Actualizado 12 diciembre 2022
Diagnóstico diferencial
Abordaje
La principal causa de elevación del segmento ST en la práctica clínica es el síndrome coronario agudo. Sin embargo, existen otras causas importantes de elevación del ST que deben considerarse en el diagnóstico diferencial. Muchas veces, situaciones como bloqueo de rama izquierda e hipertrofia ventricular izquierda pueden confundir al médico ante una elevación del ST.
Primer paso
Además de la presencia de una historia clínica compatible con isquemia, se deben evaluar características electrocardiográficas que corroboren que la elevación del ST es isquémica, entre estas:
- Elevación del ST ≥ 1 mm en derivaciones periféricas o ≥ 2 mm en derivaciones precordiales, medido en el punto J.
- El Supra ST va cambiando de morfología, ganando amplitud y variando de cóncavo (por la elevación del punto J) a convexo, confundiéndose con la onda T picuda.
- Aparición de onda Q y amputación de onda R que acompaña a la elevación de ST.
- Cambios electrocardiográficos en dos o más derivaciones contiguas.
- Imagen en espejo en la pared opuesta, que presenta infra ST.
Segundo paso
Si la morfología de elevación del ST no es típica de la isquemia, debemos evaluar otras causas de elevación del ST.
Causas de la elevación del ST
- Infarto agudo de miocardio con elevación del ST.
- Isquemia transmural sin infarto (angina de Prinzmetal y síndrome de Takotsubo agudo).
- Aneurisma ventricular post-IAM.
- Hipertrofia ventricular izquierda.
- Bloqueo de rama izquierda.
- Repolarización precoz.
- Pericarditis aguda.
- Miocarditis (parecida a IAM o pericarditis).
- Tromboembolismo pulmonar masivo (en precordiales derechas).
- Síndrome de Brugada (en V1-V3 con patrón BRD).
- Hipercalemia (en V1-V3).
- Hipercalcemia (raramente).
- Tumor de miocardio.
- Trauma cardiaco.
- Hipotermia.
- Idiopático.
Isquemia transmural sin infarto
La angina de Prinzmetal, causada por vasoespasmo coronario, y el síndrome de Takotsubo, causado por hiperactividad adrenérgica a nivel de los receptores miocárdicos, pueden determinar un estado de isquemia transmural transitoria acompañada de corriente de lesión, pero sin causar necrosis/infarto, simulando consecuentemente las manifestaciones electrocardiográficas del infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST.
Aneurisma ventricular posterior a un IAM
Normalmente, la elevación del ST vuelve a la línea de base en 1 a 3 semanas después del episodio. Cuando el supra se mantiene durante más de 3 semanas, y especialmente durante más de 3 meses, debe sospecharse un aneurisma ventricular.
Hipertrofia del ventrículo izquierdo
Es la causa más común de elevación del ST después del síndrome coronario agudo. El supra, más comúnmente se localiza en las precordiales derechas, acompañando complejos QRS profundos de gran amplitud.
Bloqueo de rama izquierda
Causa importante de elevación del ST. El supra, en este caso, se encuentra en las precordiales derechas (V1-V2), acompañado de onda T positiva; mientras que lo contrario se observa en precordiales izquierdas (V5-V6), con infra ST y onda T invertida.
Repolarización precoz
Alteración electrocardiográfica, frecuente en pacientes jóvenes, caracterizada por elevación del ST en ausencia de enfermedades que lo justifiquen. Presenta las siguientes características:
- Supra ST con concavidad superior, posiblemente presentando una onda J embrionaria.
- Transición precoz del QRS al ST.
- Ausencia de imagen en espejo.
- Acompañado de una onda T de base ancha y simétrica.
- Persistencia de la alteracion durante años.
Pericarditis aguda
Inflamación pericárdica que se manifiesta en el electrocardiograma como elevación del ST difusa y plana con onda T positiva, excepto en aVR, V1 y DIII, acompañado de infra PR. Evoluciona con retorno del ST a la línea base y luego con inversión de la onda T.
Miocarditis
Puede asumir características en el electrocardiograma de pericarditis, por compromiso del pericardio adyacente, o de infarto/isquemia, por la corriente de lesión y necrosis determinada por la enfermedad del miocardio.
Tromboembolismo pulmonar masivo
Muestra elevación del ST en V1 a aVR que se acompañada de signos de sobrecarga ventricular derecha y/o bloqueo de rama derecha.
Síndrome de Brugada
Arritmia hereditaria causada por mutación genética, que se caracteriza por un patrón pseudo-BRD con elevación cóncava del ST que comienza en la parte superior de la R’, desciende y termina en una onda T invertida. Hay tres subtipos distintos de Brugada por ST-T:
- Tipo I: Supra-desnivel del segmento ST cóncavo ≥ 2 mm seguido de una onda T negativa.
- Tipo II: Concavidad alta con supra-desnivel del ST ≤ 2 mm seguido de onda T positiva o bifásica.
- Tipo III: Elevación del segmento ST < 1 mm.
Hipercalemia
Aunque es poco común, en algunos casos, la hipercalemia puede causar elevación del ST en las precordiales derechas (V1-V3), con un supra convexo y descendente que se confunde con la onda T, no pudiéndose distinguir de ella, revelando un patrón que simula el infarto agudo del miocardio.
Hipotermia
Determina elevación del segmento ST en pared inferior y precordiales izquierdas, posiblemente presentando ondas de Osborn.
Importante: El supra ST rara vez se encuentra en precordiales izquierdas (V5-V6), presentando una concavidad superior y acompañada de una onda T picuda, traduciéndose en sobrecargas volumétricas, como en insuficiencia aórtica, comunicación interventricular y persistencia del canal arterial.
(Ver – Isquemia e IAM en el EKG)
Referencias bibliográficas
Rautaharju PM, Surawicz B, Gettes LS, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part IV: the ST segment, T and U waves, and the QT interval: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. J Am Coll Cardiol, 2009; 53: 982.
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