Actualizado 03 marzo 2024
Definición
El pericardio es un saco fibroelástico que rodea el corazón. Entre el pericardio y el corazón existe una pequeña capa de líquido encargada de deslizarse entre las capas del pericardio durante la sístole y la diástole. Cuando este líquido excede la cantidad normal, se desarrolla un derrame pericárdico.
Fisiopatología
La fisiopatología de la acumulación de líquido en el saco pericárdico dependerá de la etiología, interviniendo los siguientes mecanismos: Aumento de la permeabilidad de la membrana, en casos de inflamación, el derrame de sangre directamente al pericardio, en casos de trauma o disección aórtica, obstrucción del drenaje, sobreproducción en síndromes neoplásicos, entre otros.
Etiología
El derrame pericárdico puede formarse en prácticamente cualquier patología que involucre al pericardio o incluso en enfermedades sistémicas.
Las principales etiologías son:
- Pericarditis aguda.
- Enfermedad autoinmune.
- Post-IAM o post-cirugía cardiaca.
- Complicaciones de procedimientos médicos.
- Trauma.
- Neoplasia.
- Radiación mediastínica.
- Insuficiencia renal con uremia.
- Mixedema.
- Ciertas drogas.
- Disección aórtica.
Hemopericardio: Cuando el líquido pericárdico es sanguinolento, se deben tener algunas consideraciones. La posibilidad de neoplasia aumenta y causas como trauma, complicación de procedimientos o infarto de miocardio cobran mayor importancia. La tuberculosis, en áreas endémicas, puede causar hemopericardio.
- Neoplasia (primario o metástasis).
- Tuberculosis.
- Complicación de procedimientos percutáneos.
- Síndrome post-pericardiotomía.
- Complicaciones del infarto de miocardio (rotura de la pared libre del VI, complicaciones hemorrágicas de la trombólisis).
- Idiopático.
- Disección aórtica aguda.
- Uremia.
- Traumatismo.
Presentación clínica
La anamnesis debe buscar factores que incluyan las etiologías del derrame pericárdico, a veces es suficiente para el diagnóstico etiológico. Información como comorbilidades (hipertensión severa en disección aórtica aguda), tratamientos recientes (radioterapia para cáncer de mama), signos y síntomas de enfermedades sistémicas (lesiones cutáneas y artritis en enfermedades autoinmunes) son ejemplos de situaciones que pueden orientar al médico en el esclarecimiento de la etiología de la condición.
La sintomatología del cuadro está directamente ligada al tiempo de instalación del derrame, incluso más que al volumen acumulado. En general, los pacientes se encuentran asintomáticos y no muestran cambios importantes al examen físico.
Puede haber quejas de cansancio y disnea de esfuerzo y, al examen fisico puede haber sonidos cardiacos apagados.
Si el derrame se instala rápidamente, como en la disección aguda de la aorta que drena sangre al pericardio o en complicaciones de procedimientos como la implantación de un marcapasos, los síntomas de taponamiento cardíaco (hipotensión, ruidos cardíacos apagados y turgencia yugular patológica) se instalan rápidamente, con poca cantidad de líquido.
En cuanto a los derrames que tienden a acumularse gradualmente, como en las enfermedades autoinmunes o en el mixedema, el pericardio es capaz de retener grandes cantidades de líquido sin generar síntomas.
Cuando el derrame comienza a restringir el llenado cardíaco durante la diástole, comienzan a aparecer síntomas de taponamiento cardíaco.
Enfoque diagnóstico
El diagnóstico de derrame pericárdico siempre debe sospecharse en los siguientes casos:
- Todos los casos de pericarditis.
- Cardiomegalia inexplicable sin congestión pulmonar.
- Fiebre de origen indeterminado.
- Presencia de derrame pleural izquierdo aislado.
- Fiebre o deterioro clínico en un paciente que puede tener afectación pericárdica.
Exámenes diagnósticos
- Electrocardiograma: Las principales alteraciones en el electrocardiograma son: Bajo voltaje del QRS, taquicardia sinusal y alternancia eléctrica (cambio del eje del QRS con cada latido). La combinación de estos hallazgos es altamente específica para derrame pericárdico. El bajo voltaje del electrocardiograma está relacionado con el riesgo de taponamiento cardíaco.
- Radiografía de tórax: Los cambios en la radiografía de tórax son sutiles, los derrames leves a moderados (200-300 mL) no suelen alterar el examen, los derrames grandes pueden aumentar la silueta cardíaca, pero no son específicos para el diagnóstico.
- Ecocardiograma: Es sensible y específico para el diagnóstico de derrame pericárdico, también puede proporcionar información hemodinámica importante sobre la condición, como por ejemplo, si el derrame está restringiendo el llenado ventricular. El ecocardiograma también es capaz de cuantificar el derrame, clasificándolo en leve (50-100 mL), moderado (100-500 mL) y severo (> 500 mL).
- Examenes de laboratorio: Como se mencionó anteriormente, una anamnesis bien hecha puede orientar al médico hacia un diagnóstico etiológico y pruebas de laboratorio, como hemograma completo, bioquímica y electrolitos, hormonas tiroideas, marcadores inflamatorios o enfermedad autoinmune (VSG, PCR, ANA, anti-DNA, factor reumatoide, entre otros), son útiles para confirmar las sospechas generadas durante la recolección de la historia del paciente.
- Análisis de líquido pericárdico: La pericardiocentesis para el análisis de líquido puede usarse cuando existe una gran incertidumbre sobre el diagnóstico etiológico. Sin embargo, se debe evaluar el riesgo de un procedimiento invasivo, ya que el análisis del líquido pericárdico cierra el diagnóstico en menos del 40% de los casos. Cuando es positivo, los principales diagnósticos son neoplasias, pericarditis purulenta o tuberculosis.
- En el análisis del liquido pericardico debe incluir lo siguiente: Dosificacion de ADA, glucosa, cultivo (incluso para hongos) y gram, reacción en cadena de la polimerasa e investigación de micobacterias, además de la investigación de células neoplásicas. La LDH, el recuento de proteínas y la celularidad son de poca utilidad en el diagnóstico etiológico del derrame pericárdico.
Se recomienda recolectar líquido pericárdico para análisis cuando:
- El paciente se someterá a una pericardiocentesis terapéutica.
- Hay sospecha clínica de pericarditis purulenta o tuberculosa.
- El paciente presenta un derrame importante sin etiología, que no responde al curso antiinflamatorio.
Otros exámenes de imagen: Exámenes como la resonancia magnética o la tomografía computarizada de tórax pueden cerrar el diagnóstico de derrame pericárdico, pero en la mayoría de los casos no son necesarios. También pueden ser útiles en el diagnóstico etiológico, por ejemplo, en casos de neoplasia, trauma o disección aórtica.
Diagnóstico diferencial
- Hipotiroidismo.
- Pericarditis constrictiva.
- Miocardiopatía dilatada.
- Amiloidosis.
Enfoque terapéutico
Siempre que sea posible, se debe tratar la etiología del derrame pericardico. El tratamiento de la causa primaria tiende a resolver el derrame pericárdico sin medidas adicionales.
Drenaje de líquido pericárdico
El líquido pericárdico se puede eliminar mediante pericardiocentesis o drenaje quirúrgico abierto. La elección entre un procedimiento u otro dependerá de la preferencia, experiencia y disponibilidad del lugar de ejecución. Sin embargo, se deben tener en cuenta algunas consideraciones, como la condición hemodinámica del paciente y la necesidad de un drenaje inmediato, como en los casos de taponamiento.
La pericardiocentesis puede guiarse por ecocardiografía o fluoroscopia. El drenaje quirúrgico, por otro lado, puede ser preferible cuando: existe la necesidad de una biopsia de miocardio, el derrame es loculado, el paciente tiene coagulopatía, o en los casos en que se vuelve a acumular líquido pericárdico después de la pericardiocentesis. (Ver – Pericardiocentesis)
Las indicaciones para el drenaje de líquido pericárdico son la inestabilidad hemodinámica del paciente o cuando se desea buscar un diagnóstico etiológico aún no hallado por la anamnesis, exploración física o pruebas no invasivas.
La principal complicación del procedimiento es el taponamiento cardíaco, pero las tasas de complicaciones son muy bajas cuando el procedimiento se realiza de forma electiva y guiada por ecocardiografía.
En casos de derrame pericárdico recurrente, se puede realizar una pericardiotomía.
(Ver – Bajo voltaje del QRS)
Referencia bibliográficas
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