Actualizado 19 agosto 2024
Definición
El carcinoma basocelular es el tumor maligno cutáneo más común, originado a partir de las células basales de la epidermis.
Fisiopatología
Proliferación maligna de células basales de la epidermis. Su histogénesis está relacionada con la vaina externa del folículo piloso, por debajo del istmo. Por ello, puede desarrollarse en cualquier región del cuerpo, excepto en los labios y en las zonas palmoplantares (donde no hay folículos pilosos).
Involucra una interacción entre predisposición genética, fenotipos y factores ambientales.
La vía de señalización Sonic-Hedgehog tiene un papel fundamental en la patogénesis del carcinoma basocelular:
- Mutación inactivadora del gen PTCH1 en el cromosoma 9q: Codifica el receptor Sonic-Hedgehog. Es la causa subyacente del síndrome del nevus basocelular y está presente en el 30-90% de los carcinomas basocelulares esporádicos.
- Mutaciones activadoras del gen que codifica la proteína transmembrana Smoothened (SMO): Oncogén normalmente suprimido por PTCH1.
- Gen PTCH2: Menos frecuente.
También puede involucrar:
- Mutaciones específicas en el gen supresor tumoral p53 (40-65% de los casos), desencadenadas por la exposición a rayos ultravioleta.
- Vinculación genética con polimorfismos del gen del receptor de melanocortina 1 (MC1R).
- Sobrerregulación en el glioma asociado al oncogen tipo 1 (GLI1) y tipo 2 (GLI2).
Epidemiología
- Es el tumor maligno más frecuente en los seres humanos.
- Representa el 70% de los tumores malignos de piel, siendo al menos dos veces más común que el carcinoma espinocelular (segundo cáncer de piel más frecuente).
- Más común en caucásicos y en hombres (proporción de 1.5-2:1) en la vida adulta.
- Su incidencia está aumentando debido al envejecimiento de la población y la mayor exposición a rayos ultravioleta.
- La incidencia incrementa significativamente después de los 40 años, pero también se está observando un aumento en personas jóvenes, especialmente en mujeres.
- El riesgo de desarrollar un segundo carcinoma basocelular aumenta con la edad.
Presentación clínica
Cuadro clínico:
- Pápula, placa o nódulo perlado es la presentación clínica más frecuente.
- Localización preferencial en la región cefálica (80% de los casos, principalmente en nariz, región orbitopalpebral y oreja), seguida por el tronco y las extremidades.
- Las mucosas pueden afectarse por contigüidad.
- El crecimiento suele ser lento, con capacidad invasiva local. Aunque presenta baja probabilidad de metástasis, puede producir destrucción local sustancial, asociada a desfiguración, e involucrar áreas extensas de tejido blando, cartílago y hueso.
- No hay compromiso ganglionar ni sistémico.
- Subtipos clínicos:
- Papulonodular: Subtipo más común.
- Ulcerado.
- Terebrante: Forma ulcerada con invasión rápida y destrucción del macizo central de la cara o del globo ocular.
- Plano cicatricial: Centro cicatricial y periferia perlada, crecimiento centrífugo, común en la región periorbital.
- Superficial o eritematoso: Lesión oval, eritemato-descamativa con borde nítido, más común en el tronco, con crecimiento esencialmente horizontal.
- Esclerodermiforme o fibrosante: Placa lisa, brillante, superficie atrófica y límites mal definidos, similar a una placa de esclerodermia. Es agresiva y, raramente, evoluciona a úlcera.
- Pigmentada: Pápula globosa o ulcerada, con coloración marrón, azul o negra, más común en personas de piel oscura. Se debe realizar diagnóstico diferencial con melanoma.
- Vegetante.
- Fibroepitelial o fibroepitelioma de Pinkus: Pápula pediculada, solitaria o múltiple, de consistencia blanda, rosada, superficie lisa, similar a un fibroma blando. Más común en la espalda.
Imagen de carcinoma basocelular nodular en región infraorbitaria.
Criterios de alto riesgo (factores de riesgo para recurrencia):
- Se incluye en esta categoría a cualquier paciente con:
- Lesiones en zonas de alto riesgo: Cabeza (riesgo elevado en la «zona H» de la cara: Periocular, nariz, labios, orejas, region temporal), cuello o región anogenital de cualquier tamaño; o en tronco y extremidades ≥ 2 cm.
- Bordes poco definidos.
- Carcinoma recurrente.
- Inmunosupresión asociada.
- Localización en áreas de radioterapia previa.
- Subtipos histológicos: Micronodular, infiltrativo, esclerodermiforme, morfeiforme.
- Compromiso perineural.
Factores de riesgo:
- Fototipo bajo, cabello rubio o pelirrojo, ojos claros.
- Exposición a radiación ultravioleta (UVA y UVB): Especialmente exposición solar intermitente en la infancia y adolescencia, quemaduras solares en estas etapas, uso de bronceado artificial, tratamiento con PUVA o UVB.
- Exposición crónica al arsénico.
- Exposición previa a radiación ionizante (ej. radioterapia).
- Inmunosupresión (ej. pacientes trasplantados tienen un riesgo 5-10 veces mayor que la población general, con más frecuencia el subtipo superficial y localización extra-encefálica).
- Antecedente personal de carcinoma basocelular.
Síndromes genéticos relacionados:
- Albinismo.
- Xeroderma pigmentoso.
- Síndrome del nevo basocelular (síndrome de Gorlin-Goltz).
- Síndrome de Bazex.
- Síndrome de Rombo.
- Epidermólisis ampollosa congénita.
Examen físico
- Pápula, placa o nódulo translúcido brillante (perlados), de color amarillo paja, con piel sana alrededor, es la presentación clínica más frecuente. El aspecto perlado también puede observarse en el borde de la lesión, con crecimiento centrífugo.
- Puede haber telangiectasias y ulceración visibles a simple vista.
- Las lesiones también pueden ser vegetantes o ulcerovegetantes, y presentar descamación. Los subtipos clínicos están descritos en el «Cuadro clínico».
Dermatoscopia:
- Estructuras pigmentarias: Nidos ovoides azul-grisáceos, glóbulos o puntos azul-grisáceos, estructuras en hoja, en rueda de carro o concéntricas.
- Estructuras vasculares: Telangiectasia arboriforme o telangiectasia corta y fina.
- Otras estructuras: Ulceración, múltiples erosiones, áreas brillantes blanco-rojizas, estructuras blancas brillantes (crisálidas).
Dermatoscopia de carcinoma basocelular.
Atención primaria en salud
Debe sospecharse cáncer de piel en cualquier lesión friable, que sangre frecuentemente o que presente dificultad para cicatrizar.
El carcinoma basocelular se desarrolla principalmente en áreas del cuerpo expuestas a la luz solar, aunque puede aparecer en otras regiones.
Abordaje diagnóstico
Realizar un examen físico y dermatoscópico completo de la piel, mucosas y cuero cabelludo en busca de lesiones sospechosas de malignidad.
El diagnóstico de carcinoma basocelular se confirma mediante biopsia de la lesión sospechosa, incluyendo al menos hasta la dermis profunda.
Histopatología:
- Proliferación tumoral de células basaloides dispuestas en palizada en la periferia y con retracción yuxta-tumoral.
- Patrones histológicos (puede haber más de uno): Nodular, superficial, pigmentado, micronodular, infiltrativo, esclerodermiforme/morfeiforme, queratósico, fibroepitelioma de Pinkus, basoescamoso o metatípico (características de carcinoma basocelular y espinocelular asociados), diferenciación anexial o infundíbulo-cística, adamantoide, de células claras, granular.
- Los subtipos micronodular, infiltrativo, esclerodermiforme/morfeiforme, basoescamoso y con diferenciación carcinosarcomatosa tienen mayor probabilidad de recurrencia.
- Compromiso perineural: Menos común en el carcinoma basocelular, pero cuando ocurre, tiene mayor riesgo de recurrencia. Puede estar asociado con carcinoma recurrente previo, lesiones de alto grado, mayor tamaño y subtipos infiltrativo, morfeiforme y basoescamoso.
Estudios de imagen:
- Indicación: Sospecha de enfermedad extensa, como afectación ósea, invasión perineural o compromiso profundo de tejidos blandos.
- Resonancia magnética con contraste: En casos de sospecha de enfermedad perineural con afectación de grandes nervios (≥ 0.1 mm), para evaluar la extensión y/o descartar compromiso craneal en pacientes con tumores de cabeza y cuello. También se puede usar para evaluar la extensión de la enfermedad local, aunque generalmente la histopatología es suficiente para diagnosticar recurrencia local.
- Tomografía con contraste: Indicada ante sospecha de compromiso óseo. También útil para evaluar metástasis nodal o a distancia (estas últimas también pueden ser evaluadas por examen histopatológico).
Diagnóstico diferencial
- Tricoblastoma
- Tricoepitelioma
- Enfermedad de Bowen
- Carcinoma espinocelular
- Queratosis actínica
- Nevo melanocítico
- Melanoma
- Pápula fibrosa nasal
- Hiperplasia sebácea
- Queratosis seborreica
- Queratosis liquenoide
- Carcinoma de células de Merkel
- Hamartoma folicular basaloide
- Carcinoma anexial microquístico
- Lupus eritematoso cutáneo
- Esclerodermia
Seguimiento
- Generalmente tiene un buen pronóstico.
- El riesgo de metástasis varía entre 0.0028% y 0.005%. Cuando ocurre, afecta ganglios linfáticos, pulmón, hueso e hígado.
- Control periódico (Follow-up): Cada 6-12 meses durante los primeros 5 años y posteriormente, anualmente de por vida.
- Entre el 30-50% de los pacientes desarrollarán otro carcinoma basocelular en un plazo de 5 años (riesgo 10 veces mayor que la población general).
- Mayor riesgo de desarrollar carcinoma espinocelular y melanoma.
Complicaciones
Destrucción de la órbita o del macizo central de la cara en la forma terebrante.
Enfoque terapéutico
Dar preferencia a la cirugía siempre que sea posible.
Cirugía:
- Cirugía de Mohs:
- Técnica quirúrgica preferida para carcinoma basocelular de alto riesgo y para reescisiones de carcinoma basocelular de bajo riesgo tras una escisión estándar con márgenes comprometidos.
- Permite el análisis intraoperatorio del 100% de los márgenes de escisión y preserva tejido en comparación con la escisión estándar.
- Otras formas de evaluación de márgenes periféricos y profundos pueden utilizarse como alternativa al Mohs, por ejemplo: congelación intraoperatoria.
- Escisión con margen de seguridad lateral y profunda (método más utilizado):
- El margen recomendado varía según la fuente.
- Según la Guía del National Comprehensive Cancer Network (NCCN):
- 2-4 mm para lesiones de bajo riesgo, bien delimitadas y < 2 cm.
- 4-6 mm para lesiones de alto riesgo.
Otros tratamientos:
- Curetaje y electrodisecación:
- No permite el análisis histológico de los márgenes.
- Puede utilizarse en carcinomas de bajo riesgo en caso de contraindicación quirúrgica.
- No debe utilizarse en áreas con crecimiento de pelo terminal (cuero cabelludo, axila, región púbica y barba en hombres) debido al riesgo de extensión tumoral a través de la estructura folicular.
- No realizar en lesiones de alto riesgo.
- Radioterapia:
- Tratamiento primario en casos de contraindicación quirúrgica o terapia adyuvante tras cirugía con márgenes comprometidos, extensión perineural o afectación de nervios grandes.
- Para casos raros con enfermedad metastásica regional o a distancia en el momento del diagnóstico.
- No debe considerarse en enfermedades sindrómicas asociadas ni en enfermedades del tejido conectivo asociadas (ej. esclerodermia).
- Crioterapia:
- Puede ser una opción para carcinoma basocelular superficial o cuando la cirugía o la radioterapia están contraindicadas.
- Imiquimod tópico:
- Opción para carcinoma basocelular superficial o cuando la cirugía o la radioterapia están contraindicadas.
- 5-fluorouracilo:
- Opción para carcinoma basocelular superficial o cuando la cirugía o la radioterapia están contraindicadas.
- Terapia fotodinámica:
- Opción para carcinoma basocelular superficial o cuando la cirugía o la radioterapia están contraindicadas.
- Terapia sistémica:
- Indicada en casos de carcinoma basocelular persistente tras múltiples resecciones, carcinoma localmente avanzado (enfermedad local extensa primaria o recurrente donde es improbable que la cirugía y/o radioterapia logren la cura) o carcinoma metastásico.
- Puede utilizarse como tratamiento primario si la cirugía y/o radioterapia están contraindicadas.
- Vismodegib: Inhibidor de la vía Hedgehog, aprobado para carcinoma localmente avanzado o metastásico. También en estudio para tratar y prevenir el síndrome de nevo basocelular (puede reducir la incidencia de nuevos tumores, el tamaño de los existentes y el número de cirugías necesarias).
- Sonidegib: Otro inhibidor de la vía Hedgehog, con menos estudios que el vismodegib.
- Cemiplimab (inhibidor PD1): Utilizado si vismodegib y sonidegib no son efectivos o están contraindicados. También indicado para carcinoma basocelular localmente avanzado o metastásico.
Profilaxis:
- Nicotinamida: Puede reducir el riesgo de desarrollo de nuevos carcinomas basocelulares.
- Otros en estudio: Celecoxib, acitretina, capecitabina, tazaroteno.
- Uso de protector solar, ropa protectora y gafas de sol con protección ultravioleta.
Atención primaria en salud
- Referir al paciente al dermatólogo en casos de lesiones con características de carcinoma basocelular.
- Como seguimiento, es importante realizar evaluaciones periódicas de toda la piel del paciente con antecedentes de carcinoma basocelular.
Prescripción ambulatoria
Orientación al prescriptor:
- Recomendaciones:
- El tratamiento oncológico debe ser siempre individualizado.
- Priorizar la cirugía siempre que sea posible.
- Carcinoma de alto riesgo si:
- Ubicado en zonas de mayor riesgo: Cabeza (riesgo mayor si está en la “zona H” de la cara: Periocular, nariz, labios, orejas, región temporal), cuello, región anogenital de cualquier tamaño o tronco/extremidades con tamaño ≥ 2 cm.
- Bordes mal definidos.
- Carcinoma recurrente.
- Presencia de inmunosupresión.
- Área con radioterapia previa.
- Subtipos histológicos: Micronodular, infiltrativo, esclerodermiforme, morfeiforme.
- Compromiso perineural.
- Un carcinoma se clasifica como «localmente avanzado» cuando es poco probable que la cirugía y/o radioterapia logren curar la enfermedad primaria o recurrente extensa.
- Vismodegib: Inhibidor de la vía Hedgehog aprobado para carcinoma localmente avanzado o metastásico. También en estudio para tratar y prevenir el síndrome del nevo basocelular (puede reducir la incidencia de nuevos tumores, el tamaño de los existentes y el número de cirugías necesarias). Usado como terapia neoadyuvante antes de la cirugía.
Tratamiento farmacológico conservador:
- Esquema A: Tratamiento tópico: Adecuado para algunos casos de carcinoma basocelular superficial o si la cirugía o la radioterapia están contraindicadas. Elija una de las siguientes opciones:
- Fluorouracilo (crema al 5%): Aplicar sobre la lesión 1 vez al día durante 3-6 semanas.
- Imiquimod (crema al 5%): Aplicar sobre la lesión 5 veces por semana durante 8-12 semanas.
- Esquema B: Tratamiento sistémico: Cuando el carcinoma basocelular persiste tras múltiples resecciones, localmente avanzado o metastásico. Puede ser indicado como tratamiento primario si la cirugía y/o radioterapia están contraindicadas. Elija una de las siguientes opciones:
- Vismodegib (150 mg/comprimido): 1 comprimido oral, 1 vez al día, uso continuo.
- Nota: Vismodegib tiene más estudios que Sonidegib.
- Sonidegib (200 mg/comprimido): 1 comprimido oral, 1 vez al día, uso continuo.
- Cemiplimab (50 mg/mL): 350 mg por vía intravenosa cada 3 semanas hasta progresión o toxicidad inaceptable.
- Nota: Indicado para carcinoma basocelular localmente avanzado/metastásico si Vismodegib y Sonidegib no son efectivos o están contraindicados.
- Vismodegib (150 mg/comprimido): 1 comprimido oral, 1 vez al día, uso continuo.
Tratamiento no farmacológico:
- Cirugía:
- Cirugía de Mohs:
- Técnica preferida para carcinoma de alto riesgo y reescisiones con márgenes comprometidos.
- Permite el análisis intraoperatorio del 100% de los márgenes.
- Escisión con margen de seguridad lateral y profunda:
- El margen indicado cambia de acuerdo a la fuente consultada.
- Margen indicado según guías del NCCN:
- 2-4 mm para lesiones de bajo riesgo (< 2 cm, bien delimitadas).
- 4-6 mm para lesiones de alto riesgo.
- Cirugía de Mohs:
- Curetaje y electrodisección:
- Indicado para carcinomas de bajo riesgo si la cirugía está contraindicada.
- No usar en áreas con folículos pilosos terminales o lesiones de alto riesgo.
- Radioterapia:
- Indicada como tratamiento primario si la cirugía está contraindicada o como terapia adyuvante tras cirugía con márgenes comprometidos.
- Evitar en enfermedades sindrómicas o tejido conectivo asociado (ej. esclerodermia).
- Crioterapia:
- Puede ser una opción para el carcinoma basocelular superficial o cuando la cirugía o la radioterapia están contraindicadas.
- Terapia fotodinámica:
- Puede ser una opción para el carcinoma basocelular superficial o cuando la cirugía o la radioterapia están contraindicadas.
Orientación al paciente:
- Recomendaciones: Usar protector solar, ropa protectora y gafas oscuras con protección UV.
Profilaxis:
- Nicotinamida: Puede reducir la aparición de nuevos carcinomas basocelulares.
- Otros en estudio: Celecoxib, Acitretina, Capecitabina, Tazaroteno.
(Ver – Carcinoma basocelular – Atlas)
Referencias bibliográficas
Basset-Séguin N, Hauschild A, Kunstfeld R, et al. Vismodegib in patients with advanced basal cell carcinoma: Primary analysis of STEVIE, an international, open-label trial. Eur J Cancer. 2017; 86:334-348.
Salas R, Alegre M, Garcés JR. Locally advanced and metastatic basal cell carcinoma: molecular pathways, treatment options and new targeted therapies. Expert Rev Anticancer Ther. 2014; 14(6):741-749.
Schmults CD, Blitzblau R, Aasi SZ, et al. Basal Cell Skin Cancer, Version 1.2023, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. 2023.
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Dika E, Scarfì F, Ferracin M, et al. Basal Cell Carcinoma: A Comprehensive Review. Int J Mol Sci. 2020; 21(15):5572.
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