Asma – GalenBook

Actualizado 16 noviembre 2023

Definición

Proceso inflamatorio crónico de las vías respiratorias, caracterizado por hiperreactividad de las vías respiratorias inferiores y limitación variable del flujo aéreo, que son reversibles espontáneamente o con tratamiento. Engloba un conjunto de enfermedades, cuya presentación clínica es similar, definidas por la presencia de sibilancias, opresión torácica y tos que aparecen de forma paroxística con el tiempo y que se alivian con un broncodilatador.

Fisiopatología

El asma es en verdad una condición heterogénea que se presenta con diferentes fenotipos, debido a múltiples mecanismos fisiopatológicos subyacentes. El efecto final es un proceso inflamatorio crónico de las vías respiratorias con hiperreactividad bronquial. A largo plazo se produce un remodelamiento bronquial y persistencia de la obstrucción.

Debido a la interacción entre factores genéticos y ambientales, la exposición a antígenos conduce a una cascada inflamatoria compleja con activación linfocitaria, que puede ser a través de una respuesta Th2 (más frecuente) o Th1.

La respuesta Th2 es la que esta relacionada con la atopia y la eosinofilia, con aumento de IL-4, IL5 e IL-13, generando activación de linfocitos B en plasmocitos productores de IgE, activación y sensibilización de mastocitos, además de infiltración eosinofílica.

Ante la exposición ambiental, este tejido previamente sensibilizado, desencadena una cascada de eventos que culmina con la liberación de broncoconstrictores que conducen al broncoespasmo. Por otro lado, hay pacientes que activan la respuesta Th1 con predominio de otras interleucinas, con infiltración neutrofílica o paucigranulocítica.

Estos pacientes también están influenciados por la exposición ambiental, con liberación de citocinas que generan broncoconstricción y limitación variable del flujo aéreo. Ambas respuestas conducen a la migración de miofibroblastos, con aumento de la capa muscular, así como la hipertrofia de las células caliciformes con hipersecreción de moco.

Imagen izquierda: Bronquiolo normal

Imagen derecha: Bronquiolo asmático

Presentación clínica

Cuadro clínico:

El diagnóstico de asma se realiza antes de los 7 años de edad en el 75% de los casos, de estos, la mayoría entrará en remisión durante la pubertad. Por lo tanto, muchos pacientes adultos con síntomas de asma tienen antecedentes infantiles similares. Aunque con menos frecuencia el asma puede desarrollarse en todos los demás grupos de edad.

Signos y síntomas:

Tos, que es la manifestación más frecuente y persistente del asma, generalmente peor por la noche o al inicio de la mañana.
Disnea.
Sibilancias.
Opresión y disconfort toracico durante la crisis.

Importante: La tos crónica sin otros síntomas no sugiere asma. La tos asmática se acompaña de otros síntomas respiratorios.

Pesquisar antecedentes de exacerbaciones:

Signos y síntomas paroxísticos.
Frecuencia de crisis y en que estacion climatica.
Asociación con exposición ambiental (pelo de animales, olores fuertes, productos de limpieza, moho, etc).
Antecedentes de uso de medicamentos como betabloqueantes o ácido acetilsalicílico.
Broncoespasmo después de actividad física o crisis de risa.
Necesidad de visitas al servicio de urgencias y hospitalizaciones.
Alivio de los síntomas con el uso de un broncodilatador.

Historia patológica pasada (fundamental en la caracterización del asma y la atopia):

Sinusitis cronica.
Asma en la infancia.
Rinitis alérgica.
Conjuntivitis alérgica.
Poliposis nasal.
Dermatitis atópica.

Historia social:

Ocupacion (asma ocupacional).
Características de la residencia, escuela o lugar de trabajo.
Tabaquismo.
Uso de drogas ilícitas.

Factores sugestivos de asma:

Crisis desencadenadas por infecciones virales, alérgenos, contaminantes o ejercicio físico.
Estación climática.
Historia personal de atopia.
Exacerbaciones más comunes por la noche.
Exacerbaciones desencadenadas por ácido acetilsalicílico o betabloqueantes.
Respuesta a la medicación broncodilatadora.

Factores de riesgo:

Durante la infancia hay predominancia en el genero masculino.
Género femenino después de los 40 años de edad.
Antecedentes familiares de asma.
Dermatitis atópica.
Rinitis alérgica.
Contaminación y exposición ambiental a alérgenos como ácaros, polen, pelo de animal, etc.
Obesidad.
Tabaquismo pasivo durante la infancia.
Tabaquismo activo.

Examen físico

Los pacientes generalmente permanecen asintomáticos y con un examen físico normal cuando no estan en crisis de asma.

Sibilancias: Las sibilancias espiratorias difusas son características, aunque no específicas del asma. Suelen estar ausentes cuando el paciente no esta en crisis asmática.

Sibilancias

Importante: La presencia de sibilancias inspiratorias localizadas sugiere más un proceso obstructivo mecánico que un broncoespasmo.

Signos de obstrucción severa:

Taquipnea.
Taquicardia.
Aumento de la fase espiratoria.
Uso de los músculos accesorios.
Torax silencioso.
Pulso paradójico.
Ortopnea.

Manifestaciones extrapulmonares: Las cavidades nasales con membranas pálidas e hinchadas son signos de rinitis alérgica, comúnmente asociada con el asma. La dermatitis atópica puede estar presente en adultos con asma. En la infancia es un factor de riesgo para el desarrollo posterior de la enfermedad.

Fenotipos del asma

El fenotipo es el conjunto de características visibles resultantes de la interacción genética, ambiental, fisiopatológica y demográfica, que definen subtipos de presentación del asma. Al final, no todos los paciente con asma se presentan de la misma forma. Los fenotipos más comunes son los siguientes:

Asma ocupacional: Asociada a antecedentes de exposición ambiental como polvo orgánico y productos químicos con olores fuertes.
Asma atópica: Fácilmente reconocible, asociada a exposición ambiental a alérgenos, además de la presencia de otras enfermedades atópicas como dermatitis (eczema), rinitis alérgica, conjuntivitis alérgica, alergia a medicamentos y alimentos.
Asma no alérgica: Asociada a la presencia de una respuesta Th1 con perfil neutrofílico, eosinofílico o paucigranulocítico. Suelen ser resistentes a los corticosteroides.
Asma de inicio tardío: Más común en mujeres, puede tener un perfil más eosinofílico, sin respuesta mediada por IgE.
Asma asociada a la obesidad: Debido al proceso inflamatorio crónico de la obesidad, existe una infiltración neutrofílica o paucigranulocítica.
Asma con obstrucción persistente: Cuadro de larga evolución, cuya reversibilidad es parcial debido a la remodelación bronquial.

Enfoque diagnóstico

El diagnóstico de asma es a menudo un desafío. Los signos y síntomas son inespecíficos y no existe un examen complementario exclusivo. Es fundamental que exista una combinación de historia clínica, examen físico, reversibilidad de la obstrucción y variabilidad del flujo aéreo, además de algunos marcadores como eosinofilia e IgE.

Espirometría: Indicada para todos los pacientes con sospecha de asma, para diagnóstico, determinación de la gravedad y seguimiento del tratamiento. El objetivo es demostrar la limitación al flujo de aire y la reversibilidad mediante la prueba broncodilatadora que caracteriza al asma.

Importante: Una espirometría normal no excluye el diagnóstico de asma. Además, la prueba del broncodilatador no siempre será positiva, especialmente en pacientes que usan medicamentos.

Alteraciones esperadas en la espirometria:

Índice de Tiffeneau (VEF1/CVF) < 70%.
Volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) < 80%.
Test broncodilatador positivo: Aumento de 200 mL y 12% en el VEF1 o aumento de 350 mL en la CVF tras el uso de broncodilatador (400 microgramos de salbutamol).

Importante: Un cambio temprano en los trastornos obstructivos es la reducción del FEF 25-75%, lo que demuestra que el flujo espiratorio está reducido, aún con el mencionado parámetro dentro de los valores de referencia. Sin embargo, no debe usarse solo como rutina en el diagnóstico del asma.

Radiografía de tórax: Examen de imagen indicado para la evaluación inicial de pacientes con sospecha de asma, que puede revelar complicaciones o causas alternativas de sibilancias.

Test broncoconstrictor: Se puede utilizar para aumentar la sensibilidad de la espirometría, utilizando Metacolina como broncoconstrictor y observando el descenso del VEF1 tras su administración. Si la caída es superior al 20%, la prueba es positiva. Sin embargo, la prueba no es muy específica y también puede dar positivo en rinitis alérgica, EPOC, bronquiectasias y fibrosis quística (condiciones no asmáticas que también se caracterizan por hiperreactividad).

Monitorización del flujo máximo (peak flow)(PEF): Indicada como alternativa en el diagnóstico del asma, pero principalmente para la monitorización terapéutica, pudiendo comparar la evolución del PEF y durante episodios de crisis o en presencia de potenciales alérgenos. Representa la variabilidad del flujo de aire durante el día, siendo compatible con asma una variación > 20% durante el día.

Hemograma completo: Aunque no es necesario para el diagnóstico, la presencia de eosinofilia > 4% (300-400 células/microlitro) apoya el diagnóstico.

Inmunoglobulina E: Indicada para pacientes diagnosticados de asma y que necesitan definición de fenotipo. No es necesario para todos los pacientes, estando indicado principalmente para casos severos.

Test de alergia (prick test): Útil para definir posibles alérgenos causantes de alergia y exacerbación del asma. No es definitorio para el diagnóstico de atopia, pero contribuye al diagnóstico. La correlación entre el desencadenante y la crisis debe basarse más en la historia clínica que en la propia prueba.

Tomografía de tórax: No indicada para la evaluación diagnóstica inicial, pero puede ser útil en pacientes con síntomas recurrentes y sospecha de complicaciones, como bronquiectasias y aspergilosis broncopulmonar alérgica.

Fraccion espirada de oxido nitrico (FeNO): Mide la cantidad de NO liberado. Refleja el metabolismo de los eosinófilos. La presencia de valores altos sugiere un tipo de respuesta Th2. No define el asma, pero ayuda a definir el fenotipo en casos graves.

Cómo confirmar el diagnóstico en alguien que ya está tomando medicamentos?

Muchos pacientes inician tratamiento con corticoides inhalados y broncodilatadores de acción prolongada después de un ataque de broncoespasmo. Para confirmar el diagnóstico en estos pacientes, muchas veces es necesario reducir la dosis o suspender la medicación y evaluar la respuesta clínica del paciente.

Importante: Es fundamental mantener a estos pacientes bajo supervisión, en caso de exacerbación de los síntomas.

Diagnóstico diferencial

Cuerpo extraño.
Disfuncion de las cuerdas vocales.
Enfermedad pulmonar obstructiva cronica.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Asma cardíaca (insuficiencia cardíaca).
Bronquiectasias.
Bronquiolitis.
Compresión de las vías respiratorias.
Obstrucción endobronquial.
Aspergilosis broncopulmonar alérgica.
Granulomatosis eosinofílica con poliangitis.
Síndrome de Loeffler.
Neumonitis por hipersensibilidad.
Fibrosis quistica.

Acompañamiento

Seguimiento ambulatorio

El tratamiento debe ser monitoreado cada 3 meses al inicio de la terapia hasta un control sintomático adecuado.

Clasificación del asma

Para evaluar la gravedad del asma es fundamental que el médico conozca el tratamiento previo (fármacos y dosis) necesario para controlar los síntomas y las agudizaciones. Además, antes de iniciar un nuevo tratamiento se debe volver a clasificar al paciente según su gravedad, incluso cuando utilice medicación:

Asma leve (step 1 o 2): Asma que se controla usando solo medicamentos de alivio o dosis bajas de corticosteroides inhalados o antagonistas de los receptores de leucotrienos.
Asma moderada (steps 3 y 4): Asma que está bien controlada con el uso de un agonista beta-2-adrenérgico de acción prolongada (LABA) + corticosteroide inhalado en dosis moderadas a altas.
Asma grave (step 5): Asma que permanece no controlada, a pesar del uso de todos los medicamentos, y se recomienda definir el fenotipo para evaluar si hay indicación de inmunobiológicos.

Clasificación según el control de síntomas

Se debe evaluar el control de los síntomas y el riesgo de nuevas crisis. Para evaluar el control, existen varias herramientas, como cuestionarios que se pueden utilizar en la consulta. Para evaluar el riesgo de crisis asmatica el paciente debe someterse a una evaluación de espirometría después del inicio del tratamiento (3-6 meses después) y seguimiento regular.

Las causas más comunes de la falta de control de los síntomas son:

Falta de adherencia terapéutica.
Uso inadecuado de dispositivos de inhalación.
Presencia de factores agravantes persistentes, tales como:
- Rinitis.
- Sinusitis.
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
- Tabaquismo.
- Trastornos psicosociales.
- Alérgenos.

Factores de riesgo para exacerbaciones:

Uso elevado de beta 2-agosnistas de corta duracion.
Obesidad.
Enfermedad por reflujo gastroesofagico.
Alergia alimentaria.
Embarazo.
Tabaquismo.
VEF1 < 60% y/o prueba broncodilatadora fuertemente positiva.
Historia previa de intubación por crisis de asma.
Al menos 1 exacerbación con hospitalización en los últimos 12 meses.

Cuándo derivar al especialista:

Diagnóstico dudoso.
Asma que empeora durante el embarazo.
Sospecha de asma ocupacional.
Asma refractaria al tratamiento.
Asma complicada por otras enfermedades (ej. rinitis cronica, sinusitis y enfermedad por reflujo).
Adherencia terapéutica limitada por problemas psicosociales.

Cómo diferenciar el asma no controlada del asma grave?

Deben descartarse las principales causas de fracaso terapéutico (ej. ambiente no controlado y mal uso de los dispositivos).
Después de ajustar los medicamentos considere estudios de imagen complementarias para el diagnóstico diferencial.
Una vez confirmado el diagnóstico de asma, derivar a un centro especializado para abordar el asma grave.

Enfoque terapéutico

El manejo del asma depende del grupo etario y del grado de control de los síntomas.

Adolescentes y adultos: El manejo exitoso de pacientes con asma incluye cuatro componentes esenciales:

Buena relación médico-paciente con definición de un plan de acción para facilitar la orientación y resolver dudas.
Seguimiento a través de exámenes de rutina, principalmente de función pulmonar.
Control de factores ambientales (desencadenantes) y comorbilidades agravantes de la enfermedad.
Terapia farmacológica optimizada y de acuerdo con las preferencias del paciente.

Objetivo del tratamiento del asma bronquial: Reducción de la gravedad y el riesgo de exacerbaciones.

Reducción de la severidad: Cuando se habla de severidad se refiere a la intensidad y frecuencia de los síntomas del asma y qué tan limitado está el paciente por estos síntomas:
- Ausencia de síntomas frecuentes o molestos: Tos, opresión en el pecho, sibilancias, disnea.
- Necesidad mínima (≤ 2 días/semana) del uso de medicación para aliviar los síntomas.
- Despertarse pocas veces (≤ 2 veces al mes) durante la noche debido al asma.
- Optimización de la función pulmonar.
- Mantenimiento de las actividades cotidianas: Trabajo, estudio, práctica de ejercicios físicos.
Reducción de riesgos:
- Prevención de exacerbaciones recurrentes y de la necesidad de atención en el servicio de emergencias.
- Prevención del subdesarrollo pulmonar en niños y pérdida de función pulmonar en adultos.
- Optimización de la farmacoterapia con efectos adversos mínimos o nulos.

Educación del paciente: Se recomienda educar a todos los pacientes para que se conviertan en agentes activos en el manejo y control de su asma. Para ello, es fundamental orientar el plan de accion para los casos de falla de control de los síntomas y/o crisis.

Manejo de los desencadenantes y las comorbilidades: Identificar y evitar los desencadenantes de las crisis de asma es un componente crítico para el exito en el manejo; se debe preguntar al paciente sobre los posibles factores desencadenantes.

Factores desencadenantes de exacerbacion:

Doméstico:
- Moho.
- Partículas liberadas por mascotas.
- Cucarachas.
- Ratas.
- Polvo.
- Acaros.
Estacional:
- Partículas liberadas durante la primavera (pastos, hierbas, polen).
Irritantes:
- Polucion.
- Humo de cigarro.
- Horno a leña.
- Perfumes.
- Pintura reciente.
- Productos de limpieza.
Exposición ocupacional:
- Exacerbacion de los sintomas durante la semana laboral con sustancias irritantes, pero mejora en los días libres.
Sensibilidad a los sulfitos dietéticos:
- Ingestión de camarones, frutas secas, papas procesadas, cerveza o vino.
Medicamentos:
- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
- Betabloqueantes (recuerda los colirios).
- AINEs.
- Acido acetil salicilico.
Comorbilidades:
- Enfisema pulmonar.
- Enfermedad pulmonar obstructiva cronica.
- Aspergilosis broncopulmonar alérgica.
- Enfermedad por reflujo gastroesofagico.
- Rinitis alergica.
- Sinusitis alérgica.
- Obesidad.
- Depresión.
- Estrés crónico.
- Apnea obstructiva del sueño.
Infecciones respiratorias:
- Bacteriana (neumocócico).
- Viral (influenza) en individuos no vacunados.

Importante: Para asegurar el éxito terapéutico se debe evaluar siempre el uso de los dispositivos, el control ambiental y el diagnóstico del asma (clasificación de la gravedad y control de los síntomas). A partir de ahí, ajustar los medicamentos y el plan de acción con el paciente. Finalmente, vuelva a evaluar si hubo mejoría clínica y las razones del fracaso del tratamiento (si las hubo).

Tratamiento farmacológico

Una vez realizado el diagnóstico de asma, se debe clasificar al paciente según sus síntomas, para definir la fase inicial de tratamiento según GINA.

Definiendo el step y el tratamiento inicial:

Steps 1 y 2: Síntomas menos de 4-5 veces por semana.
Step 3: Síntomas casi diarios con despertar nocturno al menos 1 vez por semana.
Step 4: Síntomas diarios con despertar nocturno al menos 1 vez por semana, además de función pulmonar reducida.
Step 5: Síntomas diarios con despertar nocturno al menos 1 vez por semana a pesar de la medicación optimizada con corticosteroides inhalados en dosis altas.

Conducta de acuerdo al step

Step 1: Desde el 2019 está prohibido el uso de un agonista beta-2-adrenérgico de acción corta (SABA) para el alivio de los síntomas de manera aislada. Todo paciente en el step 1 debe recibir corticoides inhalados + formoterol a demanda. Desde entonces, existe el protocolo MART (mantenimiento y terapia de alivio), en el que el dispositivo de mantenimiento es también el dispositivo de alivio. Por ahora, el agonista beta-2 de acción prolongada indicado es el Formoterol debido a su farmacocinética favorable (acción rápida y duradera). Si no está disponible, el paciente debe recibir una dosis de corticoides inhalados siempre que reciba un receptor beta-2-adrenérgico de acción corta (SABA) para el control sintomático.
Step 2: Corticoides inhalados en dosis bajas como primera opción. Considere el antagonista del receptor de leucotrienos. Medicamento de rescate: Corticoide inhalado + formoterol o Corticoide inhalado + SABA (si no se dispone de LABA).
Step 3: Corticoide inhalado en dosis bajas asociado con un agonista beta-2-adrenérgico de acción prolongada (LABA). Otras opciones son Corticoides inhalados de dosis media a alta o Corticoide inhalado en dosis baja asociado a un antagonista del receptor de leucotrienos. Medicación de rescate: Corticoide inhalado + formoterol o SABA (si no se dispone de LABA).
Step 4: Dosis moderada de Corticoide inhalado asociado a LABA. Otras opciones son dosis altas de Corticoides inhalados, adicionar bromuro de tiotropio o adicionar un antagonista del receptor de leucotrienos. Medicación de rescate: Corticoide inhalado + formoterol o SABA (si no se dispone de LABA). En estos casos, puede ser necesario un curso de corticosteroides orales para pacientes severamente descompensados.
Step 5: No se puede considerar ser un step inicial, sin una reevaluación del step 4 y mantenimiento de síntomas. Añadir antimuscarínico de acción prolongada y/o Azitromicina 3 veces por semana (durante al menos 6 meses, evaluar con electrocardiograma antes de prescribir). Esta indicado en este paso realizar fenotipado y evaluar inmunobiológicos de mantenimiento (anti-IgE, anti-IL5/R5, anti-IL4R), principalmente en pacientes dependientes de corticoides orales. Fármaco de rescate: Corticoide inhalado + formoterol o SABA (si no se dispone de LABA). Después del paso inicial, el paciente debe ser reevaluado en 3-4 meses para ajustar los medicamentos y evaluar la adición o disminución de medicamentos. Toda evaluación comienza con el análisis de la técnica de inhalación y la adherencia terapéutica.

Importante: Antes de realizar una disminucion en el step en el que se encuentre el paciente, considere algunos aspectos relevantes como: Riesgo de infección, acceso rápido al médico, embarazo.

Prescripción ambulatoria

Recomendaciones:

Clasificar al paciente según la sintomatología para definir el punto de partida del tratamiento inicial.
El tratamiento del asma consiste en medicación de mantenimiento y medicación de rescate (si es necesario).
Protocolo MART (terapia de mantenimiento y alivio): Utilice el mismo dispositivo de Corticoide inhalado + Formoterol como mantenimiento y rescate. El formoterol a pesar de ser de larga duracion, tiene un efecto rápido en el alivio de los síntomas.
La medicación de rescate recomendada por GINA 2021 es corticoide inhalado (CI) + Formoterol. Si no se dispone de él, utilizar un agonista Beta-2 de acción corta (SABA), pero nunca en monoterapia. Si el paciente no usa CI, asociar una dosis de CI al SABA.
Orientar el tratamiento de mantenimiento en base a la clasificación, realizando el step up y step down, según el control de los síntomas:
- Step 1: CI en dosis baja + Formoterol a demanda.
- Step 2: CI de dosis baja. Alternativa: Antileucotrieno. Para el alivio: CI en dosis bajas + Formoterol.
- Step 3: CI en dosis baja + LABA (beta-agonistas de acción prolongada; se prefiere el formoterol). Alternativas: CI en dosis moderada, asociar antileucotrieno. Para el alivio: CI en dosis baja + Formoterol.
- Step 4: CI en dosis moderada asociado a LABA. Alternativa: CI a dosis alta asociado a LABA, asociado o no a antimuscarínicos de acción prolongada (LAMA). Considere antileucotrieno. Para el alivio: CI en dosis bajas + Formoterol.
- Step 5: CI en dosis alta + LABA + LAMA + terapias adicionales (anti-IgE o anti-IL5/IL5R o anti-IL4R, si la evaluación fenotípica sugiere inflamación tipo 2). Considere corticosteroides orales y antileucotrienos. Para el alivio: CI dosis baja + Formoterol.

Importante:

Para los pacientes con necesidad de terapia en el step 4 y superior, es importante el seguimiento con un neumólogo.
Para los pacientes que necesitan terapia en el step 5, es importante realizar la evaluación fenotípica del paciente y revisar los diagnósticos diferenciales (ej. aspergilosis pulmonar alérgica, granulomatosis eosinofílica con poliangitis, etc).
Evaluación fenotípica: Sugiere inflamación tipo 2 (para pacientes que usan dosis altas de CI y/o corticosteroides orales – mínimo necesario para el control): Eosinófilos > 150 en hemograma, eosinófilos en esputo ≥ 2 %, FeNO (prueba de óxido nítrico exhalado) ≥ 20 ppb y/o asma inducida por alérgenos.

Abreviaturas:

CI: Corticoides inhalados.
SABA: Beta-2 agonista de corta duracion.
LABA: Beta agonista de larga duracion.
LAMA: Antimuscarínico de larga acción.

Stet 1: Asma leve

Elija uno de los esquemas a continuación.

Esquema 1: Elija una de las siguientes asociaciones:
- I. CI en dosis baja + Beta-2 agonista de larga duración.
- II. CI + LAMA en un mismo dispositivo.
- Opciones de Corticoides inhalados:
  - Budesonida (100 microgramos/spray) 2 dosis inhaladas (200 microgramos en total) según síntomas. Puede repetirse si es necesario.
  - Beclometasona (200-400 microgramos/spray) 1 dosis inhalada según síntomas. Puede repetirse si es necesario.
  - Fluticasona (50-250 microgramos/spray) 1 dosis inhalada según síntomas. Se puede repetir si es necesario.
- Opción de Beta-2 agonista de acción prolongada:
  - Fumarato de formoterol (12 microgramos/dosis) 12-24 microgramos (1-2 cápsulas) inhalados cada 12 horas, dependiendo de los síntomas.
- Opciones CI + LABA en un mismo dispositivo:
  - Fumarato de Formoterol + Budesonida 6/200 microgramos: Inhalar 1 cápsula a demanda hasta cada 6 horas.
  - Dipropionato de Beclometasona + Fumarato de Formoterol 100/6 microgramos: Inhalar 1 puff a demanda hasta cada 6 horas.
Esquema 2: Asociar:
- I. CI en dosis baja + SABA.
- Opciones de Corticoides inhalados:
  - Budesonida (100 microgramos/spray) 2 dosis inhaladas (200 microgramos en total), según síntomas. Puede repetirse si es necesario.
  - Beclometasona (200-400 microgramos/bocanada) 1 dosis inhalada, según síntomas. Puede repetirse si es necesario.
  - Fluticasona (50-250 microgramos/spray) 1 dosis inhalada según síntomas. Se puede repetir si es necesario.
- Opciones de Beta-2 agonista de acción corta:
  - Bromhidrato de fenoterol aerosol 100 microgramos: Inhalar 1-2 dosis a demanda hasta cada 4 horas.
  - Sulfato de Salbutamol aerosol 100 microgramos: Inhalar 1-2 a demanda hasta cada 4 horas.
  - Dipropionato de Beclometasona + Sulfato de Salbutamol 50/100 microgramos: Inhalar 1-2 dosis a demanda hasta cada 4 horas.

Stet 2: Asma leve

Elija uno de los esquemas a continuación.

Esquema 1: Elija una de las siguientes combinaciones:
- I. CI a dosis bajas de mantenimiento + Rescate: CI + LABA.
- II. Mantenimiento: CI en dosis baja + Rescate: CI + SABA.
- Opciones de CI de mantenimiento:
  - Budesonida (100 microgramos/spray) 1-2 dosis inhaladas cada 12 horas (hasta 400 microgramos/día).
  - Beclometasona (200 microgramos/bocanada) 1 dosis inhalada cada 12 horas (hasta 500 microgramos/día).
  - Fluticasona (50 microgramos/spray) 1-2 dosis inhaladas cada 12 horas (hasta 250 microgramos/día).
  - Mometasona (200 microgramos/spray) 1 dosis inhalada cada 12 horas (hasta 400 microgramos/día).
- Opciones CI + Formoterol (rescate):
  - Fumarato de Formoterol Dihidrato + Budesonida 6/200 microgramos: Inhalar 1 cápsula a demanda hasta cada 6 horas.
  - Dipropionato de Beclometasona + Fumarato de Formoterol 100/6 microgramos inhalar 1 cápsula a demanda hasta cada 6 horas.
- Opciones de CI + SABA (rescate):
  - Bromhidrato de fenoterol aerosol 100 microgramos: Inhalar 1-2 dosis a demanda hasta cada 4 horas.
  - Sulfato de Salbutamol aerosol 100 microgramos: Inhalar 1-2 dosis a demanda hasta cada 4 horas.
  - Dipropionato de Beclometasona + Sulfato de Salbutamol 50/100 microgramos: Inhalar 1-2 dosis a demanda hasta cada 4 horas.

Considere el mantenimiento con Montelukast en casos seleccionados.

Step 3: Asma moderada

Elija uno de los esquemas a continuación y alguna de las asociaciones descritas.

Esquema 1:
- Mantenimiento: CI en dosis baja + LABA.
- Rescate: CI + LABA.
- Considere la asociación de antileucotrienos.
Esquema 2:
- Mantenimiento: CI en dosis bajas + LABA.
- CI + SABA a demanda.
- Considere la asociación de un antileucotrienos.
- Opciones CI y LABA (mantenimiento):
  - Fumarato de Formoterol Dihidrato + Budesonida 6/200 microgramos: Inhalar 1 cápsula cada 12 horas y enjuagar la boca después de su uso.
  - Fumarato de Formoterol Dihidrato + Propionato de Fluticasona 12/250 microgramos: Inhalar 1 cápsula cada 12 horas y enjuagar la boca después de su uso.
  - Xinoato de Salmeterol + Propionato de Fluticasona 25/125 microgramos: Inhalar 1 dosis cada 12 horas.
  - Trifenatato de Vilanterol + Furoato de Fluticasona 25/100 microgramos: Inhalar 1 dosis por día.
- Opciones CI + Beta-2-agonista (rescate):
  - Fumarato de Formoterol Dihidrato + Budesonida 6/200 microgramos: Iinhalar 1 cápsula a demanda hasta cada 6 horas.
  - Dipropionato de Beclometasona + Sulfato de Salbutamol 50/100 microgramos: Inhalar 1-2 dosis a demanda hasta cada 4 horas.
  - Salbutamol 100 microgramos: 1-2 dosis a demanda hasta cada 4 horas, siempre asociado a CI.
- Opción antileucotrienos (opcional):
  - Montelukast 10 mg: Tomar 1 comprimido al día.

Step 4: Asma moderada

Elija uno de los esquemas a continuación y alguna de las asociaciones descritas:

Esquema 1: Asociación:
- Mantenimiento: CI a dosis media-alta + LABA.
- Rescate: CI + Formoterol.
Esquema 2:
- CI + SABA.
- Considerar asociación con LAMA y/o antileucotrieno. Si asocia un LAMA, considere un dispositivo con triple terapia, reemplazando el dispositivo con LABA y CI.
- Opciones CI y LABA (mantenimiento):
  - Fumarato de Formoterol Dihidrato + Budesonida 12/400 microgramos: Inhalar 1 cápsula cada 12 horas y enjuagar la boca después de su uso.
  - Fumarato de Formoterol Dihidrato + Propionato de Fluticasona 12/250 microgramos: Inhalar 1 cápsula cada 12 horas y enjuagar la boca después de su uso.
  - Xinoato de Salmeterol + Propionato de Fluticasona 50/500 microgramos: Inhalar 1 dosis cada 12 horas.
  - Trifenatato de Vilanterol + Furoato de Fluticasona 50/200 microgramos: Inhalar 1 dosis al día.
- Opciones IC + Beta-2 agonista (rescate):
  - Fumarato de Formoterol Dihidrato + Budesonida 6/200 microgramos: Inhalar 1 cápsula a demanda hasta cada 6 horas.
  - Dipropionato de Beclometasona + Sulfato de Salbutamol 50/100 microgramos: Inhalar 1-2 dosis a demanda hasta cada 4 horas.
  - Salbutamol 100 microgramos 1-2 dosis hasta cada 4 horas siempre asociado a la opción CI.
- Opciones de un tercer medicamento (opcional):
  - Bromuro de tiotropio: cápsula (2.5 microgramos/dosis): Inhalar 2 dosis cada 24 horas.
  - Dipropionato de beclometasona + fumarato de formoterol dihidrato + bromuro de glicopirronio 100/6/12.5 microgramos: Inhalar 2 dosis cada 12 horas.
  - Furoato de fluticasona + umeclidinio + vilanterol 100/62.5/25mcg: Inhalar 1 dosis por día.
  - Montelukast: 10 mg via oral cada 24 horas (tomar por la noche).

Step 5: Asma severa

Elija uno de los esquemas a continuación y las asociaciones descritas:

Esquema 1: Asociación:
- CI a dosis altas
- LABA
- LAMA.
- Opciones de dispositivos con 3 medicamentos:
  - Dipropionato de beclometasona + fumarato de formoterol dihidrato + bromuro de glicopirronio 100/6/12.5 microgramos: Inhalar 2 dosis cada 12 horas.
  - Furoato de fluticasona + umeclidinio + vilanterol 100/62.5/25 microgramos: Inhalar 1 dosis al día.

Asociar azitromicina o antileucotrieno en casos seleccionados.

Esquema 2: Si fenotipo inflamatorio tipo 2: Medicamento biológico: Elegir una de las opciones:
- Omalizumab (150 mg/1.2 mL) 75-600 mg SC cada 2-4 semanas, a definir según los niveles de IgE sérica y el peso corporal.
- Mepolizumab (100 mg/mL) 100 mg SC cada 4 semanas.
- Dupilumab 200-300 mg SC cada 2 semanas.
Esquema 3: Esquema 1 + esquema 2 + corticoides orales: Elija una de las opciones:
- Prednisona 5-20 mg VO cada 24 horas.
- Prednisolona 5-20 mg por vía oral cada 24 horas.

(Ver – VM en asma)

Referencias bibliográficas

Thomas A, Lemanske RF Jr, Jackson DJ. Approaches to stepping up and stepping down care in asthmatic patients. J Allergy Clin Immunol. 2011; 128:915.

National Asthma Education and Prevention Program: Expert panel report III: guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, 2007.

Duncan BB, Schmidt MI, Giuliani ERJ. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 3a ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.

Gusso G, Lopes JMC. Tratado de Medicina de Família e Comunidade. 2a ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.

Marseglia GL, et al. Role of forced expiratory flow at 25-75% as an early marker of small airways impairment in subjects with allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc. 2007; 28:74-8.

Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention (2021 update). [Internet].

Crapo RO. Pulmonary-function testing. N Engl J Med. 1994; 331:25.

Fanta CH. Asthma. N Engl J Med. 2009; 360:1002.

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