Mareo y vértigo – GalenBook

Actualizado 25 septiembre 2024

Introducción

«Mareo o desvanecimiento» es el término inespecífico utilizado por los pacientes para describir una serie de trastornos, incluyendo vértigo, mareo inespecífico, desequilibrio y presíncope. El enfoque de este texto es el diagnóstico del vértigo.

El diagnóstico de un síndrome vestibular agudo es fundamental, ya que el 4-6% de los casos atendidos en emergencias con vértigo asociado a náuseas y vómitos están relacionados con un accidente cerebrovascular (ACV).

En los casos de vértigo aislado, el 11% representan un ACV. El 30% de los ACV en el cerebelo no son diagnosticados en la primera visita a emergencias y el 75% presentan un resultado normal en la tomografía craneal. La probabilidad de que no se diagnostique es alta.

Presentación clínica

Anamnesis

La primera etapa en cualquier abordaje es clasificar el síntoma del paciente en una de las siguientes categorías: Vértigo, mareo inespecífico, desequilibrio y presíncope.

Vértigo: Es el síntoma predominante que resulta de una asimetría aguda en el sistema vestibular. Los pacientes describen el vértigo como una ilusión de movimiento, sensación de rotación del cuerpo o de que el entorno está girando. No describir la sensación rotacional, debido a la dificultad que tienen muchos pacientes para expresar lo que sienten, no excluye el diagnóstico de una enfermedad vestibular. La caracterización de los factores desencadenantes, agravantes y el aspecto temporal son muy útiles para establecer la causa.

Mareo inespecífico: Usualmente es difícil para el paciente describir sus síntomas. La mayoría presenta una causa psicógena, como depresión mayor, trastorno de ansiedad generalizada o síndrome de pánico. Otras causas de mareo inespecífico incluyen hiperventilación, hipotensión postural (principalmente en ancianos), hipoglicemia o versiones más leves de presíncope y vértigo, de difícil caracterización.

Presíncope: Síntoma prodrómico de «desmayo» o «casi desmayo» que suele ocurrir en segundos a minutos. Puede describirse como “cabeza vacía”, sensación de calor, diaforesis, náuseas y visión borrosa. Durante el episodio, la palidez generalmente indica presíncope. Frecuentemente, el síncope o el presíncope ocurren cuando el paciente está de pie o sentado en posición vertical, y no acostado (en este último caso, se debe sospechar de arritmia cardíaca en lugar de hipotensión). A todos los pacientes se les debe preguntar sobre antecedentes de enfermedades cardiovasculares, arritmias y síntomas específicos (palpitaciones, malestar torácico y disnea).

Desequilibrio: Sensación de pérdida del equilibrio al caminar. Puede ser causado por una amplia gama de enfermedades, incluyendo neuropatía periférica, alteraciones musculoesqueléticas, trastornos vestibulares y cerebelares, y espondilosis cervical. Se debe interrogar al paciente sobre trastornos neurológicos y de la marcha, especialmente aquellos sugestivos de parkinsonismo, descoordinación cerebelar o neuropatía periférica.

Evaluación del vértigo

Curso temporal: El vértigo nunca dura más de unas pocas semanas, incluso cuando la lesión vestibular es permanente, ya que el propio sistema nervioso central se adapta. El mareo constante, que dura meses, es usualmente psicógeno, no vestibular, aunque puede describirse como episódico frecuente, lo que podría ser una enfermedad vestibular, y debe diferenciarse con cuidado en la historia clínica. En cuanto al curso temporal, puede clasificarse en:

Vértigo grave prolongado agudo: Neuritis vestibular, ACV isquémico.
Ataques recurrentes espontáneos: Síndrome de Ménière, migraña vestibular.
Ataques recurrentes desencadenados por la posición de la cabeza: Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB).
Mareo crónico persistente: Ataxia cerebelosa o psicógena.

Factores desencadenantes: Algunos tipos de vértigo son espontáneos (sin factor desencadenante) y otros son precipitados por la posición de la cabeza o por la diferencia de presión en el oído medio (VPPB).

Factores agravantes: Todos los tipos de vértigo empeoran con el movimiento de la cabeza. Si esta acción no agrava el síntoma, probablemente se trate de otro tipo de mareo.

Signos y síntomas asociados: Tanto el vértigo central como el periférico suelen estar acompañados de nistagmo e inestabilidad postural:

Nistagmo: Normalmente indica que la causa del mareo es el vértigo. Algunas veces, el nistagmo solo se detecta tras una maniobra provocativa (maniobra de Dix-Hallpike). El nistagmo horizontal por rotación lateral, bilateral y simétrico es normal y no debe confundirse con el causado por una lesión vestibular, que es asimétrico, prolongado y más pronunciado.
Inestabilidad postural: Muy asociada con el vértigo, especialmente en casos agudos, pero sin especificidad alguna en la diferenciación entre causa central o periférica.
Pérdida auditiva: Sugiere origen periférico, aunque su ausencia no excluye el diagnóstico.
Signos focales: Alteraciones neurológicas adicionales sugieren una lesión vestibular central, aunque su ausencia no descarta esta posibilidad.

Vértigo central o periférico

Tres pruebas provocativas: Head-impulse test (HI), nistagmo semiespontáneo (N) y test de desviación skew (TS) forman el acrónimo en inglés HINTS. Esta prueba identifica los tres signos oculomotores que indican si el sistema nervioso central está involucrado en el vértigo o no.

Head-impulse: Evalúa el reflejo vestíbulo-ocular (RVO). Se le pide al paciente que fije su mirada en un punto en el rostro del médico, y luego se le gira bruscamente la cabeza hacia uno de los lados; cuando el giro se realiza hacia el lado afectado, hay un retraso en el ajuste vestibular que corrige la mirada. Un resultado positivo indica daño vestibular en el lado que produjo el sacudido correctivo. Los casos de vértigo con resultado normal en esta prueba sugieren lesiones agudas del SNC.
Nistagmo: Se analiza si ocurre esta condición y se define su dirección (cuando tiene origen periférico, el nistagmo se inhibe con la fijación visual, es unidireccional, horizontal o rotatorio, de velocidad constante y aumenta su frecuencia con el movimiento ocular en la dirección del componente rápido). La aparición de nistagmos verticales o que cambian de dirección sugiere compromiso del SNC (cerebelo o tronco encefálico).
Test de skew: Evalúa la posibilidad de una desviación skew, es decir, un desalineamiento vertical de los ojos; con algunas excepciones, la desviación vertical indica lesiones en la fosa posterior.

Sugieren lesión central: RVO normal, nistagmo que cambia de dirección y desviación skew.

Enfoque diagnóstico

Las pruebas complementarias pueden utilizarse para el diagnóstico etiológico del vértigo, pero sus indicaciones son imprecisas debido a la baja prevalencia de enfermedades graves y a la poca relevancia relativa en la toma de decisiones terapéuticas.

Resonancia magnética (RM): Indicada cuando la historia clínica y el examen físico son sugestivos de vértigo de origen central o neuroma acústico (schwannoma vestibular).

Tomografía computarizada de cráneo: Alternativa a la RM cuando esta no está disponible o el paciente tiene un implante metálico.

Electronistagmografía/videonistagmografía: Técnicas de registro del movimiento ocular mediante electrodos o video, respectivamente, para la detección de trastornos vestibulares. Sin embargo, no diferencian entre vestibulopatías centrales o periféricas. En general, están indicadas cuando los síntomas del paciente no responden al tratamiento, son persistentes por más de 2 semanas o resultan incapacitantes.

Potenciales miogénicos vestibulares evocados (VEMP): Examen capaz de diagnosticar vestibulopatías periféricas.

Audiometría: Examen diagnóstico sensible para la pérdida auditiva, de poca relevancia en el diagnóstico de vértigo, aunque puede sugerir vestibulopatías asociadas.

Potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (BAEP): Prueba con una sensibilidad del 90-95% para el diagnóstico de neuroma acústico, pero no se indica de forma rutinaria.

Diagnóstico diferencial

Causas de vértigo:
- Neuritis vestibular (laberintitis).
- VPPB (vértigo posicional paroxístico benigno).
- Síndrome de Ramsay Hunt (herpes zóster).
- Enfermedad de Ménière.
- Conmoción laberíntica.
- Síndrome de Cogan.
- Vestibulopatía recurrente.
- Neuroma acústico.
- Toxicidad por aminoglucósidos.
- Otitis media.
- Migraña vestibular.
- Accidente cerebrovascular (isquémico o hemorrágico) en el tronco o cerebelo.
- Esclerosis múltiple.
- Malformación de Chiari.
Cuadros que simulan vértigo:
- Mareo inespecífico (hipotensión, hipoglicemia).
- Presíncope.
- Desequilibrio.

Acompañamiento

La investigación ambulatoria debe ser conducida por un profesional de las áreas de medicina familiar, medicina interna, neurología y/o otorrinolaringología ante la sospecha de la patología subyacente.

Atención primaria en salud

Las principales causas de quejas de vértigo en la atención primaria de salud (APS) son el VPPB (Vértigo Posicional Paroxístico Benigno), el síncope vasovagal y el desequilibrio.

Se debe prestar atención a las señales de alarma características de enfermedades graves.

Una buena parte del proceso diagnóstico y el inicio del tratamiento, en muchos casos, puede ser realizada en la APS. Sin embargo, debe derivarse al especialista si el médico no se siente seguro para tratar las causas del vértigo.

Siempre se debe referir al otorrinolaringólogo a pacientes con pérdida auditiva asociada y para evaluación hospitalaria de emergencia en casos de sospecha de vértigo de origen central.

Abordaje terapéutico

Tratamiento sintomático. Los medicamentos para suprimir los síntomas vestibulares deben utilizarse para aliviar las crisis. Entre los más usados destacan los antihistamínicos, antieméticos y benzodiacepinas:
- Meclizina: 25 mg VO cada 4 o 6 horas. Para profilaxis, usar 1 hora antes.
- Dimenhidrinato: 50 mg VO cada 4 o 6 horas.
- Prometazina: 25-50 mg VO cada 4 o 6 horas.
- Diazepam: 2-10 mg VO/IM cada 4 o 6 horas.
- Clonazepam: 0.25-0.5 mg VO cada 4 o 6 horas.
- Lorazepam: 0.5-2 mg cada 8 horas.
- Clorpromazina: 25 mg VO/IM cada 6 horas.
Tratamiento específico. El tratamiento de la causa del vértigo puede disminuir los síntomas en frecuencia e intensidad en los casos de:
- Neuritis vestibular aguda (laberintitis aguda): Corticoides orales por 10 días (5 días de 60 mg/día de prednisona, reduciendo 10 mg por día hasta el día 9 y 5 mg el día 10).
- Neuritis vestibular crónica (laberintitis crónica):
  - Ginkgo biloba: 40 mg VO cada 8 horas; o 80 mg VO cada 12 horas; o 120 mg VO cada 24 horas.
  - Flunarizina: 10 mg VO por la noche cada 24 horas.
  - Diclorhidrato de betahistina: 24-48 mg/día, divididos cada 8 o 12 horas.
- Migraña vestibular:
  - Sumatriptán: 50-100 mg VO (dosis máxima: 200 mg/día).
  - Zolmitriptán: 2.5 mg VO (dosis máxima: 10 mg/día).
  - Ergotamina: 2 mg VO (dosis máxima: 6 mg/día).
- VPPB: El tratamiento se realiza mediante el reposicionamiento de los otolitos con la maniobra de Epley.
- Rehabilitación vestibular: Los ejercicios vestibulares han demostrado ser efectivos para mejorar los síntomas.

Prescripción en atención primaria

Crisis de mareo intenso

Orientaciones para el prescriptor
- Recomendaciones:
  - Los medicamentos para suprimir los síntomas vestibulares se utilizan principalmente para aliviar episodios agudos de vértigo que duran, al menos, algunas horas o días. Estos medicamentos no son útiles para episodios muy cortos.
  - Existen tres clases generales de medicamentos que pueden utilizarse para suprimir el sistema vestibular: Antihistamínicos, benzodiacepinas y antieméticos.
Tratamiento farmacológico
- Medicamentos con efecto antivertiginoso y/o antiemético. Elige una de las siguientes opciones:
  - Cinarizina: 25 mg VO cada 8 horas.
  - Dimenhidrinato: 50-100 mg cada 4-6 horas.

Prescripción ambulatoria

Crisis leve

Orientaciones para el prescriptor
- Recomendaciones:
  - Los medicamentos para suprimir los síntomas vestibulares se utilizan principalmente para aliviar episodios agudos de vértigo que duran, al menos, algunas horas o días. Estos medicamentos no son útiles para episodios muy cortos.
  - Existen tres clases generales de medicamentos que pueden utilizarse para suprimir el sistema vestibular: Antihistamínicos, benzodiacepinas y antieméticos.
Tratamiento farmacológico:
- Medicamentos con efecto antivertiginoso + antiemético. Elige una de las siguientes opciones:
  - Dimenhidrinato + Piridoxina: 50 mg VO cada 6 horas durante 3 a 5 días.
  - Meclozina: 50 mg VO cada 12 horas durante 3 a 5 días.
  - Cinarizina: 25 mg VO cada 8 horas durante 3 a 5 días.
  - Flunarizina: 10 mg VO cada 24 horas durante 3 a 5 días.

Prescripción hospitalaria

Crisis aguda

Dieta e hidratación:
- Dieta cero.
- Si hay episodios de vómitos incoercibles, proceder con hidratación intravenosa: SF 0.9% de 20-30 mL/kg/día IV.
Tratamiento farmacológico. Elige uno de los siguientes esquemas según la necesidad clínica:
- Esquema A: Medicamentos con efecto antivertiginoso + antiemético. Elige una de las siguientes opciones:
  - Dimenhidrinato + Piridoxina: 50 mg IV cada 6 horas.
  - Meclozina: 50 mg VO cada 12 horas.
  - Cinarizina: 25 mg VO cada 8 horas.
  - Flunarizina: 10 mg VO cada 24 horas.
- Esquema B: En casos de vértigo refractario. Asociación:
  - Antivertiginoso y antiemético. + Benzodiacepina.
    - Opciones de antivertiginosos + antieméticos:
      - Dimenhidrinato + Piridoxina: 50 mg IV cada 6 horas.
      - Meclozina: 50 mg VO cada 12 horas.
      - Cinarizina: 25 mg VO cada 8 horas.
      - Flunarizina: 10 mg VO cada 24 horas.
    - Opciones de benzodiacepinas:
      - Diazepam: 10 mg IV cada 12 horas.
      - Clonazepam: 0.5 mg VO cada 12 horas.
- Esquema C: En caso de episodios de vómito incoercible. Asociación:
  - Antivertiginoso y antiemético + medicamento antiemético.
    - Opciones de antivertiginosos + antieméticos:
      - Dimenhidrinato + Piridoxina: 50 mg IV cada 6 horas.
      - Meclozina: 50 mg VO cada 12 horas.
      - Cinarizina: 25 mg VO cada 8 horas.
      - Flunarizina: 10 mg VO cada 24 horas.
    - Opciones de medicamentos antieméticos:
      - Metoclopramida: 10 mg IV cada 8 horas.
      - Domperidona: 10 mg IV cada 8 horas.
      - Ondansetrón: 4 mg IV cada 8 horas.

Referencias bibliográficas

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