Osteoartrosis de cadera

Actualizado 20 diciembre 2022

Definición

La osteoartrosis de cadera (coxartrosis) es la de la articulación de la cadera, con pérdida de la integridad del cartílago articular, con desgaste, fibrilación y erosión. Asociado con la formación de hueso nuevo en las superficies y márgenes de las articulaciones, que generalmente se caracteriza por la presencia de dolor, reducción del rango de movimiento, rigidez y claudicación.

Las enfermedades degenerativas de las articulaciones son más comunes en las mujeres, pero afectan a todos los grupos étnicos y a ambos sexos. Más frecuente en ancianos. Incluso en los casos en que comienza precozmente, la coxartrosis se vuelve más evidente con la edad.

En la cadera es más frecuente la artrosis secundaria (algún proceso que alteró la biomecánica de la cadera dando lugar a la artrosis), siendo más frecuente la causa primaria en la rodilla. Entre las coxartrosis secundarias, las más frecuentes son las desencadenadas debido a displasia del desarrollo de la cadera y osteonecrosis.

Hay una notable predisposición genética en la artrosis poliarticular. Otras etiologías incluyen artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, Paget, hemocromatosis, necrosis avascular postraumática de la cabeza femoral, artritis séptica o secuelas de displasia del desarrollo de la cadera (DDC), epifisiolistesis.

La obesidad está estrechamente relacionada, pero no se define como una causa aislada.

Fisiopatología

Artrosis de cadera: Puede ser primaria, por estrés y sobrecarga mecánica, provocando una degeneración del cartílago superior a su capacidad de regeneración, lo que provoca desgaste, fibrilación y erosión del cartílago.

Coxartrosis secundaria: Puede ser postraumática, secundaria a enfermedades de la infancia (DDC, epifisiolistesis y Legg-Perthes), artritis infecciosas, inflamatorias (artritis reumatoide y espondilitis anquilosante) y necrosis avascular de la cabeza femoral. En la cadera, la osteoartrosis secundaria es más frecuente que primaria.

Histología: El cartílago articular está compuesto por colágeno tipo II, proteoglicanos agregados a largos filamentos de ácido hialurónico, estabilizados por glicoproteínas (Condroitina y Glucosamina) de bajo peso molecular. La electronegatividad atrae iones de hidrógeno, manteniendo este cartílago hiperhidratado.

Anatomía:

La cadera es la región desde la cresta ilíaca hasta el trocánter mayor.
La cadera es una diartrosis esferoidal, que permite el movimiento en todos los planos.
El acetábulo es un receptáculo en forma de cúpula en la porción lateral de cada hemipelvis.
El labrum y el ligamento transverso profundizan el acetábulo, aumentando la superficie de contacto y la cobertura de la cabeza femoral.
La cabeza femoral representa 2/3 de una esfera, aproximadamente la mitad de la cual está englobada por el acetábulo y el labrum.
A diferencia del hombro y la rodilla, la estabilidad de la cadera depende casi exclusivamente del armazón óseo, por lo que pequeñas desalineaciones o cambios de congruencia conducen al desgaste del cartílago.

Presentación clínica

Busque una posible causa secundaria para la coxartrosis. Evaluar antecedentes de patologías de cadera en la infancia y adolescencia (Legg-Perthes, DDC, coxa vara, epifisiolistesis). Coxartrosis que afecta a adultos jóvenes, sin antecedentes de enfermedad en la infancia, debe evaluarse posible necrosis avascular de la cabeza femoral (asociada al uso de corticoides, tabaco, alcoholismo y personas de raza negra, por anemia falciforme).

Cuadro clínico

El síntoma principal de la coxartrosis es el dolor continuo y progresivo en la cadera, que puede irradiarse a lo largo de la superficie interna del muslo y la rodilla (irradiación al área del nervio obturador).
Este dolor es continuo, agravándose con la carga y la movilización de la cadera.
En la mayoría de los casos, el dolor se debe a una irritación sinovial secundaria, provocada por la destrucción del cartílago.

Marcadores de gravedad:

Osteoartritis secundaria a artritis séptica.
Artrosis secundaria a enfermedades reumatológicas.
Anquilosis de cadera.

Factores de riesgo

Persona > 50 años.
Enfermedad reumatológica (artritis reumatoide y espondilitis anquilosante).
Enfermedades de la cadera en la infancia (DDC y Legg-Perthes).
Obesidad.
Trabajadores que cargan peso.
Anemia de células falciformes.

Examen físico

En la inspección, el paciente puede presentar una marcha claudicante, con el miembro inferior en rotación externa. Puede evolucionar con marcha antálgica y necesidad de uso de muletas.

También debemos evaluar el rango de movimiento de la cadera, siendo normales los siguientes rangos:

Flexión: 130^o.
Prórroga: 30^o.
Abducción: 45^o.
Aducción: 40^o.
Rotación externa: 45^o.
Rotación interna: 45^o.

Puede haber restricción del rango de movimiento de la cadera, rigidez articular después del descanso, crepitantes y aumento del volumen articular.

El primer movimiento afectado es la rotación interna, luego la rotación externa, abducción, aducción y flexión.

Deformidad en flexión, aducción y rotación interna, inicialmente por espasmo y posteriormente definitiva.

Es importante evaluar acortamiento muscular.

Evaluar siempre la restricción de flexión y abducción, ya que genera un déficit funcional muy grande para que el paciente se siente, se desplace y realice su higiene.

Enfoque diagnóstico

Anamnesis y examen físico, asociado a exámenes complementarios.

En la cadera es muy común la divergencia entre imagen y clínica, y siempre se debe priorizar la clínica; la artrosis puede ser atrófica y con poca osteofitosis y dolor intenso.

Estudios de rutina:

Radiografía panorámica de la pelvis AP y perfil bilateral: Se debe preferir el examen con carga si está disponible y se tolera. En la mayoría de los casos, las radiografías son suficientes para el diagnóstico y la planificación del tratamiento. Las radiografías en incidencias especiales son útiles para evaluar el pinzamiento femoro-acetabular.

Hallazgos radiográficos:

Estrechamiento del espacio articular.
Esclerosis subcondral.
Osteofitos marginales (tracción y compresión).
Quistes (con la lesión del cartílago, el líquido sinovial ingresa al hueso subcondral).
El estrechamiento articular comienza en la porción infero-externa.
Alteraciones en el ángulo cervicodiafisario (varo o valgo).
Alteraciones en la congruencia conjunta.

Tomografía computarizada: La indicación en adultos se reduce a la evaluación de artrosis secundaria y sospecha de tumor (osteoma osteoide). Tiene un papel en la evaluación del impacto.

Resonancia magnética: Es útil en la identificación de osteonecrosis de la cabeza femoral, la artro-resonancia puede detectar alteraciones del labrum en el contexto de impacto.

Clasificación bombelli

Etiología

Mecánica: Deformidad ósea en el acetábulo o fémur, lesión postraumática o enfermedades infantiles como DDC y Legg-Perthes.
Metabólica: Enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide y espondilitis anquilosante), osteoporosis.
Combinada: Mecánica + metabólica.

Morfología

Supero-externa: Tiende a la subluxación lateral.
Concéntrica: Pérdida uniforme del espacio articular, la cabeza permanece esférica.
Interna: Mayor incidencia de coxa vara, que puede progresar a protrusión acetabular.
Infero-interna: marginales inferiores, acetabulares y cervicales.

Reacción biológica

Atrófica: Poca formación de osteofitos.
Normotrófica: Intermedio entre los otros dos subtipos.
Hipertrófica: Demasiada formación de osteofitos. Es el tipo más común.

Rango de movimiento

Rígido: Flexión hasta 30 grados.
Hipomóvil: 30-60 grados.
Móvil: > 60 grados.

Graduación de Kellgren y Lawrence

Grado 0: Normal.
Grado 1: Posible estrechamiento del espacio articular y posibles osteofitos.
Grado 2: Estrechamiento articular definido en la parte inferior, osteofitos nítidos, algo de esclerosis.
Grado 3: Estrechamiento articular significativo, pequeños osteofitos, esclerosis, quistes, deformidades del fémur y del acetábulo.
Grado 4: Pérdida del espacio articular acompañada de esclerosis y quistes, con deformidad de la cabeza femoral y del acetábulo, grandes osteofitos.

Diagnóstico diferencial

Tendinitis.
Bursitis trocantérica.
Síndromes neurológicos compresivos lumbares.
Gonalgia: Dolor referido a la cara anterior y distal del muslo, que puede hacer sospechar patología en la rodilla (nervio obturador).
Contusión ósea.
Fractura del tercio proximal del fémur.
Fractura por estrés.
Tumores en el tercio proximal del fémur, osteoma osteoide y condroblastoma.
Osteonecrosis avascular de la cabeza femoral.
Artritis inflamatoria.

Enfoque terapéutico

Tratamiento conservador

Objetivo: Mejora del dolor, mantenimiento de la capacidad funcional y rango de movimiento. Todo con la finalidad de detener la progresión de la enfermedad. Es la primera opción de tratamiento, que debe intentarse en todos los pacientes, aunque tiene un papel limitado en las etiologías secundarias. El tratamiento conservador en general tiene poco efecto sintomático, ya que la mayoría de los casos de coxartrosis son secundarios y la mejoría de los síntomas proviene de tratamientos con preservación de cadera o reemplazo protésico.

Manejo conservador

Disminuir de peso.
Evite las actividades físicas de alto impacto que impliquen saltar y correr.
La realización de ejercicios físicos recomendados son actividades de bajo impacto, como hidrogimnasia, ciclismo y natación.
Adoptar analgesia estándar (dipirona o paracetamol).
Antiinflamatorios en fase inicial (AINEs): Evitar en pacientes ancianos con comorbilidades.
Analgésicos opioides (Tramadol y Codeína).
Uso de muletas para reducir la carga sobre el miembro afectado y distribuir mejor la carga.
Condroprotectores: Tienen un papel cuestionable y no son consenso en la literatura.
Infiltración de ácido hialurónico: No hay consenso sobre su indicación o uso, se necesitan más estudios para su evaluación y recomendación de uso.
La infiltración articular con corticoides puede ser beneficiosa a corto plazo, recomendándose en algunos concensos.

Se debe aclarar al paciente la evolución de la patología, así como las opciones de tratamiento, ventajas, desventajas, riesgos y beneficios, ya que la decisión final la debe tomar el paciente.

Tratamiento quirúrgico

Indicado para casos de dolor refractario al tratamiento conservador en la etiología primaria.

Indicado para prevenir el desarrollo de artrosis avanzada en pacientes con diagnóstico de etiología secundaria e indicación de cirugías de preservación o de sustitución protésica de articulaciones ya afectadas por artrosis de mayor grado.

Cirugías conservadoras: Osteotomías y artroscopias.

Cirugías de rescate: Artroplastias y artrodesis (fusión de articulaciones).

Artroscopia de cadera: Aún con indicación limitada en casos de artrosis, sugerida en casos de impacto femoro-acetabular, resección, bloqueos mecánicos, remoción de cuerpos libres, lesiones del labrum, osteocondroplastia.

Osteotomías femorales: Indicadas en pacientes más jóvenes sin artrosis y con incongruencia articular o limitación importante del rango de movimiento. La osteotomía tiene dos objetivos: (1) cambiar el área de carga de la cabeza femoral, dirigiéndola al punto no afectado por la enfermedad y (2) restablecer la biomecánica de la cadera jugando con el centro de rotación de la cabeza.

Artroplastia total de cadera: El objetivo no es simplemente intercambiar superficies, sino restaurar la biomecánica normal de la cadera. Buenos resultados y mejoría del dolor. Los buenos resultados y la evolución de las prótesis han permitido una mayor longevidad de los implantes e indicación en pacientes más jóvenes.

Contraindicaciones de la artroplastia total de cadera

Absolutas:

Infección activa local o a distancia.
Riesgo quirúrgico que prohíbe la cirugía.

Relativas:

Artropatía neuropática.
Ausencia o insuficiencia relativa de la musculatura abductora.
Enfermedades neurológicas rápidamente progresivas.
Enfermedades asociadas a la rápida destrucción ósea.

Artrodesis de cadera: Técnica poco utilizada debido a la evolución de las técnicas de artroplastia. Puede ser una opción para pacientes seleccionados con contraindicación a la artroplastia y dolor refractario, siempre que estén bien informados y sin afectación de columna ,rodilla, tobillo o pie ipsilateral.

Seguimiento

Complicaciones:

La principal causa de revisión de artroplastia total de cadera es la inestabilidad y/o aflojamiento.
Aflojamiento aséptico secundario al desgaste de componentes.
Si se detecta aflojamiento con osteolisis progresiva, está indicada la revisión con reconstrucción de la reserva ósea.
Luxaciones post-artroplastia que se dan aproximadamente en el 2% de los casos. Si no existen deficiencias técnicas, el tratamiento es reducción cerrada asociada a refuerzo del aparato abductor.
Fenómenos tromboembólicos, TEP y TVP.
Infección.

Indicaciones de hospitalización: No existe indicación de hospitalización, incluso el tratamiento quirúrgico se realiza de forma electiva.

Indicaciones de alta: Todos los pacientes deben ser dados de alta con analgesia, orientación y derivación a ortopedia.

Profilaxis

Tratar las deformidades mecánicas de manera precoz, como el síndrome de impacto femoro-acetabular o las deformidades infantiles.

Guia de tratamiento

Tratamiento conservador

El tratamiento conservador en general tiene un efecto sintomático limitado, ya que la mayoría de los casos de coxartrosis son secundarios, y la mejoría de los síntomas suele implicar procedimientos quirúrgicos.
En casos tempranos relacionados con la causa secundaria, abordar el factor causal puede prevenir la progresión de la artrosis.
Recomendar una disminución del peso corporal y evitar actividades físicas de alto impacto.
Fisioterapia: Terapia anti-inflamatoria, seguida de fortalecimiento muscular. Fortalecimiento y estiramiento de los músculos de los miembros inferiores.
Se puede recomendar el uso de muletas para reducir la carga en la extremidad afectada y mejorar la marcha.

Importante con respecto al uso de AINEs:

En pacientes mayores, los AINEs deben prescribirse con precaución, dado el mayor riesgo de eventos adversos y eventos cardiovasculares.
Evite su uso continuo.
Se pueden utilizar en crisis de exacerbación del dolor.
No deben ser utilizados en pacientes con enfermedad renal crónica, debido al riesgo de empeoramiento de la función renal.
Su asociación con inhibidores de la bomba de protones reduce la incidencia de enfermedad ulcerosa péptica causada por AINEs.

Tratamiento farmacológico

1. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Elija una de las siguientes opciones:

Ketoprofeno 100 mg VO cada 12 horas durante 7 días.
Ibuprofeno 200-600 mg VO cada 6 horas durante 7 días.
Diclofenaco 50 mg VO hasta cada 8 horas (dosis máxima: 150 mg/día), durante 7 días.
Naproxeno 250-500 mg VO cada 12 horas durante 7 días.
Indometacina 50 mg VO cada 6 horas durante 7 días.
Meloxicam 7.5-15 mg VO una vez al día durante 7 días.
Piroxicam 10-20 mg VO una vez al día durante 7 días.
Tenoxicam 20 mg VO una vez al día durante 7 días.
Celecoxib 100-200 mg VO cada 12 horas durante 7 días.
Nimesulide 50-200 mg VO cada 12 horas durante 7 días.

2. Analgesia común: Elija una de las siguientes opciones:

Dipirona 500-1000 mg VO hasta cada 4 horas.
Paracetamol 500 mg por vía oral cada 6 horas.

3. Opioides: Si el dolor es refractario a los analgésicos comunes. Elige una de las siguientes opciones:

Tramadol 50-100 mg VO cada 6 horas.
Codeína 30-60 mg VO hasta cada 4 horas.
Oxicodona 10-30 mg VO cada 12 horas.

4. Condroprotectores: Uso controvertido en la literatura. Algunas guías no lo recomiendan debido a la falta de evidencia. Elige una de las siguientes opciones:

Condroitina + Glucosamina 1200 mg/1500 mg VO.
Diacereína 50 mg VO cada 12 horas.

5. Infiltración articular. La infiltración de ácido hialurónico carece de evidencia para recomendar su uso, sin embargo, los corticosteroides pueden usarse para el alivio sintomático a corto plazo. Elige una de las siguientes opciones:

Triamcinolona 20-40 mg.
Dexametasona 2-4 mg.

Recomendaciones para el paciente

Iniciar fisioterapia y ejercicios guiados.
Evitar actividades que impliquen impacto.
Si tiene sobrepeso, considere perder peso.

(Ver – Fractura del cuello del fémur)

Referencias bibliográficas

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Kolasinski SL, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res (Hoboken) 2020 Feb.

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Bannuru RR, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2019 Nov.

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