Actualizado 19 diciembre 2022
Definición
Las infecciones asociadas a prótesis ortopédicas son complicaciones devastadoras que tienen un interés creciente en el tratamiento específico. Se han experimentado muchos avances en el diagnóstico y tratamiento de este tipo de complicaciones.
La presentación clínica de la infección articular es muy variable, dependiendo del agente etiológico y del huésped.
Fisiopatología
La infección posterior a la artroplastia se caracteriza por una infección bacteriana que prolifera en la articulación. Generalmente, las bacterias producen biofilm, lo que imposibilita el tratamiento de infecciones crónicas solo con antibióticos, por lo que debe asociarse la retirada del material protésico.
Modos de infección bacteriana:
- Contaminación en el momento de la cirugía.
- Contaminación bacteriana de la herida quirúrgica, generalmente asociada a hematoma y dehiscencia de sutura.
- La infección después de la bacteriemia, en donde las bacterias encuentran en la prótesis un ambiente sin defensa, sin sistema inmunitario, se adhieren a la prótesis, forman biofilm y proliferan.
Presentación clínica
La infección de rodilla ocurre en 0.4 a 2% después de artroplastias primarias y en 3.2 a 5.6% después de artroplastias de revisión. Siendo la primera causa de revisión en 2 años de cirugía. Revisión séptica con 4 veces más posibilidades de nueva revisión en comparación con aséptico.
Cuadro clínico
La presentación clínica de la infección articular es muy variable, dependiendo del agente etiológico y del huésped. La queja principal es el dolor de rodilla. A menudo hay derrame articular y rigidez articular. Los pacientes con compromiso sistémico pueden presentar fiebre y malestar general.
Factores de riesgo relacionados con el paciente:
- Artritis reumatoide.
- Obesidad.
- Ulceras cutáneas.
- Diabetes mellitus.
- Desnutrición.
- Antecedentes de enfermedad maligna.
- Antecedentes de tabaquismo.
- Trasplante renal o hepático.
- Alteraciones inmunológicas.
- Seropositividad.
- Cirugía abierta previa de rodilla.
- Fractura periarticular.
- Artritis séptica previa o osteomielitis adyacente.
- Coagulopatía.
Factores de riesgo preoperatorios:
- Cirugía con tiempo prolongado.
- Hematoma en la herida operatoria.
- Complicaciones en la cicatrización inicial.
- Infiltración reciente.
- Bacteriemia posterior a otros procedimientos (genitourinarios, gastrointestinales).
Examen físico
La rodilla presenta derrame articular, edema, eritema, calor y pérdida progresiva del rango de movimiento. El paciente puede mostrar signos sistémicos de toxemia, como fiebre y empeoramiento del estado general, debido a la artritis séptica. La infección puede causar osteólisis, lo que provoca el aflojamiento de los componentes protésicos identificados en las radiografías.
Infecciones agudas: Caracterizadas por toxemia, dolor, edema, calor, eritema y fiebre. Generalmente presentan como agentes etiológicos bacterias de alta virulencia, como S. aureus y bacilos gramnegativos. Tienen un mejor pronóstico porque se diagnostican precozmente.
Infecciones subagudas: Presentan un cuadro más prolongado y menos específico, como dolor persistente, pérdida progresiva del rango de movimiento e incluso aflojamiento de los implantes. Generalmente, el Staphylococcus coagulasa negativo es el agente etiológico.
Enfoque diagnóstico
- Radiografía de rodilla AP y lateral, y axial patelar: Poca definición en casos agudos. En los casos crónicos, sin embargo, existe un aflojamiento temprano de los componentes protésicos y osteólisis. La radiografía es indispensable en todos los casos de dolor de rodilla tras una artroplastia.
- Gammagrafía con leucocitos marcados con indio-111: Permite el diagnóstico en el 80% de los casos. Sin embargo, es una prueba de difícil acceso y dudosa interpretación.
- Gammagrafía con tecnecio-99m: Tiene alta sensibilidad, aunque baja especificidad para infección. Además, puede interpretarse como un falso positivo debido a la remodelación ósea. Puede haber captación en el sitio quirúrgico en pacientes con un postoperatorio no relacionado con la complicación infecciosa.
- Tomografía computarizada: Permite un mejor contraste entre tejidos normales e infectados, pero los artefactos metálicos limitan su uso. Útil para evaluar defectos óseos en la planificación quirúrgica en el entorno de revisión.
- Exámenes de laboratorio: Hemocultivo, hemograma completo, PCR, VHS y Dímero-D.
- Artrocentesis (aspiración de líquido intraarticular): Es importante tratar de identificar el agente etiológico. Cultivo (colocado en frasco de hemocultivo para aerobios y anaerobios), citología, antibiograma, análisis de esterasa leucocitaria y alfa-defensina.
- Los frotis del tracto fistuloso no tienen ningún valor y, por lo tanto, no se recomiendan.
- Los nuevos marcadores parecen prometedores para el diagnóstico, pero aún no se recomiendan en el consenso actual. Se describen marcadores como IL-6 sérica, procalcitonina, fibrinógeno, IL6 e IL8 en líquido articular, calprotectina y PCR en líquido articular.
Criterios diagnóstico
Los criterios diagnósticos pueden variar según el consenso utilizado. En 2018, se describió un algoritmo basado en evidencia y se ha vuelto bastante popular.
Criterios mayores:
- Presencia de dos cultivos periprotésicos positivos con el mismo agente etiológico.
- Presencia de una fístula que comunica con la articulación (implante).
Criterios menores:
- Los criterios menores se organizaron en un escore de puntuación.
- Se asignó una puntuación de 1 a la elevación de la VHS sérica (> 30 mm/hora), PCR sinovial (> 6.9 mg/l) y esterasa leucocitaria (++).
- 2 puntos por elevación de PCR sérica (>1 mg/dL) o Dimero D ( > 860 nanogramos/mL), recuento de células polimorfonucleares líquidas (> 80%) y por la presencia de 1 cultivo positivo.
- Se asignó un valor de 3 puntos al aumento de leucocitos en líquido articular (> 3.000 células/μL), alfa defensina, aspecto histopatológico o purulencia en el intraoperatorio.
- Se evalúan los parámetros del sericos y del líquido articular y se calcula una puntuación que si es ≥ 6 caracteriza infección.
- Los puntajes entre 2-5 se consideran no concluyentes y se consideran parámetros intraoperatorios para agregar información y cerrar o no el diagnóstico de una condición infecciosa. Después de analizar todos los parámetros, los valores ≥ 6 son diagnósticos de infección, las puntuaciones de 4 o 5 no son concluyentes y los valores ≤ 3 son diagnósticos de ausencia de infección.
Sonicación: Se trata de la aplicación de ultrasonido a materiales sobre cuya superficie se ha formado un biofilm, en este caso se le realiza al cultivo del material de la prótesis y del cemento, lo cual aumenta la sensibilidad en la detección del germen que provoca la infección.
Agentes etiológicos: Staphylococcus coagulasa negativo (30-43%) y Staphylococcus aureus (12-23%), seguido de contaminación por flora mixta (10%), Streptococcus (9-10%), bacilos gramnegativos (3-6 %) y anaerobios (2-4%). En alrededor del 11% de los casos, no se aíslan gérmenes.
Diagnóstico diferencial
- Contusion.
- Artrofibrosis.
- Aflojamiento aséptico de la prótesis.
- Actividad reumatológica con sinovitis.
- Inestabilidad y desequilibrio de la prótesis.
- Fractura periprotésica.
- Rotura del ligamento cruzado posterior.
- Lesión del mecanismo extensor.
- Trauma rotuliano.
Clasificación
Clasificación de la infección por ATJ — Segawa y Tsukayama:
- Tipo I: Diagnóstico realizado a través de 2 o más cultivos positivos de los fragmentos recolectados intraoperatoriamente.
- Tipo II: Infección postoperatoria precoz, dentro del primer mes después de la cirugía.
- Tipo III: Infección hematógena aguda de artroplastia previamente funcional.
- Tipo IV: Infección tardía crónica, que dura más de 1 mes.
Enfoque terapéutico
El tratamiento está dirigido por la clasificación y los síntomas.
- Iniciar antibioterapia sin retirar los componentes: Indicada para casos clasificados como tipo I, en los que el paciente tiene cultivo positivo tras cirugía de revisión. También está indicado cuando los pacientes no presentan condiciones clínicas para el procedimiento quirúrgico como estrategia de tratamiento supresor.
- Desbridamiento con retención de implantes metálicos (D+R): Indicado para pacientes con infecciones agudas que aún no han formado biofilm, menos de 3 semanas de síntomas, tipo II y III de la clasificación de Segawa. Es necesario tener una buena cobertura de piel, sin fístulas, implantes femorales y tibiales fijos y estables, sin cambios de infección en las radiografías y antibioticoterapia de acción eficaz.
- Contraindicación: Mala cobertura de tejidos blandos, gérmenes multirresistentes y presencia de fístulas y otras prótesis, como válvulas cardíacas y artroplastia de cadera.
- Método: La cirugía se realiza con remoción del componente de polietileno tibial para acceder a la cápsula posterior, desbridamiento extenso y agresivo de los tejidos desvitalizados y lavado mecánico quirúrgico. Enviar material para cultivo y antibiograma.
- Revisión de artroplastia total de rodilla (un tiempo): Indicado para pacientes en los que se identificó el microorganismo durante la punción (artrocentesis) y no es multirresistente. No debe haber fístula ni infección polimicrobiana. Se requiere una buena cobertura de tejidos blandos y un buen estado clínico.
- Método: Se retira la prótesis y se realiza un extenso desbridamiento, y en el mismo momento quirúrgico se implanta un nuevo componente de revisión. La antibioticoterapia se mantiene durante un período de 12 semanas.
- Revisión de artroplastia total de rodilla (dos tiempos): Procedimiento gold standard. Indicado para infección crónica de más de 3 semanas, tipo IV de la clasificación de Segawa.
- Método — primer tiempo: Se retiran todos los implantes (componente de polietileno, femoral, tibial), así como todo el cemento en el canal medular. Se realiza un desbridamiento quirúrgico extenso.
- Sinovectomía: Colocación del espaciador con antibióticos, articulado (móvil) o estático, para mantener el espacio articular. Los antibióticos utilizados son termoestables, como Gentamicina, Tobramicina y Vancomicina. Se inicia un régimen antibiótico venoso optimizado de amplio espectro después de cultivo y antibiograma. El antibiótico se continuará durante aproximadamente 6 semanas y se suspenderá 2 semanas antes de la cirugía de revisión.
- Método — segundo tiempo: Se realiza tras la mejora de las pruebas de laboratorio, principalmente PCR normalizada, mejora del cuadro clínico y confirmación de la erradicación de la infección. Es necesario tener una buena cobertura de la piel.
- Contraindicaciones: Mala cobertura de tejidos blandos, ruptura del mecanismo extensor, presentar fístula, infección refractaria y mal estado clínico.
- Artrodesis: Es el procedimiento de rescate, en caso de fracaso en el procedimiento de revisión de artroplastia con infección refractaria, asociado principalmente a lesión del mecanismo extensor y lesión de partes blandas.
- Contraindicaciones: Casos de artrodesis o amputación contralateral, enfermedad en el tobillo o cadera ipsilateral y pacientes con pérdida ósea importante que imposibilite la artrodesis.
- Amputación: Es el procedimiento de rescate, salvando la vida del paciente, en los casos de fracaso de la cirugía de revisión, artritis séptica polimicrobiana o multidrogorresistente, y en los casos de falta de stock óseo para realizar la artrodesis.
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