Actualizado 11 junio 2023
Definición
Aumento crónico de la presión arterial que conduce a daño crónico de órganos y aumento del riesgo de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares. Es una patología extremadamente prevalente, que afecta a más de mil millones de personas en todo el mundo.
Fisiopatología
Existe la necesidad de mantener la presión arterial para una adecuada perfusión de órganos y tejidos.
La presión arterial es el producto del gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica.
Su fisiopatología aún no se conoce bien, pero tiene en cuenta factores genéticos y ambientales. La respuesta adaptativa de la presión arterial a diversos estímulos suele implicar el sistema renina-angiotensina-aldosterona, la retención de agua y sal, y el sistema nervioso simpático.
Presentación clínica
Recomendaciones para el screening:
Se realiza el screening anual en pacientes con presión arterial normal (< 120/80 mmHg). Semestral en adultos con factores de riesgo de hipertensión arterial o con presión sistólica entre 120-129 mmHg obtenida de mediciones previas.
La hipertensión suele ser asintomática y su diagnóstico se establece a través de mediciones de la presión arterial de rutina. Con frecuencia, los pacientes que nunca han tenido un diagnóstico de hipertensión arterial establecen el diagnóstico tras una urgencia o emergencia hipertensiva.
En la anamnesis es fundamental identificar los factores de riesgo de hipertensión arterial primaria, así como evaluar la posibilidad de hipertensión secundaria y signos de daño de órgano blanco.
Factores de riesgo para hipertensión arterial sistémica primaria:
- Edad > 60 años.
- Sobrepeso u obesidad (evaluar IMC y perímetro abdominal).
- Circunferencia abdominal aumentada (hombres > 94 cm, mujeres > 80 cm).
- Sedentarismo.
- Tabaquismo.
- Alcohol.
- Dislipidemia.
- Resistencia a la insulina o diabetes.
- Síndrome metabólico.
- Enfermedad arterial periférica.
- Historia familiar y/o genética.
- Reducción en el número de nefronas.
- Dieta rica en sodio (> 3000 mg/día).
- Hipovitaminosis D.
- Factores socioeconómicos.
- Trastornos de personalidad y depresión.
Medicamentos y fármacos que pueden contribuir a la hipertensión:
- Corticoides.
- AINEs.
- Anticonceptivos con altas dosis de estrógeno.
- Antidepresivos (tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina).
- Estimulantes, anfetaminas e metanfetaminas.
- Descongestionantes nasales (pseudoefedrina).
- Eritropoyetina.
- Ciclosporina.
- Cocaína y simpaticomiméticos.
Enfermedades relacionadas con la hipertensión secundaria:
- Hipertensión renovascular.
- Enfermedad renal primaria.
- Hiperaldosteronismo primario.
- Síndrome de Cushing.
- Feocromocitoma.
- Apnea obstructiva del sueño.
- Enfermedades de la tiroides.
- Hiperparatiroidismo.
- Coartación de la aorta.
- Acromegalia.
Examen físico
El objetivo es evaluar la presencia de signos de daño en órganos diana, enfermedad cardiovascular establecida y evidencia de una posible causa secundaria.
Obviamente, la medición de la presión arterial debe realizarse con la técnica correcta y en las mejores condiciones posibles. Se recomienda que en la primera consulta se mida la presión arterial en ambos miembros superiores y se realicen tres mediciones, descartando la primera y utilizando la media de las otras dos. En ancianos y diabéticos, las mediciones también deben obtenerse con el paciente acostado y sentado (para investigar la hipotensión postural).
La presión sistólica debe ser equivalente en ambos miembros, por lo tanto, una diferencia > 15 mmHg debe sugerir la presencia de estenosis subclavia o enfermedad arterial periférica.
Enfoque diagnóstico
Consideraciones iniciales
El diagnóstico de hipertensión arterial debe basarse en varias mediciones de la presión arterial. En este texto se considerarán hipertensos los pacientes que mantengan presiones ≥ 140/90 mmHg (guías Europeas) en al menos dos consultas espaciadas en días o semanas. Los pacientes clasificados como hipertensión en estadio 3 pueden ser diagnosticados en la primera consulta.
El dispositivo de brazo automático que utiliza medidas oscilométricas, debidamente autorizado y calibrado, es preferible al dispositivo aneroide, por ser más preciso, a excepción de los pacientes con fibrilación auricular.
Las pruebas complementarias como la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) o la automedición domiciliaria de la presión arterial (AMPA) han adquirido una importancia cada vez mayor en el diagnóstico de la hipertensión y en el cuidado diario de los pacientes.
El MAPA se destaca por ser capaz de predecir el daño de órganos diana mejor que las mediciones en el consultorio, este método suele preferirse para diagnosticar y confirmar la hipertensión. El AMPA es una alternativa de menor costo que se correlaciona muy bien con el MAPA.
Monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA): Método que permite la medición de la presión arterial durante el día y la noche, mediante mediciones, generalmente, cada 15-20 minutos durante el día y cada 30-60 minutos durante el sueño. Puede diagnosticar y confirmar el diagnóstico de hipertensión, así como identificar casos de hipertensión de bata blanca e hipertensión enmascarada.
Automedición domiciliaria de la presión arterial (AMPA): Método de medición de la presión arterial en el domicilio del paciente con un esfigmomanómetro digital certificado, durante cinco días (con tres tomas por la mañana y tres por la tarde), que puede ser realizado por un profesional o por el paciente entrenado. Se considera normal una media de presiones < 130/80 mmHg.
Una vez que se ha establecido el diagnóstico de hipertensión arterial, se debe realizar investigación de las lesiones de órganos diana y la evaluación de las comorbilidades.
Evaluación general del paciente hipertenso
Exámenes indicados para todos los pacientes:
- Hemograma completo.
- Función renal y electrolitos.
- Glicemia en ayunas.
- Perfil lipídico.
- Ácido úrico.
- Uroanálisis.
- Microalbuminuria o proteinuria estimada en una muestra.
- Hormona tiroidea (TSH).
- Electrocardiograma.
Electrocardiograma: Evalúa aumento y sobrecarga de cámaras izquierdas.
Ecocardiograma: Prueba más sensible que el electrocardiograma en cuanto al diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y además agrega valores en la evaluación del tamaño de la aurícula izquierda, en las funciones sistólica y diastólica. Está indicado cuando existen signos de HVI en el electrocardiograma o en pacientes con sospecha clínica de insuficiencia cardiaca.
Ecografía carotídea y vertebral: Indicada ante la presencia de soplo carotídeo, sospecha o signos de enfermedad cerebrovascular, o presencia de enfermedad aterosclerótica en otros territorios. El aumento del grosor íntimo-medio carotídeo y/o la identificación de placas ateroscleróticas predicen la aparición de ictus e infarto de miocardio, independientemente de otros factores de riesgo cardiovascular.
Medición de la velocidad de la onda del pulso (VOP), cuando esté disponible: Indicada en pacientes hipertensos de bajo y mediano riesgo, considerándose un método útil para evaluar la rigidez arterial, es decir, el daño vascular. Las VOP con valores superiores a 10 m/s se consideran anormales en la población general, pero ya existen valores de referencia ajustados por grupos de edad y sexo.
Investigación de hipertensión secundaria: No se recomienda de forma rutinaria la investigación de hipertensión secundaria. se debe sospechar cuando:
- Hipertensión resistente verdadera.
- Inicio de la condición antes de los 30 años.
- Asimetría de pulso.
- Empeoramiento de la función renal.
- Presencia de soplo abdominal o masa palpable.
- Cambios en el examen físico que sugieran una causa secundaria como síndrome de Cushing, hipertiroidismo, acromegalia.
- Sospecha de apnea obstructiva del sueño.
- Cambios repentinos en la presión arterial (sospecha de feocromocitoma).
- Presencia de hipocalemia (sospecha de hiperaldosteronismo).
- Presencia de proteinuria y hematuria significativas (sospecha de enfermedad renal primaria).
Monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA)
- Diagnóstico de hipertensión arterial sistémica.
- Sospecha de hipertensión enmascarada (individuos normotensos con daño de órgano diana).
- Sospecha de hipertensión de bata blanca (pacientes con presión arterial elevada en la consulta, sin factores de riesgo importantes y sin signos de daño de órgano blanco).
- Sospecha de hipertensión resistente o respuesta inadecuada al tratamiento farmacológico.
- Confirmación de presión arterial normal en pacientes hipertensos con medición domiciliaria normal.
- Confirmación del diagnóstico de hipertensión arterial en pacientes borderline.
- Sospecha de hipertensión episódica (ej. feocromocitoma).
- Sospecha de disfunción autonómica.
- Evaluación de la respuesta terapéutica.
- Reporte de síntomas de hipotensión en uso de medicamentos antihipertensivos.
Importancia en la decisión clínica: El MAPA es fundamental en el diagnóstico de casos dudosos (principalmente por la posibilidad de hipertensión enmascarada y efecto de bata blanca) y para el seguimiento terapéutico en pacientes hipertensos resistentes o cuya medición en la consulta no es un parámetro confiable de seguimiento. Destaca por poder predecir con mayor precisión el daño a órgano blanco (órgano diana) y por ser más preciso y fiable en el diagnóstico y confirmación de la hipertensión arterial.
Evaluación de lesión a órgano blanco
Después del diagnóstico de hipertensión arterial, es fundamental evaluar la presencia de lesiones clínicas y subclínicas en órganos diana resultantes del aumento crónico de los niveles de presión arterial, con base en el tamizaje inicial.
La siguiente es una lista de lesiones caracterizadas como órgano blanco o diana:
- Electrocardiograma: Presencia de sobrecarga o hipertrofia ventricular izquierda.
- Albuminuria o relación proteína/creatinina:
- Microalbuminuria (lesión subclínica): 30-300 mg/g de creatinina.
- Albuminuria (lesión clínica): Proteinuria > 300 mg/g de creatinina.
- Función renal: Clearance de creatinina < 60 ml/minuto; aumento de creatinina (> 1.5 mg/dL).
- Engrosamiento carotídeo: > 0.9 mm engrosamiento de la íntima-media.
- Velocidad de onda de pulso (carotídeo-femoral): > 10 m/segundo.
- Índice tobillo-brazo: < 0.9.
- Glicemia en ayunas: Alterada, considerándose la diabetes mellitus una lesión subclínica.
- Lesiones clínicas (enfermedades establecidas): Ictus o accidente isquémico transitorio, infarto agudo del miocardio o enfermedad coronaria establecida, enfermedad arterial periférica, retinopatía hipertensiva, enfermedad renal crónica.
Cálculo del riesgo cardiovascular
Una vez definido el paciente como hipertenso, se recomienda estimar el riesgo cardiovascular a partir de la presión arterial basal y otras variables que constituyen los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. Las guías europeas utilizan el SCORE como método de evaluación.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial se establece entre hipertensión esencial (primaria) y causas de hipertensión secundaria:
- Hipertensión renovascular.
- Hipertensión esencial (primaria).
- Hiperaldosteronismo primario.
- Síndrome de Cushing.
- Uso de drogas y medicamentos: Cocaína, anfetaminas, antidepresivos, etc.
- Enfermedad renal primaria (glomerulopatías).
- Enfermedad renal crónica.
- Coartación de la aorta.
- Feocromocitoma.
- Hipertiroidismo.
- Eventualmente, hipotiroidismo.
- Acromegalia.
- Enfermedad hipertensiva del embarazo.
- Hiperparatiroidismo.
- Efecto bata blanca.
- Apnea obstructiva del sueño.
Acompañamiento
Indicaciones de hospitalización: El ingreso hospitalario está indicado en urgencias y emergencias hipertensivas y en casos de sospecha de hipertensión arterial secundaria para estudio intrahospitalario.
Seguimiento ambulatorio: La hipertensión arterial es una enfermedad crónica con importantes consecuencias cuando no se controla y como tal, debe tener un seguimiento médico periódico, con un intervalo entre consultas de cada 3, 6 o 12 meses, dependiendo del estadio y del control de la enfermedad y de sus comorbilidades.
Búsqueda de daño a órgano blanco (exámenes complementarios de rutina): Solicitar al diagnóstico y anualmente (o a criterio clínico):
- Glicemia en ayunas.
- Colesterol total, HDL, LDL.
- Triglicéridos.
- Creatinina.
- Potasio.
- Uroanálisis.
- Fundoscopia.
- Electrocardiograma (solicitar al diagnóstico o a criterio médico).
Objetivos de presión por grupo de edad:
- < 65 años: < 130/80 mmHg, objetivo de PAS entre 120-129 mmHg siempre que sea posible.
- ≤ 80 años: Entre 130-139/ < 90 mmHg.
- > 80 años: Entre 130-139/ < 90 mmHg, en caso que sea bien tolerada.
Intervalo de consulta: Mensual, hasta alcanzar el objetivo de presión arterial. En caso de comorbilidades o daño de órgano diana, cada 2 semanas. En hipertensión controlada, seguimiento cada 6-12 meses.
Cuándo derivar al especialista: Sospecha de hipertensión secundaria o objetivo de PA no alcanzado después de la dosis completa de cuatro clases de antihipertensivos.
Situaciones especiales
Hipertensión maligna: Complicación grave de la hipertensión arterial sistémica no tratada. Más frecuente en hombres (2:1), jóvenes, raza negra y con predisposición genética. Afecta al 1% de los pacientes hipertensos. Hay afectación rápidamente progresiva (normalmente en cuestión de meses) de órgano blanco debido a la isquemia (cerebro, corazón y riñón).
Hipertensión resistente: Hipertensión no controlada, a pesar del uso de tres fármacos antihipertensivos de diferentes clases a dosis máximas, siendo uno de ellos un diurético (si tolerado); o hipertensión controlada con cuatro o más clases de antihipertensivos.
Hipertensión refractaria: Hipertensión no controlada a pesar de la terapia optimizada en dosis máximas, utilizando cinco o más medicamentos, incluidos clortalidona/indapamida y espironolactona.
Hipertensión secundaria: Elevación de la presión arterial secundaria a otras enfermedades. Por lo general, se resuelve cuando se elimina el factor causal.
Emergencia/urgencia hipertensiva: Aumento súbito de la presión arterial, generalmente > 180/120 mmHg, que puede conducir a una emergencia (lesión aguda de órgano diana) o urgencia hipertensiva (sin lesión aguda a órgano blanco).
Enfoque terapéutico
Cambio en el estilo de vida:
- Reducción de peso (IMC entre 18.5-24.9).
- Cambio en los hábitos alimenticios (rico en frutas y verduras, bajo en grasas).
- Reducción de la ingesta de sodio (≤ 2 g/día de sodio o 6 g de sal/día (cloruro de sodio).
- Actividad física regular: Ejercicios aeróbicos durante al menos 30 minutos diarios, en la mayoría de los días.
- Dejar de fumar.
- Moderación del consumo de alcohol (< 30 mL/día de etanol, 240 mL/día de vino o 625 mL/día de cerveza).
Tratamiento farmacológico: Estrategia de tratamiento:
- Incluso los pacientes con bajo riesgo cardiovascular deben iniciar la terapia con medicamentos mientras practican cambios en el estilo de vida.
- Los pacientes con riesgo cardiovascular moderado a alto deben iniciar tratamiento con terapia dual.
- Dar preferencia a la combinación de medicamentos en una solo comprimido.
- Comience con medicamentos de primera linea: Diuréticos tiazídicos (ej. hidroclorotiazida), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ej. captopril, enalapril), bloqueadores de los canales de calcio (ej. amlodipino) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (ej. losartán).
- Pacientes de raza negra y los ancianos responden mejor a los tiazídicos y a los bloqueadores de los canales de calcio, o de ser necesario la combinación de los mismos.
- Aumente la dosis o agregue una de estas clases hasta alcanzar el objetivo de presión arterial.
- Los beta-bloqueadores pueden considerarse fármacos de segunda línea y solo deben indicarse como monoterapia si existe otra indicación para su uso.
- Los diuréticos tiazídicos para pacientes con hipertensión resistente son la clortalidona o la indapamida, y el cuarto fármaco que debe agregarse al régimen debe ser la espironolactona.
- Los pacientes con nefropatía o diabéticos con proteinuria obtienen más beneficios de los inhibidores de la ECA o de los ARA.
- No use Clonidina y Metildopa en conjunto, debido al riesgo de interacción, somnolencia y depresión del sistema nervioso.
- Evitar el uso de nitratos e inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (Sildenafil, Tadalafil), por el riesgo de hipotensión severa.
- La furosemida no es un diurético de primera elección y se reserva principalmente para pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y síntomas de congestión.
- No prescribir inhibidores de la ECA y ARA en conjunto.
Metas de tratamiento de la presion arterial
- En un contexto general, la presión arterial debe mantenerse por debajo de 140/90 mmHg.
- Los pacientes con alto riesgo cardiovascular o con factores de riesgo conocidos deben tener un objetivo de tratamiento más ambicioso, reduciendo la presion arterial por debajo de 130/80 mmHg.
- Debe evitarse una presion arterial inferior a 120/70 mmHg para reducir los efectos deletéreos de la hipotensión diastólica. especialmente en diabéticos y pacientes coronarios.
- En ancianos sanos, los objetivos de tratamiento son PAS de 130-139 y PAD de 70-79 mmHg y el umbral de tratamiento es ≥ 140/90 mmHg.
- Para ancianos frágiles, los objetivos de tratamiento son PAS de 140-199 y PAD de 70-79 mmHg), y el umbral de tratamiento es ≥ 160/90 mmHg.
- En mujeres embarazadas, una presion arterial ≥ 160/100 mmHg debe caracterizarse como una emergencia y tratarse como tal.
- Los principales fármacos antihipertensivos para mujeres embarazadas son la metildopa, el nifedipino y la hidralazina.
Tratamiento no farmacológico
Deben instituirse en todos los pacientes hipertensos siempre que sea posible.
- Realizar al menos 150 minutos por semana de actividad física moderada. También se debe fomentar la reducción del sedentarismo, levantándose 5 minutos cada 30 minutos sentado.
- Dejar de fumar.
- Reducir la sal en la dieta (limitar a 2 g/día) y adherirse a la dieta DASH.
- Reducción del peso corporal manteniendo un IMC < 25 kg/m2.
- Moderación del consumo de alcohol.
- La cafeína no ha demostrado ser nociva cuando se usa regularmente sin dosis abusivas (se recomienda una dosis ≤ 200 mg/día).
Prescripción ambulatoria
Recomendaciones:
- Si hipertensión grado 1 con riesgo cardiovascular bajo a moderado, iniciar tratamiento con un fármaco de primera linea.
- Si hipertensión grado 1 con alto riesgo cardiovascular o hipertensión grado 2 y 3, iniciar tratamiento con dos fármacos de primera linea de clases diferentes.
- Progresar la dosis de los medicamentos ya prescritos hasta alcanzar la dosis para el objetivo de la presión arterial, manteniéndola indefinidamente, hasta que sea necesario realizar más ajustes.
- Si es refractario al tratamiento con dos fármacos de primera linea a la dosis máxima tolerada, asociar una tercera clase de fármacos de primera linea.
- Si el tratamiento actual incluye un medicamento que no está en las clases de primera linea, agregue la clase de primera línea que falta, sin suspender ningún medicamento (a menos que haya intolerancia).
- Si el paciente permanece fuera del objetivo a pesar del uso de los tres medicamentos de preferencia (diurético tiazídico + bloqueador de los canales de calcio + IECA/ARA), agregue un bloqueador del receptor de mineralocorticoides (espironolactona) al tratamiento.
- Si el paciente permanece hipertenso, a pesar de los cuatro medicamentos (ya adicionada la espironolactona), agregue secuencialmente los medicamentos de segunda linea.
- Elija un máximo de un medicamento por clase. Nunca asocie IECA y BRA.
Tratamiento farmacológico
Elija una de las clases de medicamentos o asócielos de acuerdo con las directrices del prescriptor y con un máximo de un medicamento por clase.
Medicamentos de primera linea: Elija una o más opciones de diferentes clases de acuerdo con las directrices del prescriptor:
- Enalapril: 5-40 mg/día via oral, repartidos en 1-2 tomas diarias.
- Captopril: 25-150 mg/día via oral, repartidos en 2-3 tomas diarias.
- Losartán: 25-100 mg/día via oral, repartidos en 1-2 tomas diarias.
- Hidroclorotiazida: 12.5-25 mg via oral cada 24 horas.
- Amlodipino: 2.5-10 mg via oral cada 24 horas.
- Espironolactona: 25-200 mg/día por vía oral cada 24 horas. Última clase de primera linea que se agregará al tratamiento (comúnmente cuarto fármaco).
Medicamentos de segunda linea: Elija una o más opciones de diferentes clases de acuerdo con las directrices del prescriptor.
- Atenolol: 25-100 mg/día via oral, repartidos en 2 tomas diarias.
- Carvedilol: 12.5-50 mg/día via oral, repartidos en 2 tomas diarias.
- Propranolol: 40-160 mg/dia, divididos hasta cada 6 horas (dosis máxima 640 mg).
- Hidralazina:25-50 mg/dia, repartidos en 3 tomas diarias.
- Furosemida: 20-80 mg/día. via oral de cada 6-12 horas.
Tratamiento no farmacológico
- Pérdida de peso: Mantener un IMC normal (entre 18.5-24.9 kg/m2).
- Adoptar una dieta rica en frutas y verduras, con bajo consumo de lácteos y bajo consumo de grasas saturadas y totales.
- Reducción de la ingesta de sodio (≤ 2 g/día de sodio o 6 g de sal/día).
- Actividad física regular: Ejercicios aeróbicos durante al menos 30 minutos diarios, la mayoría de los días.
- Consumo moderado de alcohol (< 30 mL/día de etanol, 240 mL/día de vino o 625 mL/día de cerveza).
- Dejar de fumar.
(Ver – Hipertensión perioperatoria)
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Sugerencias y comentarios al correo: contacto@galenbook.com