Actualizado 19 noviembre 2022
Definición
La pubalgia se caracteriza por dolor en el pubis debido a una entesopatía del tendón aductor y del recto abdominal, asociada a un desequilibrio muscular que afecta a la región.
Anatomía
El recto abdominal se inserta en la región suprapúbica y su aponeurosis y fascia continúan con la fascia de los aductores, en particular el aductor largo. El pubis también recibe inserciones de los músculos obturador, oblicuo abdominal, recto abdominal, aductor largo y aductor mayor.
La sínfisis púbica es una articulación de tipo anfiartrosis, ya que permite poco movimiento y está formada por tejido fibrocartilaginoso. Esta articulación sufre una fuerza de cizallamiento entre las hemipelvis al estar en la posición ortostática con carga monopodal. La sínfisis púbica tiene que resistir tanto el cizallamiento vertical sagital como el cizallamiento rotatorio.
Fisiopatología
- La etiología de la condición no está bien definida pero parece estar relacionada con un desequilibrio entre los músculos abdominales y los músculos de la cadera, especialmente el grupo aductor. Algunos pacientes pueden tener antecedentes de traumatismos que preceden a los síntomas. El mecanismo del trauma puede implicar la hiperextensión del abdomen forzando el recto abdominal o la hiperabducción del muslo al tensar los aductores. También pueden estar implicadas las microrupturas del tendón aductor largo, que conducen a un desequilibrio en la biomecánica de la pelvis y la sínfisis púbica, lo que resulta en una inflamación crónica en esta región.
- La rotación interna restringida de la cadera y la inestabilidad sacroilíaca también son causas relacionadas.
- Pubitis infecciosa: Después de infección del tracto urinario o prostatitis también puede ocurrir.
Presentación clínica
La pubalgia es prevalente en atletas masculinos de alto nivel que practican deportes que implican patear, correr, girar y cambiar de dirección, como el fútbol, rugby, running, baloncesto, tenis y atletismo. La incidencia en jugadores de fútbol puede ser alta, oscilando entre el 0.5 y el 28 % entre estudios.
Cuadro clínico
- El cuadro clínico más común es el dolor en el pubis, que comienza de manera insidiosa y tiene una intensidad progresiva.
- Dolor intermitente que empeora con la actividad física, especialmente pateando y flexionando el tronco.
- El dolor inicialmente es difuso, irradiado a la región inguinal, perineal, ingle y muslo.
- Dolor en el abdomen que se irradia al ombligo en caso de lesión del recto abdominal.
- Inicialmente el dolor no es incapacitante, pero el rendimiento del atleta se ve afectado. A medida que avanza la enfermedad, puede haber dificultad para patear y correr, con dolor localizado en esta etapa.
- Alrededor de la mitad de los pacientes desarrollan dolor bilateral.
- En algunos casos se puede producir una lesión aguda del tendón aductor largo o del recto abdominal, lo que da lugar a la aparición brusca de los síntomas.
- En fases más avanzadas, algunos pacientes tienen dificultad para la actividad sexual.
Factores de riesgo
- Hiperlordosis.
- Hiperlaxitud pélvica, mujeres embarazadas que realizan actividades físicas.
- Lesión muscular, principalmente del aductor largo, provocando desequilibrio biomecánico en esta articulación.
- Discrepancia entre la longitud de las extremidades inferiores > 1 cm.
- Hipomovilidad de cadera, síndrome de pinzamiento femoroacetabular.
- Acortamiento de los isquiotibiales.
- Sobreentrenamiento.
- Entrenamiento en terreno duro.
- Inestabilidad pélvica posparto.
- Centrocampistas, ya que realizan más patadas y lanzamientos.
Examen fisico
- Evalúe el rango de movimiento de la cadera, especialmente la abducción pasiva.
- Dolor a la palpación del pubis y tendones aductores.
- Durante la palpación, se debe evaluar el anillo inguinal para el diagnóstico diferencial de hernia inguinal. Pruebe las fuerzas de abducción y aducción de la cadera contra la resistencia. Al realizar la aducción, se forza el aductor largo, que es el principal músculo asociado con el dolor en la ingle.
- En el caso de la abducción, se forza al músculo obturador externo que se inserta en el pubis, además se contrae el recto abdominal para estabilizar la pelvis.
- Deben investigarse las asimetrías y los desequilibrios musculares que afecten a la región.
- Se debe realizar el test de Grava que consiste en colocar al paciente en decúbito dorsal, con el miembro inferior en posición 4. El examinador le pide al paciente que flexione el tronco, haciendo una abdominal. En ese momento, el paciente refiere dolor en casos de pubalgia.
Estadios
- Estadio 1: Alivio del dolor después del calentamiento, exacerbación del dolor después del entrenamiento.
- Estadio 2: Exacerbación del dolor después del entrenamiento.
- Estadio 3: Dolor al entrenar, patear, correr, girar.
- Estadio 4: Dolor al caminar, levantar objetos, defecar o realizar actividades sencillas de la vida diaria.
Enfoque diagnóstico
El diagnóstico se realiza asociando el cuadro clínico con estudios de imagen, principalmente la resonancia magnética.
Exámenes complementarios:
- Radiografía dinámica simple: Con apoyo bi y monopedal bilateral; migración superior < 2 mm es normal y migración > 3 mm, el paciente presenta inestabilidad. La radiografía puede mostrar disociación clínico-radiológica, con alteraciones de artrosis en la sínfisis púbica sin quejas de dolor. También puede mostrar signos de osteoartritis en la sínfisis púbica.
- Resonancia magnética: RM del pubis con contraste es el gold standart. Evaluar los signos inflamatorios del pubis (edema medular) y de las entesis (conexión del tendón con el hueso) de los músculos que se insertan en él, como el aductor largo y recto abdominal. Mediante la resonancia magnética, se deben evaluar los diagnósticos diferenciales del síndrome de pinzamiento femoroacetabular y la hernia inguinal.
- Tomografía computarizada: No se usa de forma rutinaria.
- Hemograma completo: Evaluar diagnóstico diferencial con enfermedades infecciosas.
- Urocultivo: Evaluar diagnóstico diferencial com ITU.
Diagnóstico diferencial
- Lesión muscular aguda.
- Hernia inguinal.
- Hernia femoral.
- Fractura por estrés en la cadera o el cuello femoral.
- Impacto femoroacetabular.
- Osteonecrosis de la cabeza del fémur.
- Infección del tracto urinario.
- Endometriosis.
- Irritación del nervio obturador.
- Osteonecrosis de la cabeza femoral.
Enfoque terapéutico
Tratamento Conservador
- Indicado inicialmente para todos los pacientes.
- Consiste en reposo relativo, interrupción de actividades físicas vigorosas.
- Analgesia y crioterapia.
- Fisioterapia: Terapia antiinflamatoria local con ultrasonido, terapia con ondas de choque, laser.
- Liberación miofascial de aductores, abductores, recto abdominal, pectíneo y banda iliotibial.
- Fortalecimiento muscular con estabilización pélvica.
- El fortalecimiento del CORE, isquiotibiales y glúteos es tanto tratamiento como prevención.
- Énfasis en el fortalecimiento isométrico de los músculos abdominales, flexores de cadera, aductores y abductores.
- Se puede realizar infiltración de anestésico y corticoide en caso de fracaso inicial en el tratamiento conservador.
Tratamiento quirúrgico
- Indicado en caso de fracaso del tratamiento conservador a los 9 meses. En deportistas de alto nivel, tras 3 meses de fracaso del tratamiento conservador.
- Alrededor del 5-10% de los pacientes no responde al tratamiento conservador y está indicado el tratamiento quirúrgico.
- El más utilizado es la desinserción de los músculos recto abdominal, aductor largo y mayor.
- Las estrategias de tratamiento endoscópico parecen prometedoras para el tratamiento de esta condición.
- En casos de osteítis púbica pueden asociarse perforaciones púbicas.
- En algunos casos se puede realizar una artrodesis de la sínfisis púbica, especialmente en casos de artrosis.
- Retorno a la actividad física deportiva en un promedio de 20 semanas.
- En el postoperatorio inmediato, el paciente queda incapacitado durante 3 semanas.
(Ver – Costocondritis)
Referencias bibliográficas
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