Actualizado 04 agosto 2024
Introducción
El diagnóstico de dolor torácico en el departamento de emergencias casi siempre es un desafío para el médico. Aunque la literatura médica enfatiza el alto riesgo asociado con el dolor torácico, las etiologías benignas son mucho más comunes que las etiologías potencialmente letales, como el síndrome coronario agudo, la disección aórtica y la tromboembolia pulmonar.
En este contexto, el diagnóstico correcto está íntimamente relacionado con la recolección de una historia clínica completa con una descripción detallada del dolor, los síntomas asociados y los factores de riesgo presentes, sin que esto, sin embargo, retrase las medidas urgentes necesarias (por ejemplo, la realización del electrocardiograma). Dichos datos, además de un examen físico completo, un electrocardiograma y una radiografía de tórax, permiten al médico diagnosticar la mayoría de las afecciones y, lo que es más importante, excluir afecciones potencialmente graves.
En atención primaria, el dolor torácico es una consulta ambulatoria. Sin embargo, a pesar de la alta prevalencia, alrededor del 60% de los diagnósticos de dolor torácico en atención primaria no son de origen cardíaco, gastrointestinal o pulmonar.
Las principales causas son musculoesqueléticas (36%), con un 13% por costocondritis, seguidas de esofagitis por reflujo (13%) y angina de pecho estable (11%).
El síndrome coronario agudo representa solo el 1.5% de las quejas de dolor torácico en pacientes ambulatorios. En vista de este paciente con sospecha de síndrome coronario agudo, se debe realizar de inmediato el traslado a un servicio de urgencias cercano. Si está disponible, el ácido acetilsalicílico (AAS) y el nitrato deben administrarse rápidamente (en ausencia de contraindicaciones), incluso antes de la admisión de emergencia.
Etiología
Para un abordaje específico de causas potencialmente graves de dolor torácico (síndrome coronario agudo, tromboembolismo pulmonar, disección aórtica aguda, neumotórax a tensión, entre otros).
Síndrome coronario agudo: Principal condición a excluir en un paciente con dolor torácico. Sin embargo, es responsable de menos del 15-30% del dolor torácico en los servicios de urgencias.
Disección aórtica: Una condición poco común, pero con alta letalidad, con mayor incidencia en pacientes hipertensos en la 7ª década de la vida. Se caracteriza por un dolor torácico insoportable con irradiación intensa a la espalda y asociado con presión arterial alta. También se asocia con cambios en los pulsos en el examen físico y ensanchamiento del mediastino en la radiografía de tórax.
Tromboembolismo pulmonar: Una condición relativamente infrecuente en los servicios de emergencia, de difícil diagnóstico, y cuya intervención temprana tiene un impacto importante en la supervivencia. Se caracteriza por dolor pleurítico, cuyas manifestaciones clínicas dependen del tamaño y la cantidad de émbolos liberados; generalmente desaturación de oxígeno y oligoemia en la radiografía de tórax. Además, la tumefacción unilateral con calor, dolor y enrojecimiento de la extremidad inferior puede indicar el diagnóstico.
Neumotórax: Puede ocurrir como resultado de un traumatismo o de forma espontánea (particularmente en pacientes con enfermedad pulmonar estructural, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística, o asma).
Independientemente de la causa, la acumulación de aire en el espacio pleural puede provocar compresión pulmonar y mediastínica (neumotórax a tensión), que es potencialmente mortal. En presencia de un neumotórax clínicamente significativo, se debe realizar un drenaje.
- Causas musculoesqueléticas: Costocondritis, contusión torácica, fracturas costales y otras.
- Causas gastrointestinales: Enfermedad por reflujo gastroesofágico, dispepsia funcional, enfermedad ulcerosa péptica, espasmo esofágico difuso y otros trastornos motores esofágicos y síndrome de Boerhaave (excepto en esta lista: causa rara y grave de dolor torácico agudo, generalmente asociado con dolor torácico, vómitos y enfisema, por rotura esofágica (tríada de Mackler).
- Causas cardiacas no isquémicas: Insuficiencia cardiaca, cardiopatía valvular (prolapso mitral, estenosis aórtica).
- Causas pleuropulmonares: Infecciones respiratorias como neumonía y traqueobronquitis, cáncer de pulmón.
- Causas psiquiátricas: Ataque de pánico, trastornos de ansiedad y depresión, desorden de conversión.
Abordaje diagnóstico
Caracterizar el dolor: Calidad, intensidad, localización e irradiación, factor desencadenante, factores agravantes, factores de alivio, duración, carácter evolutivo y síntomas asociados.
Valorar la presencia de comorbilidades (principalmente factores de riesgo cardiovascular): Hipertensión arterial, diabetes, arteriopatía periférica, tabaquismo, alcoholismo, antecedentes de neoplasia maligna, eventos recientes, procedimientos quirúrgicos previos, inmovilización prolongada, consumo de drogas ilícitas y antecedentes familiares.
Perla clínica: En todo paciente con dolor torácico agudo, palpe los pulsos en las cuatro extremidades y mida la presión arterial en al menos las dos extremidades superiores. La combinación «dolor torácico sugestivo de disección aórtica aguda + asimetría de pulso o presión arterial elevada + radiografía con ensanchamiento mediastínico» tiene un alto valor predictivo positivo para disección aórtica aguda.
Esto debe hacerse incluso en pacientes con diagnóstico confirmado de síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST.
Nota: Si hay una progresión de la lesión por encima de la disección aórtica aguda, el paciente puede presentar, concomitantemente, un IAM con elevación del segmento ST (por oclusión de los ostium coronarios). Y esto tiene implicaciones importantes para el tratamiento.
Electrocardiograma: Rutinariamente ordenado en cualquier condición con posibilidad de enfermedad cardiovascular involucrada (síndromes coronarios agudos). En este contexto, debe realizarse e interpretarse en los 10 minutos siguientes a la llegada del paciente al servicio de urgencias. También es importante en el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (para la evaluación de signos de sobrecarga ventricular derecha, como el patrón S1Q3T3 que no siempre esta presente, ya que tiene baja sensibilidad y alta especificidad, o desviación del eje a la derecha) y en el diagnóstico de disección aórtica aguda (para evaluación de isquemia secundaria, evidenciada por cambios segmentarios ST-T).
Marcadores de necrosis miocárdica: Se deben solicitar marcadores (CK-MB y troponina) al ingreso, 6 y 12 horas después del ingreso para establecer la curva de biomarcadores. Los análisis de troponina más sensibles tienden a volverse positivos más rápidamente, sin embargo, la interpretación de la curva ascendente es esencial para el diagnóstico del síndrome coronario agudo. Es importante no retrasar el tratamiento a la espera del resultado, ya que la historia clínica típica y el electrocardiograma alterado son suficientes para el diagnóstico. Los pacientes ancianos con alto riesgo de sangrado y con un cuadro clínico atípico deben ser evaluados caso a caso.
Dímero D: Indicado en pacientes en los que la tromboembolia pulmonar es una posibilidad diagnóstica, pero con baja probabilidad pre-test. Tiene un alto valor predictivo negativo. Es decir, para estos pacientes, una prueba de dímero D negativa es suficiente para excluir la presencia de tromboembolismo.
Hemograma: La leucocitosis con desviación a la izquierda puede estar presente en condiciones infecciosas, y su solicitud dentro de esta posibilidad es importante.
Péptido natriurético tipo B (BNP): Cuando existe duda entre la etiología diagnóstica del dolor torácico asociado a disnea, el BNP puede indicar insuficiencia cardíaca aguda (>400 pg/mL) o puede descartar el diagnóstico, debido a su alto valor predictivo negativo. valor ( < 100 pg/mL).
Gasometría arterial: No está indicada de forma rutinaria, incluso ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar, reservándose para casos de hipoxemia o evolución a insuficiencia respiratoria, presentando mayor importancia pronóstica y en la indicación de intervención terapéutica que en el diagnóstico.
Radiografía de tórax: Indicada en todos los pacientes con inestabilidad hemodinámica o con posibilidad de enfermedades pulmonares potencialmente graves o infecciosas. La disección aórtica, la neumonía, el neumotórax y la insuficiencia cardiaca son enfermedades que suelen presentar cambios en la radiografía de tórax. Los cambios en la embolia pulmonar son infrecuentes e inespecíficos, excepto en raras ocasiones.
Pruebas de imagen adicionales: La tomografía computarizada y la resonancia magnética pueden utilizarse en el diagnóstico del dolor torácico, siguiendo indicaciones específicas para cada patología.
(Ver – Mecanismo del dolor)
Referencias bibliográficas
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