Actualizado 05 agosto 2022
Definición
Es una enfermedad caracterizada por hiperglicemia y diversos grados de resistencia periférica a la acción de la insulina. Es el tipo más común de diabetes, representando el 90% de los casos.
Presentación clínica
Cuadro clínico: La mayoría de los pacientes son asintomáticos en las primeras etapas, con hiperglicemia detectada en las pruebas de laboratorio de rutina.
Signos y síntomas más comunes
- Poliuria.
- Polifagia.
- Polidipsia.
- Nicturia.
- Pérdida de la visión.
- Pérdida de peso.
En casos raros, los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 pueden abrir el cuadro con complicaciones agudas como:
- Estado hiperglucémico hiperosmolar.
- Cetoacidosis diabética.
Factores de riesgo
- Sobrepeso u obesidad.
- Lipoproteína de alta intensidad (HDL) < 35 mg/dl.
- Triglicéridos > 250 mg/dl.
- Hipertensión arterial.
- Enfermedad aterosclerótica.
- Prediabetes.
- Estigmas de resistencia a la insulina (acantosis nigricans).
- Estilo de vida sedentario.
- Antecedentes familiares de diabetes en un familiar de primer grado.
- Mujeres con diabetes gestacional.
- Mujeres con síndrome de ovario poliquístico.
Examen físico
- Ectoscopia: En general, los pacientes no presentan cambios en el diagnóstico, salvo los estigmas de resistencia a la insulina, como la acantosis nigricans. Cuando use insulina, compruebe si hay lipodistrofia en el lugar de la inyección.
- Peso: Evalúe el peso, la altura y calcule el Índice de Masa Corporal (IMC).En niños y adolescentes, también preste atención al crecimiento y desarrollo.
- Presión arterial (PA): Se debe evaluar en todas las consultas. Evaluar en decúbito y de pie para detectar hipotensión postural (caída de 20 mmHg o más en la PA sistólica y/o 10 mmHg o más en la PA diastólica un minuto después de asumir la ortostasis).
- Frecuencia cardíaca (FC) : en etapas avanzadas, el paciente puede tener taquicardia en reposo (FC > 100 lpm) debido a una neuropatía autonómica cardiovascular.
- Pies : Evaluar sequedad, heridas, úlceras, deformidades. Evalué los reflejos tendinosos (aquiles, rotuliano) y las sensibilidades térmica, vibratoria y dolorosa. Palpe los pulsos arteriales (arterias tibiales anterior y posterior).
- Retina : derivar al paciente al especialista en el momento del diagnóstico para el cribado de retinopatía diabética. El intervalo entre exámenes es anual, y puede ser más corto si hay retinopatía o maculopatía.
Enfoque diagnóstico
Consideraciones iniciales
- Sintomático: En caso de síntomas inequívocos de hiperglicemia (poliuria, polifagia, polidipsia y pérdida de peso) y una glicemia aleatoria ≥ 200 mg/dl confirma el diagnóstico, sin necesidad de otras pruebas.
- Asintomáticos: Se recomienda el cribado de todos los pacientes sin factor de riesgo de edad ≥ 35 años y de cualquier grupo de edad con sobrepeso u obesidad que presenten un factor de riesgo adicional. También indicado en pacientes con trastornos pancreáticos, endocrinopatías, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), enfermedad periodontal o esteatosis hepática.
Exámenes de laboratorio
- Glucosa en sangre en ayunas.
- Hemoglobina glicosilada (HbA1c).
- Glucosa en sangre 2 horas después de la carga de 75 g de glucosa anhidra (2h OGTT).
Precauciones del examen
- Glucosa en sangre en ayunas: Aconseje al paciente que ayune durante 8 horas antes de la extracción.
- HbA1c Interfiere: Anemia de células falciformes, embarazo (segundo y tercer trimestre, período posparto), deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), VIH, hemodiálisis, pérdida de sangre reciente, transfusión reciente, tratamiento con eritropoyetina.
- TOTG 2h: Indique al paciente para que mantenga una ingesta adecuada de carbohidratos 3 días antes del examen (al menos 150 g por día).
Interpretando los laboratorios
- Diabetes si en la misma muestra de sangre: Glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dl y HbA1c ≥ 6.5%.
- Diabetes si dos pruebas son anormales: Glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dl o HbA1c ≥ 6.5% o OGTT a las 2 h ≥ 200 mg/dl. Si solo se modifica una prueba, debe repetirse para confirmar.
- Prediabetes si: Glicemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dl o HbA1c entre 5.7 y 6.4% o OGTT a las 2 h entre 140 y 199 mg/dl.
- No es diagnóstico si: Glicemia en ayunas < 100 mg/dl o HbA1c < 5.7 % o OGTT a las 2 h < 140 mg/dl.
- Dos exámenes discordantes: Repita el examen alterado.
Intervalo de detección si los exámenes son normales
- Con factores de riesgo: Anualmente.
- Aumento de peso o cambios en los factores de riesgo: Considere un rango más corto.
- Uso de medicamentos hiperglicemiantes (ej. corticosteroides, antipsicóticos): Antes y después del inicio del tratamiento.
- Uso de antirretrovirales: Antes de iniciar el tratamiento, de 3 a 6 meses después de iniciado. Si los exámenes son normales, anualmente.
- Ninguna de las condiciones anteriores: Cada 3 años.
Complicaciones crónicas
- Retinopatía: Valoración anual, que puede ser menor si hay retinopatía o maculopatía.
- Nefropatía: Valoración anual de albuminuria (cociente albúmina/creatinina en orina en una sola muestra) y determinación de creatinina sérica para calcular el filtrado glomerular estimado (TFGe) mediante la fórmula CKD-EPI.
- Pie diabético: Evaluar mediante exploración física, con indicación de pruebas de neuroconducción, cuando exista duda diagnóstica.
Comorbilidades
- Hipertensión arterial: En un individuo previamente no hipertenso, si PA ≥ 140/90 mmHg, evalúe en múltiples medidas para el diagnóstico. Si PA ≥ 180/110 mmHg, no hay necesidad de confirmación.
- Dislipidemia: Solicitar perfil lipídico al diagnóstico y anualmente. Los pacientes con exámenes alterados deben ser evaluados con un intervalo de 3 a 6 meses.
- Enfermedad Metabólica del Hígado Graso: Solicitar hepatograma y ecografía abdominal.
Criterios diagnósticos ADA 2022
- Glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dl.
- HbA1c ≥ 6.5 %.
- OGTT 2h ≥ 200 mg/dl.
- Glicemia aleatoria ≥ 200 mg/d, si existen síntomas inequívocos de hiperglicemia (poliuria, polifagia, polidipsia y pérdida de peso).
Si dos exámenes son discordantes, repita el examen alterado.
Diagnóstico diferencial
- Diabetes mellitus tipo 1.
- Pacientes graves/shock séptico.
- Deficiencia exocrina del páncreas:
- Fibrosis quística.
- hemocromatosis.
- Pancreatitis crónica.
- Endocrinopatías:
- Síndrome de Cushing.
- Acromegalia.
- Tumor secretor de glucagón.
- Feocromocitoma.
- Uso crónico de fármacos hiperglicemiantes: Corticoides, inhibidores de la proteasa, ciclosporina, tacrolimus y antipsicóticos atípicos.
Hospitalización
Indicaciones de hospitalización: Indicado ante complicaciones agudas como: estado hiperglucémico hiperosmolar y cetoacidosis diabética.
Seguimiento ambulatorio
La diabetes mellitus tipo 2 debe someterse a un seguimiento regular con control del tratamiento y seguimiento de las complicaciones crónicas, según se indique.
- Con control adecuado: Cada 6 meses.
- Sin control adecuado: Cada 3 meses o intervalos más cortos si es necesario (ej. ajuste de dosis de insulina).
Objetivo del tratamiento
Hemoglobina glicosilada
- <7% si no ha presentado hipoglicemia significativa en adultos no embarazadas.
- < 8% en pacientes con expectativa de vida reducida o casos donde los riesgos superan los beneficios del tratamiento.
- Individualizar el target cuando existan comorbilidades severas o deterioro de la capacidad funcional/cognitiva.
Monitoreo continuo de la glicemia
- Por encima de 250 mg/dl: < 5%.
- Por encima del objetivo (> 180 mg/dl): < 25 %.
- Tiempo en el objetivo (70-180 mg/dl): > 70 %.
- Por debajo del objetivo (< 70 mg/dl): < 4 %.
- Por debajo de 54 mg/dl: < 1.
Se recomienda que el dispositivo haya estado activo durante al menos el 70% de la duración de 14 días.
Hipoglicemia
Se define por valores de glucosa en sangre < 70 mg/dl. Puede o no acompañarse de síntomas como: Taquicardia, temblores, palpitaciones, irritabilidad, convulsiones, confusión mental y coma.
- Si la glucosa en sangre está entre 54 y 70 mg/dl y el paciente está consciente: 15 g de carbohidratos de absorción rápida por vía oral (1 cucharada de azúcar diluida en agua o 150 ml de jugo de naranja o 150 mL de refresco con azúcar). Vuelva a evaluar en 15 minutos. Considere comer bocadillos después de la recuperación para prevenir la recurrencia de la hipoglucemia.
- Si está por debajo de 54 mg/dl y el paciente está consciente: 30 g de carbohidratos de absorción rápida por vía oral (azúcar, miel, carbohidratos en gel).
- Si el paciente está inconsciente: Glucagón SC/IM (si está disponible) y derivar a emergencia.
Enfoque terapéutico
La individualización del tratamiento permite lograr resultados más favorables y, en consecuencia, una mejor calidad de vida.
- Trastornos renales, cardiovasculares y/o visuales.
- Efectos adversos.
- Influencia en el peso corporal.
- Costo inicial y mantenimiento.
- Complejidad del régimen terapéutico.
- Modo de uso y almacenamiento del medicamento.
- Horarios de ingesta vs rutina del paciente.
- Creencias, preferencias y experiencias pasadas.
- Expectativa de vida.
- Asistencia de terceros para la administración.
Medidas no farmacológicas
Cambios en el estilo de vida:
- Actividad física: Fomentar la práctica de 150 minutos a la semana de actividad moderada a intensa. Considerar las limitaciones y contraindicaciones de cada paciente.
- Dieta: En pacientes con sobrepeso/obesidad, reducir las calorías para lograr una pérdida de peso mínima del 5%, reducir el consumo de alcohol, evitar el consumo de bebidas azucaradas y derivar al paciente para valoración nutricional siempre que sea posible.
- Tabaquismo: Ofrecer asistencia y aconsejar al paciente sobre la importancia de dejar de fumar. Si está disponible, lo remitirá a programas de ayuda específicos.
Medidas farmacológicas
Características de los medicamentos:
- Metformina: Bajo costo (generalmente disponible), sin riesgo de hipoglicemia, neutra en relación al peso, contraindicada si TFGe < 30 mL/min/1.73 m2, puede causar diarrea, náuseas y deficiencia de vitamina B12.
- Sulfonilureas: Bajo costo (generalmente disponible), alto riesgo de hipoglicemia (menor riesgo con Gliclazida MR), puede causar aumento de peso.
- Pioglitazona: Costo intermedio, sin riesgo de hipoglicemia, puede causar aumento de peso y retención de agua; contraindicado en insuficiencia cardíaca (clases III y IV).
- Acarbosa: Costo intermedio, puede causar pérdida de peso y provoca importantes efectos gastrointestinales (flatulencia, diarrea).
- Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4): Costo intermedio, neutral en relación con el peso, puede usarse cuando la función renal está reducida (Nota: la linagliptina no requiere ajuste), puede causar dolor en las articulaciones y debe interrumpirse si se sospecha pancreatitis. Riesgo potencial de insuficiencia cardiaca con saxagliptina.
- Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa (SGLT2): Alto costo, sin riesgo de hipoglicemia, pueden causar pérdida de peso, tienen un beneficio cardiovascular, están asociados con una progresión reducida de la enfermedad renal (evalúe los prospectos individuales para conocer los valores de TFGe permitidos), pueden causar infección genitourinaria, depleción de volumen y, rara vez, gangrena de Fournier y cetoacidosis.
- Agonistas del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1): Alto costo, sin riesgo de hipoglicemia, puede causar pérdida de peso, tiene beneficios cardiovasculares y renales (Dulaglutide, Liraglutide y Semaglutide), puede causar efectos gastrointestinales no deseados como náuseas, vómitos y diarrea.
- Insulinas: Costo variable de bajo (NPH y regulares generalmente disponibles) a alto (análogos). Pueden causar aumento de peso, tienen un alto riesgo de hipoglicemia y se debe ajustar la dosis cuando la función renal disminuye.
Tratamiento farmacológico inicial
- En personas no embarazadas, sin enfermedades cardiovasculares o renales y con HbA1c < 7.5%: Monoterapia con metformina.
- En personas no embarazadas, sin enfermedad cardiovascular o renal y con HbA1c entre 7.5 y 9% o > 9% y asintomáticas: Metformina + otro antidiabético en terapia dual.
- En personas no embarazadas, sin enfermedad cardiovascular o renal, HbA1c > 9% y con síntomas: Metformina + Insulina (reevaluar después de la mejoría de los síntomas).
- En sujetos con enfermedad cardiovascular aterosclerótica: Metformina + inhibidor de SGLT2 o metformina + análogo de GLP-1.
- En sujetos con TFGe entre 30 y 60 mL/min/1.73 m2: Metformina (máximo 1 g/día si TFGe entre 30 y 45 mL) + inhibidor de SGLT2 (evaluar los prospectos individualmente para los valores de TFGe permitidos).
- En sujetos con TFGe entre 15 y 30 mL/min/1.73 m2: Inhibidor de DPP-4 o Análogo de GLP-1 y/o Insulina Basal.
- En sujetos con TFGe < 15 mL/min/1.73 m2: Inhibidor DPP-4 y/o Insulina Basal.
- Mujeres embarazadas: Insulina.
Ajuste del regimen terapéutico
- Reevaluar HbA1c tres meses después de iniciar el tratamiento.
- Si la HbA1c permanece por encima del objetivo , agregue antidiabéticos o insulina y vuelva a evaluar en 3 meses.
- En situaciones en las que la terapia triple no sea suficiente para lograr el objetivo, se puede considerar la terapia cuádruple.
- Al agregar un medicamento, siempre considere: la función renal, los beneficios potenciales (cardiovasculares, renales), los impactos en el peso corporal y las preferencias del paciente.
Guía de prescripción
Directrices para el tratante
- Prestar atención a los factores que impactan en la elección del tratamiento, tales como: efectos adversos, contraindicaciones, función renal, impacto en el peso corporal, costo, complejidad del régimen terapéutico, expectativa de vida, preferencias y experiencias pasadas del paciente.
- Cuando no existen contraindicaciones, se recomienda metformina como terapia inicial. Utilizar un máximo de 1.000 mg si la TFG está entre 30 y 45 ml/min/1.73 m2 y suspender si la TFG < 30.
- En individuos sin contraindicaciones y con enfermedad cardiovascular aterosclerótica , considerar agregar Inhibidor de SGLT2 o Análogo de GLP-1.
- En sujetos sin contraindicaciones y con TFG entre 30 y 60 ml/min/1.73 m2, considere agregar el inhibidor de SGLT2 para reducir la progresión de la enfermedad renal.
- En individuos sin contraindicaciones y con TFG entre 15 y 30 mL/min/1.73 m2, utilizar Inhibidor DPP-4 o Análogo GLP-1 y/o Insulina basal.
- En individuos sin contraindicaciones y con TFG < 15 mL/min/1.73 m2, utilizar Inhibidor DPP-4 y/o Insulina basal.
- Si el costo del tratamiento es una limitación, considerar medicamentos disponibles y/o de menor costo (Sulfonilureas y Pioglitazona).
Tratamiento farmacológico
Elegir, como máximo, un fármaco por clase, según las pautas anteriores.
Clase A: Biguanida (para administrarse con o inmediatamente después de las comidas para minimizar los efectos gastrointestinales):
- Metformina 500-2550 mg/día por vía oral de 1 a 3 veces al día.
Clase B: Sulfonilureas (para administrar antes de las comidas), elija uno de los siguientes:
- Glibenclamida 2.5-20 mg/día por vía oral 1 a 2 veces al día.
- Glimepirida 1-8 mg/día por vía oral 1-2 veces al día.
- Gliclazida 30-120 mg/día por vía oral una vez al día.
Clase C: Inhibidor de las alfa-glucosidasa (administrar con las comidas principales):
- Acarbosa 50-300 mg/día vía oral 1 a 3 veces al día.
Clase D: Análogos de la GLP1 Elija una de las siguientes opciones:
- Liraglutide 0.6-1.8 mg SC una vez al día, siempre a la misma hora.
- Dulaglutide 0.75-1.5 mg SC una vez a la semana.
- Semaglutide 0.25-1.0 mg SC una vez a la semana.
Clase E: Glitazonas
- Pioglitazona 15-45 mg por vía oral una vez al día.
Clase F: Inhibidores de las DPP4 (se puede tomar con o sin alimentos). Elija una de las siguientes opciones:
- Vildagliptina 50-100 mg /día por vía oral 1 a 2 veces al día.
- Sitagliptina 50-100 mg/día por vía oral 1 a 2 veces al día.
- Saxagliptina 2.5-5 mg/día por vía oral una vez al día.
- Linagliptina 5 mg/día por vía oral una vez al día.
- Alogliptina 12.5-25 mg/día por vía oral una vez al día.
Clase G: Gliflozinas (para administrar una vez al día en cualquier momento independiente de las comidas). Elija una de las siguientes opciones:
- Dapagliflozina 5-10 mg/día por vía oral una vez al día.
- Empagliflozina 10-25 mg/día por vía oral una vez al día.
- Dapagliflozina 100-300 mg/día por vía oral una vez al día.
Tratamiento no farmacológico
Es parte fundamental del tratamiento
- Fomentar la práctica de actividad moderada a intensa por aproximadamente 150 minutos por semana, considerando limitaciones y contraindicaciones.
- En pacientes con sobrepeso/obesidad, reducir la ingesta calórica para lograr una pérdida de peso de al menos un 5%.
- Reducir el consumo de alcohol y evitar las bebidas azucaradas.
- Ofrecer asistencia y asesorar al paciente sobre la importancia de dejar de fumar.
(Ver – Diabetes tipo 1)
Referencia bibliográficas
American Diabetes Association (ADA). Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care. 2022; 45(Suppl 1):S1-264.
Look AHEAD Research Group, Wing RR, Bolin P, et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013; 369:145.
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