Actualizado 12 diciembre 2024
Definición
La relajación muscular es de fundamental importancia en la realización de la anestesia general, tanto para facilitar la intubación orotraqueal como para posibilitar un manejo y una exposición quirúrgica adecuada.
Introducción
Antiguamente, la monitorización del bloqueo neuromuscular se realizaba analizando parámetros clínicos como el tono muscular, el volumen corriente, la presión inspiratoria máxima, la capacidad de abrir los ojos y la capacidad de sostener la cabeza.
Sin embargo, estos parámetros son deficientes para la detección de un bloqueo residual. Actualmente, la monitorización neuromuscular mediante dispositivos que miden la fuerza de contracción muscular en respuesta a un estímulo eléctrico es el medio más eficaz para evaluar la función neuromuscular.
Técnica
Dispositivo y posicionamiento
La respuesta al estímulo eléctrico depende de tres factores: Corriente eléctrica, duración de dicha corriente y posicionamiento de los electrodos. La corriente suministrada debe ser, como máximo, de 60-80 mA, con una duración del pulso de 0.1-0.2 milisegundos. Antes de fijar los electrodos y con el fin de reducir la impedancia, se deben retirar los vellos y limpiar la zona con alcohol para disminuir la resistencia a la corriente eléctrica.
El electrodo negativo (cátodo), de color más oscuro, se coloca sobre el nervio que se va a evaluar, mientras que el electrodo positivo (ánodo), de color rojo, se coloca a una distancia de 2-5 cm del cátodo.
Lugares de estimulación
Los músculos responden de manera diferente a los relajantes musculares. Por ello, se prefieren aquellos más superficiales a la piel, con una respuesta fácil de medir.
- Músculo aductor del pulgar: Es el lugar estándar de monitorización, ya que la recuperación de los músculos respiratorios ocurre casi simultáneamente al aductor del pulgar. Está inervado por el nervio cubital, que se encuentra superficialmente en la zona de la muñeca. El electrodo negativo se coloca en la zona de la muñeca y el positivo a algunos centímetros de este.
- Músculo orbicular de los ojos: Es el músculo que cubre el párpado, y su respuesta es bastante similar a la del aductor del pulgar. Se evalúa con la estimulación del nervio facial. Es el más indicado para predecir las condiciones de intubación orotraqueal, ya que la sensibilidad de este músculo es comparable con la de la musculatura laríngea.
- Músculo tibial posterior: También se utiliza para la monitorización de los bloqueos neuromusculares. La estimulación se realiza detrás del maléolo medial, produciendo flexión del hallux. Tampoco difiere mucho de la estimulación del aductor del pulgar.
Tipos de estimuladores
El uso de estimuladores simples proporciona un análisis de la contracción de acuerdo con patrones visuales o táctiles, es decir, son métodos subjetivos y cualitativos con baja confiabilidad para evaluar bloqueos residuales, ya que no son capaces de diferenciar Train of Four (TOF) de 0.7 y de 1.0. Los métodos recomendados son los cuantitativos y objetivos, como los siguientes:
- Aceleromiografía: Es el método más difundido en la práctica. Para evitar errores de lectura, la mano y el brazo del paciente deben estar fijos y con el pulgar libre para hacer el movimiento de aducción. Un transductor de aceleración se coloca en el extremo distal de la musculatura a ser evaluada. La contracción de la musculatura genera un voltaje en este transductor, que es directamente proporcional a la aceleración.
- Mecanografía: Este método convierte la fuerza de contracción en estímulo eléctrico. La amplitud de la señal es directamente proporcional a la fuerza de contracción. A pesar de ser considerado como el gold standard por los especialistas, el costo, tamaño y el trabajo de montaje del aparato hacen que no se utilice de manera rutinaria, solo en investigaciones clínicas.
- Electromiografía: Puede usarse tanto en el pulgar como en el diafragma y la laringe. Mide la actividad eléctrica del músculo por la fuerza de contracción y el potencial de acción generado.
Patrón de estimulación
Todos los estímulos se realizan con potencia supramáxima y pulsos con duración de hasta 0.3 milisegundos. La diferencia radica en la frecuencia de estimulación, que es el número de pulsos aplicados por segundo. La unidad de medida es el hertz (Hz), siendo que 1 Hz corresponde a 1 pulso por segundo, y 0.1 Hz, a 1 pulso cada 10 segundos.
Estímulo simple: Útil en la evaluación del inicio de acción de los bloqueadores neuromusculares y en la elaboración de curvas dosis-respuesta. El nervio elegido se somete a un estímulo simple de 0.1 Hz. Frecuencias mayores pueden llevar a una sub-respuesta por fatiga muscular.
Secuencia de cuatro estímulos – Train of Four (TOF): Consiste en la aplicación de cuatro estímulos de 2 Hz en 2 segundos, con intervalos de 10 segundos entre cada uno, para evitar la fatiga muscular. El bloqueo se evalúa por el número de respuestas musculares y la relación de amplitud entre la cuarta y la primera respuesta (T4/T1). Cuanto más profundo el relajamiento, menor es la amplitud de la respuesta. Cuando no hay bloqueo muscular, las cuatro respuestas son iguales en amplitud. La pérdida de la cuarta respuesta corresponde a un bloqueo del 75-80%, seguida por la pérdida de la tercera, la segunda y la primera respuesta (85%, 90%, 100% respectivamente). Relación T4/T1 > 0.9 es la más segura para evitar broncoaspiración y es el valor deseable para una óptima recuperación clínica.
Estimulación tetánica: Es una estimulación constante de alta frecuencia de 50-100 Hz durante un período de 5 segundos. La respuesta muscular consiste en una contracción única y sostenida cuando no hay bloqueo. Cuando ocurre bloqueo residual, hay una disminución gradual de la respuesta.
Conteo post-tetánico (CPT): Evalúa la profundidad del bloqueo cuando no hay respuesta al TOF. Se trata de un estímulo tetánico de 50 Hz durante 5 segundos, seguido por estímulos simples de 1 Hz después de 3 segundos. Las respuestas después de los estímulos simples determinan el grado del bloqueo, donde la ausencia de respuesta corresponde a un bloqueo profundo y la presencia de 5-7 respuestas corresponde a la proximidad de una respuesta al TOF.
Evaluación clínica
El relajamiento quirúrgico se considera adecuado con una o dos respuestas mantenidas por el TOF. Si es necesario realizar más relajamiento, es posible aumentar las dosis de los relajantes musculares o administrar opioides o mayores concentraciones de agentes inhalatorios, dado que dosis adicionales de relajante muscular pueden aumentar significativamente el tiempo de reversión del bloqueo neuromuscular.
La reversión del relajamiento se realiza con mayor seguridad cuando los cuatro estímulos retornan al TOF, lo que determina el retorno completo de la actividad muscular. Los agentes anticolinesterásicos pueden ser utilizados en este momento.
Referencias bibliográficas
Gabriel RA, Ilfeld BM. Percutaneous peripheral nerve stimulation and other alternatives for perineural catheters for postoperative analgesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2019; 33(1):37-46.
Desai N, El-Boghdadly K, Albrecht E. Peripheral nerve blockade and novel analgesic modalities for ambulatory anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2020; 33(6):760-767.
Lee YJ, Oh AY, Koo BW, et al. Postoperative residual neuromuscular blockade after reversal based on a qualitative peripheral nerve stimulator response: A randomized controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2020; 37(3):196-202.
Thilen SR, Weigel WA. Neuromuscular Blockade Monitoring. Anesthesiol Clin. 2021; 39(3):457-476.
Murphy GS, Brull SJ. Quantitative Neuromuscular Monitoring and Postoperative Outcomes: A Narrative Review. Anesthesiology. 2022; 136(2):345-361.
Damian MS. Neuromuscular monitoring devices – where to go next? Curr Opin Neurol. 2021; 34(5):721-726.
Naguib M, Kopman AF, Ensor JE. Neuromuscular monitoring and postoperative residual curaisation: a meta-analysis. Br J Anaesth. 2007; 98(3):302-316.
Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA. Miller Anesthesia. 8th edition. Oxford: Elsevier, 2015.
Segatto T, Oliveira MT, Freitas D, et al. Brachial plexus block with the aid of a peripheral nerve stimulator – Case Report. Proceedings of the International Teaching, Research and Extension Fair. 2020; 28(4).
Kaufhold N, Stäuble CG, Baumüller E, et al. Sugammadex and neostgmine dose finding study for reversal of residual neuromuscular block at a train of four ratio of 0.2. BJ. 2016; 116(2):233-240.
Esteves S, Martins M, Barros F, et al. Incidence of postoperative residual neuromuscular blockade in the postanesthesia care unit. I J Anaesthesiolog. 2013; 30(5):243-249.
Sugerencias y comentarios al correo: contacto@galenbook.com