Actualizado 11 febrero 2023
Definición
Síndrome clínico resultante de la pérdida parcial o completa de la capacidad de las glándulas suprarrenales para secretar esteroides adrenocorticales, ya sea debido a una enfermedad de la propia glándula suprarrenal (insuficiencia suprarrenal primaria), o debido a una enfermedad en el eje hipotalámico-hipofisis (insuficiencia suprarrenal secundaria o terciaria), causando la reducción de la estimulación de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) en las glándulas suprarrenales, o más frecuentemente por el uso crónico de corticoides, lo que lleva a la supresión del eje hipotálamo-hipofisis-suprarrenal.
Fisiopatología
- La insuficiencia suprarrenal primaria tiene algunas causas posibles y puede ser genética o adquirida. Entre las genéticas, la principal es la hiperplasia suprarrenal congénita, causada por una mutación que conduce a un defecto en la esteroidogénesis suprarrenal. Entre los adquiridos, pueden ser de origen autoinmune, infeccioso, farmacológico, hemorrágico, neoplásico (metástasis o linfoma) o quirúrgico (adrenalectomía bilateral).
- La insuficiencia suprarrenal secundaria ocurre debido a la deficiencia de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), ya sea sola o asociada con la deficiencia de otras hormonas hipofisarias. La causa principal es un tumor en la hipófisis o en una región cercana y el déficit hormonal puede tener su origen en el propio tumor o en su tratamiento (cirugía o radioterapia).
- La insuficiencia suprarrenal terciaria suele ser consecuencia de los glucocorticoides o del uso involuntario de opioides.
Presentación clínica
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas de la afección dependen de la velocidad y el grado de pérdida de la función suprarrenal. En general, la condición es insidiosa y se hace evidente después de algún estrés (ej. infección).
Los síntomas pueden estar asociados con la deficiencia de glucocorticoides o mineralocorticoides, y los síntomas de la deficiencia de mineralocorticoides ocurren solo en la insuficiencia suprarrenal primaria, debido al compromiso del sistema renina-angiotensina.
Insuficiencia suprarrenal primaria crónica
En las formas autoinmune e infiltrativa, el curso de la enfermedad suele ser gradual y progresivo. En caso de origen hemorrágico e infeccioso, la evolución puede ser más rápida y provocar una crisis suprarrenal.
En las mujeres, dado que la principal fuente de andrógenos es la glándula suprarrenal, pueden aparecer síntomas como disminución de la libido y reducción de la vellosidad.
La insuficiencia suprarrenal autoinmune primaria puede estar asociada con otras enfermedades autoinmunes, y es necesario conocer la posibilidad de estos diagnósticos, tales como: Enfermedad tiroidea, diabetes tipo 1, insuficiencia ovárica prematura, gastritis autoinmune, enfermedad celíaca, vitíligo o alopecia.
Insuficiencia suprarrenal crónica secundaria o terciaria
El paciente también puede tener síntomas debido a una deficiencia de otras hormonas hipofisarias o síntomas compresivos en el caso de un tumor.
Posibles síntomas:
- Anorexia y pérdida de peso.
- Fatiga.
- Dolor abdominal.
- Antojo de sal (en insuficiencia primaria).
- Estreñimiento o diarrea.
- Hipoglicemia.
- Hipotensión.
Crisis suprarrenal (insuficiencia suprarrenal aguda)
La hipotensión y el shock son las principales manifestaciones de la crisis suprarrenal, pero los pacientes suelen presentar síntomas inespecíficos asociados, como anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, debilidad, fatiga, letargo, fiebre, confusión y coma.
La crisis suprarrenal puede ocurrir en las siguientes situaciones:
- Infecciones o cirugías mayores si no hay ajuste en la dosis de corticoides para estas situaciones, o en pacientes aún sin reposición de glucocorticoides.
- Gastroenteritis, debido a diarrea y vómitos que causan absorción oral reducida de medicamentos y deshidratación.
- La falta de adherencia al reemplazo de glucocorticoides y su suspensión abrupta, especialmente en pacientes que utilizan dosis superiores a 3-5 mg de Prednisolona/Prednisona.
- Después de un infarto o hemorragia suprarrenal bilateral (destrucción glandular aguda).
- Tirotoxicosis coexistente o inicio de tratamiento con levotiroxina en un paciente con hipocortisolismo no tratado.
- Otras situaciones menos frecuentes son:
- Ejercicio intenso o estrés emocional.
- Procedimientos como vacunación e infusión de ácido zoledrónico.
- Algunos tipos de quimioterapia.
- Uso de algunos medicamentos en pacientes sin reposición de glucocorticoides (como Ketoconazol, Etomidato, Rifampicina, Fenobarbital, Ciproterona, etc).
Factores de riesgo para insuficiencia suprarrenal
- Enfermedades autoinmunes.
- Enfermedades infecciosas (ej. VIH, tuberculosis, sífilis, micosis sistémica, CMV).
- Enfermedades infiltrativas tales como metástasis (ej. mama, pulmón, riñón), hemocromatosis, sarcoidosis, linfomas y amiloidosis.
- Infarto/sangrado (ej. trauma, sepsis,cirugía, sindrome antifosfolipidos, anticoagulantes).
- Uso de medicamentos (ej. fluconazol, ketoconazol, rifampicina, fenitoína, barbitúricos).
- Hipoplasia suprarrenal congénita.
- Adrenoleucodistrofias.
- Insuficiencia suprarrenal del paciente críticamente enfermo.
- síndromes de resistencia a la ACTH.
- Uso crónico de corticoides exógenos.
- Trastornos hipofisarios (insuficiencia secundaria) como tumores, radiación previa, enfermedades infiltrativas o infecciosas, necrosis post-parto (síndrome de Sheehan).
- Trastornos hipotalámicos (insuficiencia suprarrenal terciaria) como tumores, radiación previa, enfermedades infiltrativas o infecciosas, ictus.
(Ver – Destete de glucocorticoides)
Examen físico
Los posibles hallazgos incluyen:
- Hiperpigmentación cutánea y mucosa (en insuficiencia suprarrenal primaria).
- El vitíligo se encuentra en el 10-20% de los casos de insuficiencia suprarrenal autoinmune primaria.
- Deshidratación e hipotensión ortostática (en insuficiencia suprarrenal primaria).
- Trastornos electrolíticos (hiponatremia e hipercalemia).
- hipoglicemia (poco frecuente en adultos).
Enfoque diagnóstico
1. Confirme la secreción baja de cortisol:
Esta evaluación se realiza con la dosis sérica de cortisol basal, que debe recogerse entre las 8 y las 9 de la mañana. Valores por debajo de 3 µg/dl en asociación con manifestaciones clínicas sugestivas confirman el diagnóstico, mientras que valores por encima de 18 µg/dl excluyen la insuficiencia suprarrenal.
En pacientes con una enfermedad aguda grave, como una infección, en caso de necesidad de investigar insuficiencia suprarrenal, los valores por debajo de 9 µg/dl sugieren el diagnóstico, mientras que los valores por encima de 34 µg/dl lo excluyen.
Si el cortisol está entre 5-18 µg/dl, está indicada una prueba de estímulo para confirmar la insuficiencia.
Se debe tener precaución al interpretar los resultados en pacientes con anomalías en la globulina fijadora de cortisol o de la albúmina.(ej. sindrome nefrótico, cirrosis, uso de estrógenos orales).
2. Evaluación de ACTH en plasma:
Niveles plasmáticos de ACTH por encima de 2 veces el límite superior de normalidad indica insuficiencia suprarrenal primaria, en la que normalmente encontraremos este valor por encima de 100 pg/ml, pudiendo llegar a valores incluso superiores. En caso de insuficiencia suprarrenal secundaria o terciaria, la ACTH es normal o baja.
3. Investigue la causa de la insuficiencia suprarrenal:
En caso de insuficiencia suprarrenal primaria, se debe realizar la dosificación del anticuerpo anti-21-hidroxilasa, así como el cribado de otras posibles enfermedades autoinmunes asociadas. Si la dosis de anticuerpos es negativa, se pueden solicitar otras pruebas, como una tomografía computarizada del abdomen para evaluar un posible sangrado o signos de infección en la glándula suprarrenal.
En pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria, se hace necesario evaluar otras hormonas hipofisarias, así como resonancia magnética de la silla turca.
En los casos de insuficiencia suprarrenal medicamentosa, se debe realizar una anamnesis detallada de todos los fármacos utilizados, ya sea por vía oral o por otras vías.
- Test de estimulación con ACTH: Tras la recogida de cortisol sérico basal, se administra un péptido sintético correspondiente a la ACTH, con medición de cortisol a los 30 y 60 minutos. Es normal tener un pico de cortisol post estímulo superior a 18 µg/dl.
- Otras posibilidades de prueba de estimulación incluyen la prueba de tolerancia a la insulina y la prueba de glucagón. Algunos casos de insuficiencia renal secundaria pueden tener una respuesta normal a la prueba de ACTH y está indicada prueba de tolerancia a la insulina.
- En la prueba de tolerancia a la insulina se administra insulina regular y se mide el cortisol 30 y 60 minutos después de la hipoglicemia. La glicemia debe estar por debajo de 40 mg/dl. El fundamento de la prueba es el aumento esperado de la respuesta del cortisol al estrés causado por la hipoglicemia.
- La prueba de glucagón puede estar indicada cuando exista una contraindicación para la prueba de tolerancia a la insulina (ancianos, enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares y epilepsia).
Indicaciones de ingreso a hospitalizacion: Crisis addisoniana aguda provocada por la suspensión brusca de glucocorticoides, infecciones, cirugía y traumatismos.
Enfoque terapéutico
Crisis suprarrenal
Una afección potencialmente mortal que requiere un diagnóstico y tratamiento tempranos en un entorno hospitalario. Además de la terapia con corticosteroides, la hidratación vigorosa y la corrección de los trastornos electrolíticos y glIcémicos son esenciales.
Rápidamente se deben administrar 100 mg de hidrocortisona por vía intravenosa y 1 litro de solución salina al 0.9%. En las próximas 24-48 horas se continúa con la infusión de solución salina e hidrocortisona, que se puede hacer en bomba de infusión o 50 mg cada 6 horas.
Es importante investigar y tratar los posibles factores precipitantes.
Tratamiento crónico
La mayoría de los casos de insuficiencia suprarrenal primaria requerirán reposición de glucocorticoides y mineralocorticoides, mientras que en la insuficiencia suprarrenal secundaria la reposición se realiza únicamente con glucocorticoides.
El reemplazo de andrógenos aún no está indicado ya que no hay evidencia comprobada sobre los beneficios de este reemplazo, además de que no existe seguridad para el uso continuo debido a la conversión en estradiol y posible aumento del riesgo de trombosis venosa, enfermedades cardiovasculares y cáncer sensible a los estrógenos.
Entre los glucocorticoides, la primera opción sería la hidrocortisona oral, sin embargo este medicamento presenta indisponibilidad en algunas regiones, en estos casos la opción de elección pasa a ser Prednisolona o Prednisona.
Debido a los riesgos de la obesidad, diabetes tipo 2 y osteoporosis con una sobredosis de glucocorticoides, necesitamos usar la menor dosis posible:
- Signos de sobredosis: Aumento de peso, insomnio, infecciones de la piel, intolerancia a la glucosa.
- Signos de dosis insuficiente: Náuseas, pérdida de apetito, pérdida de peso.
La reposición de mineralocorticoides se realiza con Fludrocortisona, a dosis de 0.05-0.2/día. La adecuación de la reposición se realiza con una valoración de síntomas como sed excesiva o mareos y medición de la tensión arterial en decúbito supino y en ortostasis. La hipertensión, el edema y la hipocalemia son signos de un reemplazo excesivo de mineralocorticoides.
Los pacientes con insuficiencia suprarrenal o en uso crónico de corticoides (20 mg/día de Prednisona, 16 mg/día de Metilprednisolona, 2 mg/día de Dexametasona o 80 mg/día de Hidrocortisona) por más de 3 semanas, cuando se sometan a procedimientos quirúrgicos, deben ajustar la dosis de reemplazo, para una mejor respuesta al estrés:
- Estrés quirúrgico leve: Administrar 25-50 mg de hidrocortisona IV durante 1 día. Al día siguiente de la cirugía, volver a la dosis habitual.
- Estrés quirúrgico moderado: Suplemento de 50-75 mg de hidrocortisona IV en dosis divididas el día de la cirugía y el día siguiente. Volviendo a la dosis habitual al segundo día de post.operatorio.
- Alto estrés quirúrgico: Administrar 100-150 mg de Hidrocortisona en dosis divididas durante 2-3 días.
En caso de infección, se debe duplicar la dosis de corticoides durante 24 horas.
Prescripción ambulatoria
Recomendaciones
- Las principales opciones de glucocorticoides disponibles son la Prednisona y Prednisolona. La dexametasona puede ser una opción, pero debe evitarse, ya que su mayor duración de acción se asocia con un mayor riesgo de efectos secundarios.
- Los pacientes que usan medicamentos que aceleran el metabolismo de los glucocorticoides pueden necesitar una dosis de reemplazo más alta (ej. rifampicina, fenitoína, fenobarbital).
- El reemplazo de mineralocorticoides se realiza solo en la insuficiencia suprarrenal primaria, pero en aproximadamente el 10-20% de estos pacientes, este reemplazo puede no ser necesario.
- Todavía no hay recomendación para el reemplazo de andrógenos, debido a la falta de seguridad para su uso a largo plazo.
Tratamiento farmacológico
1. Reposición de glucocorticoides: Elija una de las siguientes opciones:
- Prednisona 2.5-7.5 mg VO cada 24 horas, en uso continuo.
- Prednisolona 2.5-7.5 mg VO cada 24 horas, en uso continuo.
- Dexametasona 0.25-0.75 VO cada 24 horas, en uso continuo.
2. Reemplazo de mineralocorticoides (en caso de insuficiencia suprarrenal primaria):
- Fludrocortisona 0.05-0.2 VO cada 24 horas, en uso continuo.
Prescripción hospitalaria
Insuficiencia suprarrenal aguda (crisis suprarrenal).
Recomendaciones
- En el manejo de la crisis suprarrenal, debemos ingresar al paciente de inmediato, identificar y tratar la depleción de volumen, los trastornos hidroelectrolíticos y la hipoglicemia.
- Tratar la causa subyacente, posiblemente infecciosa.
- Debido al efecto mineralocorticoide presente en la acción de la hidrocortisona, cuando se utilizan dosis superiores a 50 mg en 24 horas no es necesario reponer fludrocortisona en asociación.
- Tras la resolución de la crisis, se debe reducir la dosis de hidrocortisona hasta que se reanude el tratamiento habitual del paciente.
Dieta e Hidratación
- Dieta cero.
- Hidratación endovenosa con 1 litro de solución salina al 0.9% en la primera hora:
- Mantenga la hidratación intravenosa durante al menos 24-48 horas: Solución salina al 0.9% de 30-40 ml/kg IV en 24 horas.
- Glucosa hipertónica 50% 200 mL EV: Distribuir las ampollas entre los frascos de solución salina: ej. 5 ampollas en cada vial, si son 4 viales de 500 mL.
Tratamiento farmacológico
1. Reemplazo de glucocorticoides: Después de la estabilidad hemodinámica, se puede suspender la hidrocortisona EV e iniciar el reemplazo de glucocorticoides orales, además de fludrocortisona si se trata de una insuficiencia suprarrenal primaria.
- Hidrocortisona 100 mg IV como dosis de carga. Posteriormente, se administrarán 200 mg de hidrocortisona durante las siguientes 24 horas, lo que puede hacerse en bomba de infusión o con dosis de 50 mg cada 6 horas.
Cuidados
- Glicemia capilar cada 2 horas.
- Glucosa hipertónica 50% 4 viales IV, si HGT < 70 mg/dL.
- Sonda nasogástrica en caso de vomitos persistentes.
- Monitoreo cardíaco continuo y oximetría de pulso.
- Cabecero de la cama a 30º.
Referencias bibliográficas
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