Actualizado 04 enero 2023
Definición
Expectoración de sangre del tracto respiratorio inferior. La hemoptisis masiva se define como un volumen mayor a 500 mL de sangre expectorada en 24 horas.
Fisiopatología
La fisiopatología depende de la etiología del sangrado. La sangre que pasa por los pulmones proviene de dos fuentes: Las arterias pulmonares o las arterias bronquiales. Prácticamente todo el gasto cardíaco viaja a baja presión por las arterias y arteriolas pulmonares, para ser oxigenado en el lecho capilar pulmonar. Por el contrario, las arterias bronquiales están bajo presión sistémica ya que son ramas de la aorta.
Alrededor del 90% de los casos resultan de una lesión en una arteria bronquial. La mayoría de las veces, la erosión de la pared bronquial y del vaso subyacente ocurre en el contexto de bronquiectasias, cavitación o tumor, generando hemoptisis. Además, puede haber una malformación arteriovenosa y un aneurisma de Rasmussen, los cuales pueden romperse y provocar sangrado.
La hemorragia alveolar por daño a la membrana alvéolo-capilar y/o vasculitis difusa también pueden causar hemoptisis.
Etiología
Existen varias causas de hemoptisis, siendo fundamental la historia clínica del paciente asociada al examen imagenológico.
- Pulmonar
- Cavitacion.
- Bronquiectasias.
- Fibrosis quística.
- Linfagioleimiomatosis.
- Infeccioso
- Neumonía.
- Tuberculosis pulmonar.
- Aspergiloma.
- Vasculares
- Telangiectasisas.
- Malformación arteriovenosa.
- Aneurisma de Rasmussen.
- Sindrome de Osler-Weber-Rendu.
- Ruptura de aneurisma de la aorta torácica.
- Neoplasia
- Sarcoma.
- Carcinoma escamoso.
- Metástasis.
- Autoinmune
- Colagenosis.
- Vasculitis pulmonar (Goodpasture, granulomatosis con poliangitis).
- Púrpura de Henoch-Schönlein.
- Crioglobulinemia.
- Otros
- Reaccion a farmacos (cocaina, nitrofurantoina).
- Aspiración de cuerpo extraño.
- Post-punción percutánea de masa pulmonar.
- Post-broncoscopia.
- Coagulopatías.
Presentación clínica
La historia dirigida a los pacientes con hemoptisis debe incluir la evaluación de la gravedad de la hemoptisis, el grado de compromiso respiratorio y los indicios sobre la etiología. Las siguientes preguntas son útiles para el paciente, aunque es posible que los pacientes con dificultad respiratoria no puedan proporcionar un historial detallado.
- ¿Cuánta sangre se tosió en las últimas 24 a 48 horas?.
- ¿La sangre está mezclada con esputo blanco o purulento?.
- ¿Cuál es la frecuencia de hemoptisis?.
- ¿Es este un síntoma nuevo o recurrente?.
- ¿Está el paciente disneico?.
- ¿Hay otros síntomas que sugieran infección (ej. fiebre, escalofríos, sudores nocturnos)?.
- ¿Hay síntomas que sugieran una enfermedad sistémica (ej. lesiones en la piel, hematuria, dolor o hinchazón en las articulaciones)?
La bronquitis, el carcinoma broncogénico y las bronquiectasias son las causas más comunes de hemoptisis en los países desarrollados, mientras que las infecciones por Mycobacterium tuberculosis y Paragonimus westermani son las causas más comunes en los países endémicos.
En pacientes sin factores de riesgo para tuberculosis se puede plantear la hipótesis de vasculitis con afectación pulmonar, como granulomatosis con poliangeítis y síndrome de Goodpasture, y dar lugar a la solicitud de anticuerpos. Por otro lado, un paciente con antecedentes de tabaquismo a largo plazo y una masa central sugiere cáncer de pulmón.
Marcadores de gravedad
- la hemoptisis masiva puede provocar alteraciones en el intercambio de gases e inestabilidad hemodinámica.
Factores de riesgo
En una serie de pacientes sometidos a embolización arterial por hemoptisis, las causas más frecuentes de hemoptisis fueron:
- Bronquiectasias/fibrosis quística (40 %).
- Metástasis pulmonar (14 %).
- Cáncer de pulmón (12 %).
- Infección fúngica (7 %).
Examen físico
Examen de esputo al lado de la cama para evaluar la cantidad y el color de la sangre, presencia de secreciones purulentas concomitantes.
- Evaluación de la dificultad respiratoria
- Evaluar presencia de taquipnea, taquicardia, uso de músculos accesorios, cianosis, fatiga o diaforesis.
- Auscultación pulmonar
- Presencia de sibilancias focales o crepitantes difusos.
- Auscultación cardíaca
- Evaluar presencia de un soplo de estenosis mitral o insuficiencia mitral.
- Piel:
- Algún hematoma que sugiera coagulopatía, telangiectasia de Osler-Weber-Rendu, púrpura palpable u otra erupción que sugiera vasculitis.
- Extremidades:
- Presencia de edema periférico, derrames articulares o calor periarticular.
Enfoque diagnóstico
- Estudios de laboratorio: Evaluación de hemoglobina y hematocrito (para evaluar la magnitud y cronicidad del sangrado), conteo de glóbulos blancos y diferencial (evidencia de infección).
- Análisis de orina y función renal: Detectar síndromes pulmonares y renales. Por ejemplo, síndrome de Goodpasture o granulomatosis con poliangeítis (anteriormente granulomatosis de Wegener).
- Función hepática y coagulograma: Excluir trombocitopenia u otra coagulopatía como factor contribuyente.
- BNP o NT pro-BNP: Si se sospecha insuficiencia cardiaca.
- Cultivos de esputo: Incluyen bacterioscopia, BAAR, micología directa, detección BK por PCR y cultivo para gérmenes comunes, micobacterias y hongos.
- Pruebas serológicas: Ante sospecha de hemorragia alveolar por vasculitis pulmonar, solicitar anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA), anticuerpos antimembrana basal glomerular, cribado de leptospirosis.
- Radiografía de pecho: La presencia de una o más cavidades apicales sugiere reactivación de tuberculosis o presencia de aspergiloma (que puede presentar una masa redondeada y móvil en el interior de cavidades o bronquiectasias previas) e indicaría la realización de cultivo para TB y/o investigación serológica para aspergillus spp. También se podrian apreciar múltiples nódulos, cavidades u opacidades difusas (sugestivas de hemorragia).
- Tomografía de tórax con contraste: Evaluación más precisa del parénquima pulmonar con análisis vascular por la fase arterial, venosa y tardía del contraste, con el objetivo de identificar malformaciones vasculares, masas, cavitaciones.
- Citología de esputo: Rara vez indicada en pacientes sometidos a broncoscopia, ya que es mucho más probable que las muestras broncoscopicas identifiquen el cáncer. Sin embargo, si la radiografía de tórax sugiere un cáncer de pulmón primario y el paciente no es candidato para la broncoscopia, la citología del esputo puede ser diagnóstica.
Clasificación
- Hemoptisis: Sangre proveniente del tracto respiratorio inferior.
- Hemoptisis masiva: Su definición varía en la literatura, considerando volúmenes de 100-600 mL en 24 horas, o por encima de 500 mL en 24 horas.
Diagnóstico diferencial
La sangre del tracto respiratorio superior y del tracto gastrointestinal superior también puede expectorarse y por lo tanto, mimetizar la sangre proveniente del tracto respiratorio inferior, una situación llamada pseudohemoptisis.
- Enfermedades de las vías respiratorias
- Bronquitis y bronquiectasias.
- Neoplasia.
- Cuerpos extraños.
- Trauma en las vías respiratorias.
- Fístulas.
- Lesión de Dieulafoy.
- Enfermedades del parénquima pulmonar
- Infección.
- Enfermedades reumáticas e inmunológicas.
- Trastornos genéticos del tejido conectivo.
- Coagulopatía.
- Iatrogenia.
- Hemorragia pulmonar inducida por cocaína.
- Hemoptisis catamenial.
- Tratamiento con bevacizumab.
Seguimiento
- Indicaciones de ingreso: Hemoptisis masiva.
- Indicaciones de alta: Después de la estabilización clínica y ausencia de riesgo de nuevo sangrado.
Enfoque terapéutico
El primer paso en el abordaje terapéutico es estabilizar al paciente, asegurando un acceso venoso periférico de gran calibre, monitoreo hemodinámico y oximétrico, y soporte de oxígeno.
Colocar correctamente al paciente: Colocar inmediatamente en una posición donde el presunto sangrado pulmonar esté en posición dependiente. El objetivo es proteger el pulmón no afectado por el sangrado para evitar la obstrucción de la vía aérea por coágulos o llenado alveolar, con empeoramiento de los trastornos del intercambio gaseoso.
Establezca una vía aérea segura: Los pacientes con hemoptisis masiva que tienen disnea significativa, hipoxemia que requiere un flujo alto de O2 o inestabilidad hemodinámica deben ser intubados con un tubo endotraqueal de gran diámetro (tamaño 8 o mayor, si es posible). Esto debe hacerse precozmente en pacientes con baja reserva cardiopulmonar. El propósito del gran tamaño del lumen es facilitar la broncoscopia diagnóstica e intervencionista.
Paralelamente, se deben identificar y corregir los trastornos de la coagulación y transfundir componentes sanguíneos, si es necesario.
Broncoscopia
Es un procedimiento invasivo que se puede realizar al lado de la cama y está destinado a ser tanto diagnóstico como terapéutico. Se puede utilizar un broncoscopio rígido o flexible, siendo este último más fácil de manejar y más factible en la unidad de cuidados intensivos.
A través de la broncoscopia, se puede localizar el sangrado, pero no necesariamente diagnosticar su causa. Sin embargo, es incluso importante identificar el lóbulo pulmonar enfermo y facilitar la terapia endovascular. A nivel local, existen terapias hemostáticas endobronquiales y tópicas.
Terapias endobronquiales
- Intubación selectiva (bloqueo de la región con sangrado).
- Taponamiento con sonda o catéter de Fogarty.
- Terapia laser o plasma con argónio.
Terapias tópicas
- Lavado con solución salina helada (~4°C).
- Lavado con amina vasoactiva (dar preferencia a la adrenalina, pero se puede usar vasopresina o desmopresina).
- Lavado con complejo fibrinógeno-trombina.
- Lavado con ácido tranexámico.
Las terapias tópicas son de baja evidencia, siendo realizadas y recomendadas muchas veces en base a la experiencia del especialista. La dosis de adrenalina varía de 1:1000 o 1:100.000, no siendo recomendables dosis acumuladas superiores a 0.6 mg de adrenalina. Estos pacientes deben ser monitoreados por el riesgo de arritmias.
Terapia endovascular
La embolización de las arterias bronquiales se ha convertido en la primera línea de tratamiento para la hemoptisis masiva. El examen permite localizar la región afectada, ya sea por extravasación de contraste, o por alteraciones anatómicas como tortuosidades y aneurismas.
Abordaje quirúrgico
En los casos recurrentes, a pesar de la embolización de las arterias bronquiales, está indicada la lobectomía pulmonar para extirpar el área del sangrado, de acuerdo con la evaluación clínica preoperatoria.
Referencias bibliográficas
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