + pelvis AP + perfil cervical.
• No deben retrasar la terapia.
• Hallazgos relacionados con lesiones abdominales/pélvicas:
  • Neumoperitoneo.
  • Neumo-retroperitoneo.
  • Estudio de la trayectoria del PAF (marcación metálica de los orificios de entrada y salida).
  • Cuerpos extraños alojados (cuchillo, proyectiles).
  • Fracturas de arcos costales inferiores (relación con lesiones intraabdominales en la transición toracoabdominal).
• Paciente clínicamente estable + lesión penetrante toracoabdominal/supraumbilical:
  • Radiografía abdominal en decúbito supino.
  • Fractura del arco pélvico.
  • Elevación del hemidiafragma (trauma diafragmático).
• Exámenes radiológicos adicionales:
  • Uretrografía retrógrada (con 20-50 mL de contraste yodado): Sospecha de lesión uretral.
  • Cistografía (con 300-400 mL de contraste yodado): Sospecha de lesión vesical.
  • Urografía excretora (200 mg de yodo/kg): Sospecha de lesión renal.

Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)

• Indicaciones:
  • Evaluación rápida de hemorragia intraabdominal en pacientes hemodinámicamente inestables (controversial en la práctica diaria).
  • Evaluación de pacientes hemodinámicamente estables con trauma abdominal cerrado en ausencia de ecografía o tomografía.
  • Trauma cerrado con inestabilidad.
  • Trauma penetrante (en segundo plano; considerar realizar primero FAST).
• Características:
  • Procedimiento invasivo.
  • Necesidad de experiencia quirúrgica.
  • Alta sensibilidad para hemoperitoneo (98%).
  • Inespecífico para definir el tipo de lesión.
• Contraindicaciones relativas:
  • Cirugía abdominal previa.
  • Obesidad mórbida.
  • Cirrosis avanzada.
  • Coagulopatía preexistente.
• Contraindicación absoluta:
  • Indicaciones ya establecidas para laparotomía.
• Limitaciones:
  • Sangrado de órganos retroperitoneales.
  • Lesión diafragmática.
• Aspectos técnicos:
  • Prerrequisitos: Descompresión abdominal y vesical.
  • Técnica abierta vs cerrada (Seldinger).
  • Punción infraumbilical (la más utilizada) vs supraumbilical (trauma pélvico).
  • Punción suprapúbica (en relación con el útero gravídico).
• Positivo cuando:
  • Aspiración de > 10 mL de sangre incoagulable o contenido gastrointestinal.
  • Después de la infusión de 1000 mL de solución salina (10 mL/kg en niños) y movilización del líquido en la cavidad y posterior aspiración por sifonaje.
  • Macroscopia: Contenido gastrointestinal, bilis, incapacidad de leer un texto colocado detrás de un tubo de ensayo transparente.
  • Microscópico (laboratorio): > 500 leucocitos/mm³; > 100.000 hematíes/mm³; gram con bacterias teñidas; fibras vegetales; amilasa > 175 unidades/dL.

Ecografía FAST (Fast Assesment Sonography in Trauma – Ecografía Focalizada en Trauma)

• Indicaciones:
  • Evaluación de sangrado de origen abdominal en pacientes hemodinámicamente inestables.
  • Trauma cerrado con inestabilidad.
• Características:
  • No invasivo.
  • A pie de cama.
  • Alta sensibilidad con baja especificidad.
  • Realización repetida sin perjuicio.
  • Alto valor predictivo positivo.
• Contraindicación absoluta:
  • Indicaciones ya establecidas para laparotomía.
• Limitaciones:
  • Distensión gaseosa.
  • Enfisema subcutáneo.
  • Mala evaluación (falsos negativos): Retroperitoneo, páncreas, asas intestinales o diafragma.
  • Dependiente del operador.
  • Baja sensibilidad para líquido libre < 500 mL.
• Aspectos técnicos:
  • Transductor convexo de 3.5 MHz.
  • Sangre: Imagen anecoica.
  • Áreas de evaluación: Ver cuadro a continuación.

Tomografía computarizada

• Indicaciones:
  • Pacientes hemodinámicamente estables con sospecha de lesión abdominal, sin indicación aparente de laparotomía de emergencia.
  • Trauma abdominal cerrado con estabilidad hemodinámica.
  • Trauma penetrante en el flanco/dorso (transición toracoabdominal).
  • Examen físico no confiable (intoxicaciones, reducción del nivel de conciencia).
• Contraindicaciones:
  • Inestabilidad hemodinámica.
  • Indicación de laparotomía ya establecida.
  • Paciente no cooperativo.
• Características:
  • No invasivo.
  • Alta sensibilidad.
  • Mejor examen para la evaluación del traumatizado, especialmente en la sospecha de lesión de órganos sólidos.
  • Idealmente realizado con contraste (fase arterial y venosa): Oral, venoso, rectal o combinaciones de acuerdo con la sospecha diagnóstica.
  • Búsqueda de extravasaciones (blush) y áreas de mala perfusión en órganos sólidos.
  • Puede repetirse para evaluación seriada de pacientes.
• Hallazgos:
  • Órganos afectados.
  • Tipo y grado (clasificación) de las lesiones.
  • Mejor evaluación del retroperitoneo y pelvis.
• Limitaciones:
  • Disponibilidad del equipo y del personal técnico.
  • Transporte del paciente.
  • Cooperación del paciente.
  • Dificultad para evaluar algunas lesiones: Diafragmáticas, gastrointestinales, pancreáticas.
  • Necesidad de usar contraste intravenoso (alergia, reacciones adversas, función renal).

Laparoscopia diagnóstica

• Indicaciones:
  • Trauma abdominal penetrante en pacientes hemodinámicamente estables:
    • PAB con orificio de entrada en el flanco, región toracoabdominal o abdominal anterior: Duda diagnóstica de penetración o lesión intraabdominal.
    • PAF con lesiones en el flanco (transición toracoabdominal): Duda diagnóstica de penetración peritoneal.
  • Trauma abdominal cerrado en pacientes hemodinámicamente estables y con duda diagnóstica de lesiones en vísceras huecas.
• Contraindicaciones:
  • Inestabilidad hemodinámica.
  • Embarazo.
  • Glasgow < 13.
  • Heridas penetrantes con orificio de entrada en el dorso.
  • Laparotomía extensa previa.
  • Niños < 12 años de edad.
• Características:
  • Invasivo.
  • Alto costo.
  • Dependiente de la experiencia del cirujano.
• Aspectos técnicos:
  • Realizar neumoperitoneo con la técnica de Hasson (abierta).
  • Inventario de la cavidad.
  • Permite procedimientos terapéuticos.
• Complicaciones:
  • Lesiones iatrogénicas.
  • Lesiones vasculares.
  • Lesiones inadvertidas.
  • Embolia gaseosa.
  • Neumotórax hipertensivo (lesión diafragmática).
  • Descompensación cardiovascular.

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Enfoque terapéutico

Tratamiento conservador

• Indicaciones:
  • Pacientes hemodinámicamente estables.
  • Trauma abdominal cerrado.
  • Lesiones de órganos intraabdominales sólidos (hígado, bazo, riñones).
  • Exclusión de trauma de vísceras huecas.
• Requisitos previos:
  • Cirujano de trauma.
  • Centro de trauma.
  • Disponibilidad de exámenes laboratoriales y de imagen para seguimiento.
  • Disponibilidad de unidad cerrada.
  • Equipo capacitado.
• Aspectos generales:
  • Altas tasas de éxito en los grupos de pacientes adecuadamente seleccionados (> 80%).
  • Mayor éxito con trauma hepático (> 90%).
  • El grado de gravedad de la lesión no es una contraindicación absoluta para el NOM (manejo no operatorio).
• Ventajas:
  • Menor uso de hemoderivados.
  • Menor morbilidad y mortalidad.
  • Menor tiempo de hospitalización.
  • Menor incidencia de laparotomías no terapéuticas.
• Medidas adoptadas:
  • Monitoreo continuo en unidad cerrada durante al menos 48-72 horas.
  • Evaluación seriada de Hb y Hto, leucocitos (cada 2 horas).
  • Seguimiento seriado de imagen (TC/USG).
  • Movilización temprana a las 48 horas (con excepciones).
  • Técnicas de radiología intervencionista (embolización de sangrados).
• Necesidad de abordaje quirúrgico:
  • Desarrollo de inestabilidad hemodinámica.
  • Nuevos signos peritoneales (lesiones de vísceras huecas tardías o no reconocidas).

Laparotomía exploradora de urgencia

• Indicaciones:
  • Trauma abdominal cerrado:
    • Hipotensión y signos claros de sangrado abdominal.
    • FAST o LPD positivos.
  • Herida penetrante en el abdomen:
    • Hipotensión.
    • PAF que atraviesa la cavidad abdominal y compromete la cavidad peritoneal o estructuras retroperitoneales.
    • Lesión del tracto gastrointestinal o urinario.
    • Signos de irritación peritoneal.
    • Signos de violación de la cavidad abdominal.
  • Lesión de órganos sólidos (bazo, hígado, riñones) con alto grado, vejiga intraperitoneal, pedículo renal, tracto gastrointestinal en examen de TC.
  • Neumoperitoneo o retroneumoperitoneo.
  • Peritonitis.
  • Evisceración.
  • Ruptura del hemidiafragma.
  • ¡Atención! Dudas diagnósticas: Considerar videolaparoscopia.

Cirugía de control de daños (Damage Control Surgery – DCS)

• Concepto: Laparotomía abreviada con medidas simples y efectivas con el objetivo de disminuir las respuestas fisiológicas al shock prolongado y hemorragia masiva, garantizando una posterior revisión del paciente en una situación metabólica y hemodinámica más favorable.
• Selección de pacientes: Shock hemorrágico profundo y secuelas metabólicas pre o intraoperatorias que puedan comprometer su supervivencia.
• Etapas:
  • Cirugía limitada para el control de la hemorragia y la contaminación.
  • Reanimación en unidad cerrada.
  • Reoperación para tratamiento definitivo (en 48-72 horas).
• Principios:
  • Rápido control quirúrgico.
  • Simplificación de las medidas operatorias (duración media de 90 minutos).
  • Elección de medidas con menor tasa de complicación.
  • Revisión posterior ante mayor estabilidad clínica.
• Medidas adoptadas:
  • Laparotomía amplia.
  • Maniobras de hemostasia (ej. compresión manual/digital, packing, control de pedículos vasculares).
  • Limpieza mecánica de la cavidad.
  • Control de pérdidas gastrointestinales (ej. ligaduras o grapado intestinal).
  • Cierre abdominal temporal.
  • Si está disponible, considerar el uso de apósitos con presión negativa para cierre temporal (reduce edema y facilita el cierre en el second-look).
• Corrección de los trastornos en unidad de cuidados intensivos:
  • Hipovolemia.
  • Coagulopatía.
  • Hipotermia.
  • Acidosis.
  • Trastornos metabólicos.
  • Uso eventual de procedimientos de radiología intervencionista.
  • Control de la presión intraabdominal.
• Alta mortalidad (alrededor del 50%), además de alta morbilidad (complicaciones de la herida operatoria, infección del sitio quirúrgico, abscesos, fístulas).

[Ver – Atención inicial en politraumatismo (ATLS)]

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Referencias bibliográficas

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Feliciano DV, Mattox KL, Moore EE. Trauma. 6th edition. New York: McGraw Hill, 2008.

Dente CJ, Rozycki GS. Ultrasound for surgeons. Townsend, ed. Sabiston textbook of surgery. 18th edition. Philadelphia: Elsevier, 2008. 280-98.

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Hoyt DB, Coimbra R, Acosta J. Management of acute trauma. Townsend, ed. Sabiston textbook of surgery. 18th edition. Philadelphia: Elsevier, 2008. 477-520.

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