Actualizado 18 diciembre 2022
Diagnóstico diferencial
En presencia de una onda T invertida, la mayoría de las veces, lo que el examinador quiere saber es si esa onda T representa isquemia. Para hacerlo. se recomienda seguir los siguientes pasos:
Paso 1: En ausencia de alteraciones en el segmento ST, la onda T invertida aislada es poco frecuente en el síndrome coronario agudo. Por lo tanto, ante una onda T invertida, busque alteraciones concomitantes en el ST.
Paso 2: Cuando la inversión de la onda T es aislada, evalúe el diagnóstico de isquemia si:
- Inversión de la onda T simétrica.
- Alteraciones en más de una derivación de una misma pared.
- Historia clínica compatible con isquemia.
- Signo o síndrome de Wellens: Onda T invertida simétrica con profundidad progresiva (> 2 mm) en la pared anterior, generalmente desde V2, indica estenosis de la arteria descendente anterior proximal. Suele acompañarse de ausencia de elevación del ST, o elevación discreta, y ausencia o elevación leve de los marcadores cardíacos, lo que indica un síndrome post-isquémico con infarto agudo del miocardio inminente.
- Valor predictivo positivo: 86% para estenosis de arteria descendente anterior proximal.
Causas de la onda T invertida
- Inversión primaria de onda T
- Variantes normales:
- Onda T juvenil.
- Variante de repolarización precoz (a veces asociada con inversiones de onda T).
- Ondas T de memoria.
- Idiopática.
- Isquemia o infarto de miocardio (incluido el síndrome de Takotsubo).
- Hipertrofia ventricular izquierda o derecha (patrón de esfuerzo).
- Onda T cerebral (en presencia de lesión cerebrovascular).
- Miocardiopatía hipertrófica apical (síndrome de Yamaguchi).
- Displasia arritmogénica del ventrículo derecho.
- Pericarditis.
- Tumor miocárdico.
- Miocardiopatía dilatada.
- Otras enfermedades miocárdicas y/o pericárdicas.
- Variantes normales:
- Inversión secundaria de onda T
- Bloqueo de rama derecha.
- Bloqueo de rama izquierda.
- Síndrome de Wolff-Parkinson-White y variantes.
- Latido ventricular (marcapasos, latido temprano o ritmo de escape).
- Cardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho.
- Síndrome de Brugada.
- Onda T juvenil: El vector de la onda T puede dirigirse hacia atrás en los niños, lo que da como resultado una onda T invertida de V1-V3. La presencia de ondas T juveniles en la edad adulta (V1-V3) no predice un aumento de la mortalidad, a diferencia de la presencia de esta alteración en otras derivaciones, que predicen una mayor mortalidad.
- Variante de repolarización temprana: En raras ocasiones, algunas variantes de repolarización temprana se acompañan de una onda T invertida, lo que aumenta aún más la importancia de este diagnóstico diferencial con la isquemia.
- Isquemia o infarto de miocardio: La presencia de una onda T invertida simétrica y profunda en un cuadro de síndrome coronario agudo indica isquemia subepicárdica.
- Hipertrofia ventricular izquierda (patrón de Strain): Las anomalías del segmento ST-T son más frecuentes en las derivaciones de la pared anterolateral (DI, aVL, V5-V6). Su patrón típico es un ST horizontal, cóncavo o descendente infra en continuidad con una onda T invertida asimétrica.
- Hipertrofia ventricular derecha: Las anomalías del segmento ST-T aparecen en las precordiales derechas (V1-V3) y pueden presentarse con un segmento ST horizontal, cóncavo o descendente en continuidad con una onda T invertida asimétrica.
- Onda T cerebral: Presente principalmente en hemorragia subaracnoidea, pero también en hematoma subdural, ictus isquémico y tumores cerebrales. Se caracteriza por onda T invertida difusa en derivaciones precordiales, generalmente reversibles y de escaso valor pronóstico, cuya causa aún no está clara.
- Onda T de memoria: Las ondas T invertidas pueden ocurrir después de la reversión de las arritmias ventriculares, configurando la memoria cardíaca. Suele ser transitoria y de escaso valor clínico.
- Miocardiopatía hipertrófica apical (síndrome de Yamaguchi): Patrón electrocardiográfico de hipertrofia ventricular izquierda (principalmente V3-V5) con infarto del segmento ST y onda T invertida profunda y asimétrica.
- Bloqueo de rama izquierda: Presenta segmento ST-T opuesto a la dirección del QRS. Así, en las precordiales izquierdas se produce una onda T invertida asimétrica.
- Bloqueo de rama derecha: Presenta segmento ST-T opuesto a la dirección del QRS. Así, en las precordiales derechas se produce una onda T invertida asimétrica.
- Síndrome de Brugada y cardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho: Son causas de inversión de onda T en derivaciones precordiales derechas, sin embargo, la importancia clínica de la onda T invertida en estas derivaciones es mínima, con baja incidencia y sin aumento de morbimortalidad en estudios clínicos. Por lo tanto, una onda T invertida en las derivaciones precordiales derechas debe evaluarse dentro de un contexto clínico.
(Ver – Onda Q)
Referencias bibliográficas
Goldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin AS. Goldberger’s Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 9th ed. Philadelphia: Elsevier, 2017.
Mirvis DM, Goldberger AL. Electrocardiography. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, et al, eds. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2018.
Aro AL, Anttonen O, Tikkanen JT, et al. Prevalence and prognostic significance of T-wave inversions in right precordial leads of a 12-lead electrocardiogram in the middle-aged subjects. Circulation, 2012; 125: 2572.
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