Actualizado 04 septiembre 2024
Definición
La lesión cardíaca traumática (LCT) puede variar desde ser clínicamente silenciosa, con arritmias transitorias, hasta evolucionar hacia una ruptura fatal de la pared cardíaca. La forma más común es la «contusión cardíaca» (es decir, lesión del miocardio).
Introducción
Las consideraciones importantes sobre el traumatismo cardíaco contundente incluyen arritmias, anormalidades en el movimiento de la pared cardíaca, y en los casos más graves, pueden ocurrir shock cardiogénico y ruptura de válvulas, del septum, de la pared ventricular, atrial o septal.
La incidencia de lesión cardiaca traumática es desconocida y las estimaciones varían ampliamente.
Algunos criterios para definir la lesión cardiaca traumática significativa, como arritmias, pueden ser resultado de los efectos de múltiples traumatismos en un paciente susceptible (ej. aquellos con enfermedad cardíaca preexistente).
Otros criterios diagnósticos, como la elevación de troponina, pueden observarse en traumatismos mayores distantes del tórax.
La ruptura cardíaca es el tipo de LCT más devastadora. La mayoría de los pacientes que sufren una ruptura de una cámara cardíaca no llegan vivos al departamento de emergencias.
Aunque no se utiliza ampliamente en la medicina de emergencia, la escala de lesiones cardíacas, desarrollada por la Asociación Americana para la Cirugía de Trauma, es fácil de usar y se aplica a lesiones cardíacas contundentes y penetrantes.
Presentación clínica
Las características clínicas de la lesión cardíaca contundente pueden variar ampliamente.
Las lesiones concomitantes a menudo dificultan la evaluación y puede ser difícil determinar si los síntomas se originan únicamente del trauma cardíaco.
La mortalidad por lesiones estructurales importantes, como ruptura o perforación de cámaras, es alta, y la mayoría de estos pacientes muere en el lugar del trauma.
Tipos de lesión
- Ruptura del miocardio:
- Signos como hipotensión asociada a turgencia yugular y disminución de los ruidos cardíacos sugieren taponamiento cardíaco. Sin embargo, tales signos pueden no estar presentes (pacientes con hemorragia e hipotensión pueden no tener turgencia yugular).
- La ultrasonografía a borde de cama [(Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST)] puede revelar el diagnóstico.
- La mayoría de los pacientes con lesión cardíaca grave, como la ruptura miocárdica no contenida, no llegan con vida al hospital.
- En aquellos que llegan con vida, la hipotensión puede reducir la presión en el miocardio afectado, que puede empeorar a medida que la resucitación volumétrica restaura la presión arterial.
- En una minoría de pacientes, el diagnóstico rápido mediante ecocardiografía o tomografía computarizada (TC) y la intervención quirúrgica pueden ofrecer algún éxito en la supervivencia.
- Lesiones menos graves en la pared ventricular pueden llevar a necrosis tardía y manifestarse con ruptura tardía días después de la admisión.
- La ruptura atrial ocurre mucho menos frecuente que la ruptura ventricular, y la presentación puede ser retardada y menos aguda.
- La ruptura del atrio derecho se observa en aproximadamente el 10% de las rupturas de la pared cardíaca en el trauma cerrado, y la ruptura del atrio izquierdo tiene menor frecuencia.
- Lesión septal y valvular:
- La lesión septal parece ser rara y su presentación es variable.
- La lesión septal puede involucrar fisuras insignificantes o ruptura franca, y puede ocurrir de forma aislada o con lesión valvular.
- Los hallazgos pueden incluir insuficiencia valvular aguda con aumento de la presión de pulso y signos de insuficiencia cardíaca aguda.
- La lesión valvular aislada también es rara.
- La válvula aórtica es la más frecuentemente lesionada, seguida de la mitral y la tricúspide.
- La lesión puede consistir en una ruptura de la válvula o en una ruptura parcial o total de la espesor del músculo papilar o de las cuerdas tendinosas.
- La presentación puede variar, dependiendo de la lesión, pero generalmente se presenta con insuficiencia valvular aguda con falla cardiaca derecha o izquierda, y la presencia de un nuevo soplo cardíaco.
- Puede estar presente una presión de pulso ampliada con lesión valvular aórtica
- El tratamiento de la lesión septal y valvular generalmente es quirúrgico y el momento depende de la presentación.
- Infarto del miocardio:
- El infarto del miocardio es una complicación rara de la LCT reportada en víctimas de colisiones de vehículos a motor y traumatismos menores.
- Las causas incluyen disección, laceración y trombosis de arteria coronaria.
- La arteria descendente anterior (ADA) parece estar más involucrada.
- Se debe obtener un electrocardiograma al inicio de la evaluación de cualquier paciente con trauma torácico para investigar disfunción cardíaca secundaria a la lesión contundente y para descartar el infarto del miocardio.
- Disfunción cardíaca:
- La causa puede ser difícil de determinar en el paciente politraumatizado con numerosas causas de hipotensión.
- El ecocardiograma es útil en pacientes traumatizados con signos de disfunción, para diagnosticar la causa y asistir en el manejo.
- Arritmia:
- La hemorragia es la causa de la taquicardia en el trauma hasta que se demuestre lo contrario.
- Una vez descartada la hemorragia, hallazgos como taquicardia inexplicable y persistente, nuevo bloqueo de rama y arritmia menor (contracción ventricular prematura) llevan a la sospecha de lesión cardiaca traumática.
- Se presenta una amplia gama de arritmias asociadas: Taquicardia supraventricular (ej. fibrilación atrial) y fibrilación ventricular.
- Pocos pacientes con lesión cardiaca traumática desarrollan arritmia que requiera tratamiento.
- Lesión concomitante y fractura esternal:
- La lesión cardiaca traumática frecuentemente se acompaña de lesiones concomitantes (lesiones en el cráneo, tórax, abdomen y columna vertebral).
- A pesar de estos reportes, una fractura del esternón no implica necesariamente una lesión cardíaca contundente, especialmente si la fractura solo se observa en la TC.
- La presencia de fractura del esternón no se ha asociado con un aumento de la mortalidad.
Enfoque prehospitalario
El manejo prehospitalario depende de los síntomas y la gravedad del paciente.
Los socorristas deben abordar a los pacientes siguiendo los principios del ATLS, prestando especial atención a las vías aéreas, respiración y circulación.
El transporte rápido al centro de trauma más cercano es crucial. Se deben evitar intervenciones que causen demoras innecesarias.
El diagnóstico de lesión cardíaca contusa en el campo puede ser difícil.
Hasta que se demuestre lo contrario, la hemorragia es la principal causa de hipotensión en pacientes con trauma.
Para la hipotensión en el contexto de trauma torácico aislado, se debe investigar taponamiento pericárdico o neumotórax hipertensivo, además de hemorragia.
Para pacientes con lesiones menores y sin dificultad respiratoria, dolor en el pecho u otros síntomas, puede que no se necesite ninguna intervención.
Enfoque intrahospitalario
Identificar e iniciar rápidamente el manejo de cualquier lesión corregible quirúrgicamente o que amenace la vida, así como a pacientes con riesgo de lesión cardíaca traumática (LCT), y comenzar la investigación.
El FAST es una excelente herramienta de detección para hemopericardio.
Si el FAST no confirma el diagnóstico de hemopericardio, se debe realizar un ecocardiograma en cualquier paciente con trauma torácico contuso con shock inexplicable, persistente y desproporcionado con las lesiones aparentes después de la reanimación agresiva o en cualquier paciente con signos consistentes de LCT.
La hemorragia sigue siendo la principal causa de choque en pacientes politraumatizados y se deben considerar otras causas no cardíacas comunes de shock.
Se deben obtener un electrocardiograma (ECG) y un ecocardiograma para pacientes con antecedentes o hallazgos compatibles con LCT.
Estos pueden incluir signos de insuficiencia cardíaca (edema pulmonar, turgencia yugular) o sonidos cardíacos anormales (desvanecimiento de los ruidos cardíacos, soplo holosistólico o diastólico).
Un ECG de detección se debe realizar en todos los pacientes con trauma contuso que presenten alguno de los siguientes aspectos:
- Dolor o malestar en el pecho.
- Historia sugestiva de enfermedad cardíaca (accidente precedido por síncope o falta de aire).
- Signos o síntomas compatibles con enfermedad cardíaca.
Pacientes con taquicardia inexplicada que persiste durante varias horas, a pesar de una reanimación adecuada y control del dolor, bloqueo de rama nuevo o una arritmia significativa, deben ser ingresados para monitoreo cardíaco y probable ecocardiografía.
En el raro caso de un paciente con trauma torácico contuso y evidencia de infarto de miocardio en el ECG, se deben medir los biomarcadores en serie y solicitar la opinión de cardiología y cirugía cardíaca.
Otros pacientes sin antecedentes o hallazgos clínicos compatibles con lesión cardíaca grave, pero en los que persiste la preocupación, pueden ser evaluados con exámenes repetidos, ECG y monitoreo cardíaco durante un breve período (4-6 horas).
Aunque la controversia persiste sobre el papel de los biomarcadores, estos no se obtienen rutinariamente en pacientes con trauma torácico que se presenten estables, en ausencia de alteraciones significativas en el ECG, síntomas sugestivos de isquemia o edad > 60 años.
Enfoque diagnóstico
Electrocardiograma (ECG):
- Es una prueba de detección importante para LCT en pacientes hemodinámicamente estables.
- Un ECG consistente con LCT puede revelar taquicardia sinusal persistente, otras arritmias, nuevo bloqueo de rama o depresiones o elevaciones del segmento ST.
- Puede ser difícil determinar si la anomalía es un evento primario (ej. un síndrome coronario agudo previo al trauma), un resultado directo de lesión cardíaca o alteraciones provocadas por la respuesta fisiológica al trauma.
Ecocardiograma:
- La ecocardiografía puede proporcionar información importante en pacientes que manifiestan signos consistentes de LCT, pero contribuye poco al manejo del paciente hemodinámicamente estable sin arritmia.
- El FAST es el examen de elección en la evaluación inicial, pudiendo determinar la presencia de derrame pericárdico y neumotórax con rapidez y precisión.
- Una vez descartado el taponamiento pericárdico, el ecocardiograma es útil en pacientes con trauma que muestran signos de disfunción para diagnosticar su causa, estimar la necesidad de resucitación volumétrica o medicamentos inotrópicos.
- Los signos sugestivos incluyen movimiento anormal de la pared cardíaca y disminución de la contractilidad cardíaca.
- Estos hallazgos pueden originarse de enfermedad cardíaca crónica (sin relación con el trauma).
- Sin embargo, cualquier anomalía debe ser investigada con un ecocardiograma realizado por un profesional calificado para definir anomalías en el movimiento, lesión valvular o trombos.
- Un ecocardiograma transesofágico es superior al ecocardiograma transtorácico para investigar la causa de la inestabilidad hemodinámica persistente u otros problemas relacionados con la LCT.
Biomarcadores cardíacos:
- La utilidad de los biomarcadores cardíacos en el escenario de LCT sigue siendo incierta.
- El uso de biomarcadores cardíacos puede no afectar el manejo de pacientes con LCT con inestabilidad hemodinámica o ECG anormal que no demuestre infarto de miocardio.
- La investigación rutinaria de biomarcadores cardíacos no está indicada en pacientes sin inestabilidad hemodinámica, signos de lesión grave o ECG con anomalías significativas.
- En lugar de biomarcadores, se utilizan exámenes repetidos, ECG en serie y monitoreo durante un breve período (4-6 horas) para la detección de LCT.
Enfoque terapéutico
Lesión valvular, septal o de pared ventricular:
- Pacientes con evidencia clínica o ecocardiográfica de lesión cardíaca grave (ruptura de válvula, septum o pared ventricular; taponamiento cardíaco) necesitan evaluación quirúrgica urgente.
- Cuando las condiciones clínicas lo permitan, puede ser útil posponer la intubación hasta que el paciente esté en la sala de cirugías.
- Si se sospecha clínicamente de taponamiento o se identifica por ultrasonido, se debe realizar una pericardiocentesis.
- El taponamiento que resulte de lesión atrial puede ser controlado mediante pericardiocentesis con drenaje periódico utilizando un catéter pigtail hasta la reparación quirúrgica definitiva.
- En pacientes inestables que podrían no sobrevivir a la transferencia a una sala de cirugía, la toracotomía de emergencia, en lugar de la pericardiocentesis, puede ser el mejor tratamiento para el taponamiento cardíaco.
- La pericardiocentesis puede ser una medida temporal efectiva y puede ser intentada. Sin embargo, en el trauma cerrado, la toracotomía de emergencia rara vez resulta en una resucitación exitosa.
- Si se sospecha lesión cardíaca en un paciente hipotenso y el ultrasonido no está disponible para excluir taponamiento o lesión valvular, se deben consultar inmediatamente los servicios de cirugía cardíaca y cardiología.
Síndrome coronario agudo:
- El tratamiento del infarto de miocardio en el contexto de LCT es controvertido, dadas la rareza de la enfermedad y la frecuente presencia de múltiples lesiones.
- El cateterismo con angioplastia parece ser el mejor enfoque.
- Se evitan los trombolíticos, a menos que la cirugía de revascularización y la angiografía estén indisponibles.
- Aunque hay informes de tratamiento exitoso con trombolíticos, pueden ocurrir complicaciones hemorrágicas graves.
- La conducta debe ser discutida con el equipo de cardiología.
- La opinión de la cirugía cardíaca es necesaria en el raro evento de laceración o disección de la arteria coronaria.
- Para pacientes con características sugestivas de LCT y biomarcadores cardíacos elevados, se debe consultar al equipo de cardiología y el paciente debe ser ingresado para monitoreo cardíaco y evaluación posterior.
- ¡Importante! En pacientes hemodinámicamente estables y sin antecedentes sugestivos de LCT, el ecocardiograma de detección y los biomarcadores cardíacos no parecen ser útiles en el manejo de estos pacientes.
Disfunción cardíaca:
- La ecocardiografía está indicada para pacientes con LCT con hallazgos clínicos sugestivos de hipotensión o insuficiencia cardíaca aguda.
- Las lesiones identificadas se tratan adecuadamente.
- Cuando no se identifican lesiones, pero persisten los signos de disfunción (hipotensión), los pacientes son ingresados para monitoreo cardíaco.
Arritmias:
- No hay estudios específicos para el tratamiento de arritmias asociadas con LCT, pero la mayoría de los clínicos utiliza el protocolo ACLS estándar.
- En pacientes con una nueva arritmia (bloqueos de conducción de alto grado, fibrilación auricular de inicio nuevo, taquicardia supraventricular o ventricular) después del trauma, es apropiado realizar un ecocardiograma para buscar anomalías o lesiones que requieran cirugía de emergencia.
- Hasta que se demuestre lo contrario, se debe suponer que la hemorragia es la causa de la taquicardia en el paciente con trauma.
- Una vez descartada la hemorragia, hallazgos como taquicardia inexplicada que persiste a pesar de la reanimación adecuada y control del dolor, nuevo bloqueo de rama o arritmia elevan la sospecha de LCT.
- No hay criterios establecidos para monitoreo, pero 24-48 horas de monitoreo son razonables para anomalías menores (extrasístoles auriculares y ventriculares) en el paciente estable.
- Raramente las anomalías ocurren por primera vez después de 24 horas.
- Si las arritmias persisten durante el monitoreo, se debe solicitar la evaluación de cardiología.
Referencias bibliográficas
Yoon SJ, Kwon HM, Kim DS, et al. Acute myocardial infarction caused by coronary artery dissection following blunt chest trauma. Yonsei Med J. 2003; 44(4):736-739.
Banzo I, Montero A, Uriarte I, et al. Coronary artery occlusion and myocardial infarction: a rarely encountered complication of blunt chest trauma. Clin Nucl Med. 1999; 24(2):94-96.
Fu M, Wu CJ, Hsieh MJ. Coronary dissection and myocardial infarction following blunt chest trauma. J Formos Med Assoc. 1999; 98(2):136-140.
Jensen S, Kristensen IB, Kristensen BO. Lethal myocardial infarction subsequent to compression of the left anterior descending coronary artery induced by traumatic hematoma. Int J Legal Med. 1992; 105(2):121-122.
Mattox KL, Flint LM, Carrico CJ, et al. Blunt cardiac injury. J Trauma. 1992; 33(5):649-650.
Lee DW, Garnic JD, Barlow GC. Acute anterior wall myocardial infarction secondary to blunt chest trauma a case report. Angiology. 1990; 41(1):82-84.
Foussas SG, Athanasopoulos GD, Cokkinos DV. Myocardial infarction caused by blunt chest injury: possible mechanisms involvedcase reports. Angiology. 1989; 40(4 Pt 1):313-318.
Raptis DA, Bhalla S, Raptis CA. Computed Tomographic Imaging of Cardiac Trauma. Radiol Clin North Am. 2019; 57(1):201-212.
Mylonas KS, Tsilimigras DI, Texakalidis P, et al. Pediatric Cardiac Trauma in the United States: A Systematic Review. World J Pediatr Congenit Heart Surg. 2018; 9(2):214-223.
Ali H, Furlanello F, Lupo P, et al. Clinical and electrocardiographic characteristics of complete heart block after blunt cardiac injury: A systematic review of the literature. Heart Rhythm. 2017; 14(10):1561-1569.
Ishida K, Kinoshita Y, Iwasa N, et al. Emergency room thoracotomy for acute traumatic cardiac tamponade caused by a blunt cardiac injury: A case report. Int J Surg Case Rep. 2017; 35:21-24.
Burrell AJ, Kaye DM, Fitzgerald MC, et al. Cardiac magnetic resonance imaging in suspected blunt cardiac injury: A prospective, pilot, cohort study. Injury. 2017; 48(5):1013-1019.
Plautz CU, Perron AD, Brady WJ. Electrocardiographic STsegment elevation in the trauma patient: acute myocardial infarction vs myocardial contusion. Am J Emerg Med. 2005; 23(4):510-516.
Ismailov RM, Ness RB, Weiss HB, et al. Trauma associated with acute myocardial infarction in a multistate hospitalized population. Int J Cardiol. 2005; 105(2):141-146.
Sugerencias y comentarios al correo: contacto@galenbook.com