Actualizado 02 noviembre 2022
Definición
El ventrículo izquierdo es predominante en relación al ventrículo derecho, debido a su gran masa. En la hipertrofia del ventrículo izquierdo el patrón observado es una exageración del electrocardiograma normal, debido al crecimiento de vectores que provocan la despolarización del ventrículo izquierdo. Cabe señalar que los signos de hipertrofia ventricular izquierda no se limitan a la expresión de su vector de despolarización, sino que también presentan alteraciones en la repolarización, en la rotación del corazón y signos indirectos en otras cavidades.
Amplitud del QRS
Es la alteración más llamativa en un electrocardiograma con hipertrofia ventricular izquierda, y que se debe a la mayor expresión de los vectores I, III y IV. Como criterio diagnóstico se considera:
- Plano frontal > 20 mm.
- Plano horizontal > 30 mm.
- Índice de Sokolow-Lyon ≥ 35 mm: Suma de la amplitud de la onda S en V1 con la amplitud de la R en V5-V6. Si ≥ 35 mm es criterio mayor para hipertrofia ventricular izquierda. Tiene buena sensibilidad, pero baja especificidad, y puede ser positivo incluso en personas sin hipertrofia ventricular izquierda.
- Índice de Lewis: Poco sensible y poco específico.
- X = (R DI + S DIII) – (R DIII + S DI).
- Si X > 17 = Hipertrofia ventricular izquierda.
- Si X< -14 = Hipertrofia ventricular derecha.
- Índice de Cornell: Sumar la onda R de aVL con la onda S de V3: Sensibilidad del 42% y especificidad del 96%.
- Si > 28 mm en hombres o > 20 mm en mujeres es caracteristico de hipertrofia ventricular izquierda.
- Índice de Roberts: Voltaje QRS en todas las derivaciones > 175 a 225 mm.
Otros cambios del QRS
- Aumento de la duración del QRS (≥ 0.09 segundos): Descartando otras causas (IAM, BRI, hipercalemia).
- Aumento de la duración de la deflexión intrínsecoide (≥ 0.05 segundos): Significa un aumento del tiempo de activación ventricular, traduciéndose en alta especificidad de la hipertrofia ventricular izquierda.
- Desviación del eje QRS a la izquierda (-30º).
Alteraciones en la repolarización ventricular (ST-T) (V5-V6): Los alteraciones en la repolarización ventricular, representadas electrocardiográficamente por el segmento ST-T, reflejan dos tipos de hipertrofia ventricular en términos de su fisiopatología. Estos se describen a continuación:
- Sobrecarga diastólica de Cabrera (sobrecarga de volumen): Onda T puntiaguda con tendencia a la simetría en V5-V6 y supradesnivel del ST con concavidad superior (similar al patrón de isquemia subendocárdica).
- Causas: Insuficiencia aórtica, comunicacion interventricular.
- Sobrecarga sistólica de Cabrera (sobrecarga de presión): Onda T invertida en V5-V6 e infranivel del ST con discreta convexidad superior. También conocido como patrón de Strain. Este signo también traduce sufrimiento isquémico del miocardio hiperfuncionante con mayor riesgo de muerte súbita.
- Causas: Estenosis aortica, coartacion aortica, hipertension arterial.
Algunos autores han descrito los dos patrones como grados distintos de la misma base fisiopatológica, por lo que, según estos autores, la diferencia sería mucho más cuantitativa que cualitativa, siendo el patrón de Strain el más grave, lo cual es un criterio mayor para hipertrofia ventricular izquierda.
Signo indirecto (hipertrofia auricular izquierda): En ausencia de estenosis mitral, la principal causa de hipertrofia auricular izquierda es la hipertrofia ventricular izquierda, siendo esto un criterio mayor, y para tal motivo se debe considerar el signo de Morris, descrito anteriormente.
Rotación armónica en hipertrofia ventricular izquierda (rotación en sentido antihorario): A medida que crece el ventriculo izquierdo, el corazón gira en sentido antihorario alrededor de su eje longitudinal.
- Desviación del eje hacia la izquierda.
- Punta hacia adelante: q1q2q3 (presencia de ondas q en DI, DII y DIII).
- Rotación en sentido antihorario: Q1S3 o q1S3.
Como se ha comentado anteriormente, los signos aislados de hipertrofia del ventrículo izquierdo presentan una alta falla diagnóstica, tanto en términos de sensibilidad como de especificidad, lo que hizo necesaria la creación de un sistema de puntuación capaz de determinar el diagnóstico con relativa fiabilidad. El sistema clasico de puntuación utilizado en la hipertrofia ventricular izquierda son los criterios de Romhilt, simplificado a continuación.
Criterios de Romhilt-Estes
Utilizados para el diagnóstico de la hipertrofia ventricular izquierda. Estos criterios de diagnóstico se visualizan mejor en DI, aVL, V1, V5, V6.
Criterios mayores (3 puntos):
- Amplitud del QRS aumentada (3 puntos): Aumento de la amplitud de los vectores I, III y IV.
- R o S en cualquier derivación periférica ≥ 2.0 mV (20 mm).
- S en V1 o S en V2 ≥ 3.0 mV (30 mm).
- R en V5 o R en V6 ≥ 3.0 mV (30 mm).
- Sobrecarga sistólica de Cabrera (3 puntos): Mayor amplitud del QRS de V5 y V6 con infradesnivel del ST e inversión de onda T (patrón Strain)) (si el paciente usa digitálicos, considerar 1 punto).
- Hipertrofia auricular izquierda (signo de Morris) (3 puntos).
Criterios menores (1-2 puntos):
- Desviacion del eje hacia la izquierda (2 puntos): Desviacion del vector del eje a la izquierda (antihorario a -30°).
- Sobrecarga diastólica de Cabrera (1 punto): Aumento de la amplitud del QRS en V5 y V6 con onda T puntiaguda y supradesnivel del ST.
- Aumento de la duración del QRS (1 punto): ≥ 0.09 segundos.
- Aumento de la deflexión intrínsecoide (tiempo de activación ventricular) (1 punto): Intervalo desde el inicio del QRS hasta su vértice > 0.05 segundos.
Puntuación:
- ≥ 5 puntos = Hipertrofia ventricular izquierda.
- 4 puntos = probable hipertrofia ventricular izquierda.
Aunque en la mayoría de los casos la hipertrofia ventricular izquierda es global, en algunos casos podemos observar hipertrofia asimétrica del ventriculo izquierdo, con alteraciones aisladas en los vectores de despolarización ventricular.
- Hipertrofia septal (Vector I): Aumento de Q en V5 o R en V1, pero nunca con una relación R/S > 1.
- Hipertrofia lateral (Vector III): Aumento de S en V1-V2 y R en V6.
- Hipertrofia basal (Vector IV): Aumento de S en V1-V2.
(Ver – Hipertrofia ventricular derecha)
Referencias bibliograficas
Mirvis DM, Goldberger AL. Electrocardiography. In: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th ed. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, et al (eds). Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2018.
Prutkin JM. ECG tutorial: Chamber enlargement and hypertrophy [Internet]. Goldberger AL, Saperia GM, eds. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. 2019.
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