Actualizado 05 abril 2023
Definición
Trastorno caracterizado principalmente por pensamientos obsesivos y rituales compulsivos.
Introducción
Las obsesiones se caracterizan por la presencia de imágenes, impulsos o pensamientos recurrentes y persistentes que se experimentan como intrusivos y no deseados. Las compulsiones son comportamientos repetitivos o actos mentales que un individuo se siente obligado a realizar en respuesta a una obsesión, para obtener una sensación de «completitud» o de acuerdo con reglas que deben aplicarse de manera rígida.
Los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo pueden tener uno o ambos. Antes este trastorno estaba en la categoría de trastornos de ansiedad, pero hoy en día tiene su propio capítulo en el DSM-5, junto con trastornos relacionados (acaparamiento, tricotilomanía, etc).
La afección tiende a comenzar en la niñez, la adolescencia o los adultos jóvenes y persiste durante toda la vida, lo que provoca un deterioro del desempeño en varias funciones de la vida.
Fisiopatología
No hay mucha evidencia sobre qué causa el trastorno, pero se conoce la influencia de factores genéticos y ambientales.
En lo que respecta a la neurociencia, parece haber afectación de áreas corticales específicas, como el giro cingulado anterior, una desactivación anormal del circuito del miedo (estriado, corteza frontal dorso-medial, etc), el tálamo, la corteza orbitofrontal y el cuerpo estriado.
El papel de las mono-aminas dopamina y serotonina está implicado principalmente debido a estudios farmacológicos. Otras sustancias pueden estar involucradas, como los opioides y la oxitocina.
Presentación clínica
La prevalencia oscila entre 1.2 y 3%. Tiende a ser un poco más común en los niños en la infancia y un poco más frecuente en las mujeres en la edad adulta.
- Puede estar marcado por obsesiones, compulsiones o ambas (lo que es más frecuente). La queja principal del paciente con TOC se centrará en pensamientos repetitivos e intrusivos o en rituales compulsivos.
- Una obsesión es un evento mental marcado por pensamientos repetidos y persistentes (ej. contaminación), imágenes (ej. escenas violentas) o impulsos (ej. golpear a alguien). Son involuntarios, desagradables, intrusivos, no deseados y provocan ansiedad (son egodistónicos).
- Los rituales/compulsiones son comportamientos repetidos (ej. lavarse o revisar) o pensamientos (ej. rezar, contar) que pueden o no ser secundarios a un pensamiento obsesivo, pero que los pacientes perciben como un alivio de la ansiedad. Los rituales pueden aliviar obsesiones o entenderse como una forma de prevenir un evento no deseado (ej. enfermarse). También se pueden realizar con la intención de lograr una sensación de «completitud». Sin embargo, no siempre están conectados con el evento temido o pueden ser desproporcionados. Necesitan causar prejuicio funcional al individuo y no siempre tienen éxito en la intención de obtener alivio.
- Importante: Ciertas actividades (ej. piloto de aeronaves) requieren que se lleven a cabo controles extensos y repetitivos, y esto no puede entenderse como un síntoma.
- Los contenidos varían mucho, pero hay algunos temas descritos como «dimensión de los síntomas» limpieza, lastimarse a sí mismo o a otra persona, pensamientos prohibidos/»tabú» (ej. contenido violento, sexual o religioso), simetría y acumulación.
- Suelen tener un patrón de creencias disfuncionales, como un sentido de excesiva responsabilidad, o sobrestiman la importancia de sus pensamientos y la necesidad de controlarlos, o son perfeccionistas y/o intolerantes a la incertidumbre, o tienen tendencia a sobrestimar amenazas o riesgos.
- Importante: Las creencias disfuncionales también pueden estar presentes en otros trastornos psiquiátricos. Este es uno de los aspectos trabajados en psicoterapia.
- Los pacientes también pueden evitar el contacto con objetos o situaciones que puedan desencadenar las obsesiones o compulsiones (ej. evitar situaciones públicas por miedo a la contaminación).
Tales síntomas pueden tener solo un alivio temporal, haciendo que el paciente entre en un ciclo de repeticiones que puede comprometer su vida y funcionamiento.
Los episodios pueden estar relacionados con un patrón diferente de respuestas, que incluso se manifiestan como ataques de pánico.
Los pacientes, la mayoría de las veces, entienden la irracionalidad de los pensamientos y rituales, sin embargo el grado de insight puede ser muy variable.
Evolución
- Comienza en pacientes jóvenes y los síntomas suelen ser graduales, a pesar de los informes de inicio abrupto. Si no se trata, se vuelve crónica. Algunos casos tienen un curso episódico y una minoría evoluciona de forma deteriorada. Sin tratamiento, las tasas de remisión son bajas. Incluso con tratamiento, no todos los síntomas pueden resolverse. El curso también puede complicarse por comorbilidades frecuentes.
- Las deficiencias en la vida diaria incluyen el proceso de evitación, el tiempo dedicado a los rituales o dificultades específicas (ej. daños en la piel por lavados excesivos o retrasos en la entrega de las obras, porque nunca se consideran listas).
- Si el inicio se produce en la infancia o la adolescencia, el trastorno puede comprometer el desarrollo, como la dificultad para socializar.
Factores de riesgo
- Inicio de los síntomas a los 20 años (raro inicio de síntomas después de los 30 años).
- Aislamiento social.
- Historial de abuso físico.
- Historia de los trastornos de ansiedad o depresión mayor.
Marcadores de gravedad
- Evitación: Evitar objetos, personas o lugares por miedo que desencadenan la obsesión o compulsión.
- Riesgo de suicidio (mayor en presencia de comorbilidades).
Enfoque diagnostico
- Anamnesis y examen psíquico: Es importante evaluar la frecuencia con la que se presentan los síntomas, cuánto interfieren en la vida diaria o el grado de sufrimiento o deterioro que provocan. Asegúrese de preguntar sobre la presencia de pensamientos relacionados con el suicidio.
- El paciente puede acudir al médico con quejas de otro trastorno mental (ej. síntomas de ansiedad) y no necesariamente por compulsiones y obsesiones. De esta forma, es necesario que las preguntas que involucren la presencia de pensamientos o rituales intrusivos formen parte de una buena anamnesis.
- Utilizar criterios de diagnóstico.
- Excluir causas orgánicas y posibles diagnósticos diferenciales psiquiátricos.
- Escala: Yale-Brown obsessive compulsive scale (Y-BOCS) .
- Exámenes de rutina: No son necesarios para el diagnóstico, pero pueden ser solicitados para la evaluación de comorbilidades y diagnóstico diferencial, según la sospecha.
- Endocrinológicos: Función tiroidea (TSH,T4 libre), función suprarrenal (metanefrinas conjugadas urinarias), etc.
- Neurológico: RNM de encéfalo.
- Consumo de sustancias (alcohol): Gamma-glutamil transferasa sérica (Gamma-GT), volumen corpuscular medio (VCM), etc.
Criterios diagnósticos basados en el DSM-5
- Según el DSM-5, para realizar este diagnóstico el paciente debe tener compulsiones, obsesiones o ambas. Estos se caracterizan por:
- Compulsión: Son actos mentales o comportamientos repetitivos que se siguen en respuesta a una obsesión o a un conjunto de reglas que deben seguirse rigurosamente. Tienen la finalidad de reducir la ansiedad, el sufrimiento o prevenirlos. También pueden realizarse con la intención de evitar una circunstancia que cause miedo, aunque de manera concreta no tengan una influencia real en los hechos o sean exagerados.
- Obsesión: Son impulsos, imágenes o pensamientos persistentes y repetitivos, generalmente no deseados o intrusivos y capaces de causar angustia o ansiedad. En respuesta, el paciente trata de neutralizarlos, eliminarlos o ignorarlos con otra acción o pensamiento.
- Estos síntomas demandan un tiempo relativo o provocan sufrimiento y deterioro en la vida del paciente.
- La condición no puede explicarse mejor por el consumo de sustancias, la presencia de otro trastorno mental (como otros trastornos relacionados con el trastorno obsesivo compulsivo, trastornos de adicción, parafilias, trastorno del espectro autista, trastornos alimentarios, trastornos del control de impulsos, trastorno de conducta, trastornos psicóticos, trastornos del estado de ánimo o trastornos de ansiedad) o por una enfermedad médica.
Diagnóstico diferencial
- Trastorno de ansiedad generalizada.
- Trastorno de ansiedad social.
- Fobias específicas
- Trastorno dismórfico corporal.
- Tricotilomanía.
- Trastorno por juego compulsivo.
- Trastornos de la alimentación (especialmente anorexia nerviosa).
- Desórdenes psicóticos.
- Parafilias
- Trastorno depresivo mayor.
- Abuso de sustancias, dependencia, abstinencia.
- Trastorno de acumulación.
- Trastorno de personalidad (anancástica).
Comorbilidades
- Trastornos ansiosos como:
- Trastorno de pánico.
- Ansiedad social.
- Ansiedad generalizada.
- Fobia específica.
- Trastorno de personalidad (especialmente anancástica).
- Trastorno dismórfico corporal.
- Trastorno de escoriación.
- Trastornos de la alimentación.
- Tricotilomanía.
- Esquizofrenia.
- Trastorno esquizoafectivo.
- Trastorno depresivo mayor.
- Trastorno bipolar.
- Trastorno por consumo de alcohol.
- Trastorno de tic.
- Síndrome de Tourette.
Enfoque terapéutico
La orientación del tratamiento del Trastorno obsesivo compulsivo es siempre ambulatoria. Se puede utilizar psicoeducación, medicación y psicoterapia, con gran énfasis en la técnica cognitivo-conductual (TCC), que está indicada para todos los pacientes, independientemente de la gravedad de la afección.
La psicoterapia se puede considerar de primera línea y alguna evidencia sugiere que es más efectiva que la medicación para condiciones en las que no hay comorbilidad asociada. Sin embargo, la combinación de medicación y psicoterapia parece ser más eficaz.
Los medicamentos de primera línea tienen eficacias comparables. Entre ellos, están indicados aquellos con acción serotoninérgica.
No se recomienda el tratamiento con benzodiacepinas.
Los antidepresivos a utilizar son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como escitalopram, fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram (primera linea), clomipramina, venlafaxina (segunda linea) y mirtazapina (todavía controvertido).
Se recomienda iniciar la medicación con una dosis baja (la mitad de la dosis mínima terapéutica) y aumentar a la dosis mínima terapéutica entre 7-14 días después de iniciar la medicación.
Los antidepresivos, después de comenzar con una dosis efectiva, tardan de 15 a 30 días en demostrar un efecto. Según la respuesta, aumentar gradualmente.
En algunos casos, puede ser necesario asociar otras estrategias con antidepresivos, como terapia cognitivo-conductual, antipsicóticos atípicos en dosis bajas (ej. risperidona y aripiprazol) o clomipramina en dosis bajas. Estas asociaciones deben hacerse cuando el paciente no presenta una mejoría razonable aún con dosis máximas de los medicamentos de primera línea.
Si se intenta la asociación con un antipsicótico esperar 1 mes para obtener respuesta. Sí no hay mejoría después de este período, suspenda el antipsicótico. No obstante, si hay mejoría, debe mantenerse durante 6 meses e intentar retirarlo posterior a este tiempo.
Si el paciente presenta recaída, se recomienda retornar al tratamiento. Aunque esta terapia ha demostrado ser efectiva, estos medicamentos no están aprobados por la FDA (organismo regulador estadounidense) para este fin.
Se recomienda que la medicación se mantenga por un período de 1-2 años después de la mejoría de los síntomas, sin embargo, la duración del tratamiento farmacológico aún es objeto de estudios.
Para los casos graves e incapacitantes que son refractarios al tratamiento convencional, la estimulación cerebral profunda (DBS por sus siglas en ingles) ha demostrado ser una opción posible. Este enfoque consiste en implantar electrodos capaces de emitir estímulos eléctricos en ciertas áreas del cerebro, promoviendo una neuro-modulación ajustable y reversible.
El posicionamiento de los electrodos varía según los síntomas presentados. Sin embargo, esa técnica aún no es tan común y presenta algunos riesgos relacionados con los efectos secundarios de la presencia o ausencia de estímulo, complicaciones quirúrgicas para su colocación y problemas con el hardware utilizado.
Se están estudiando medicamentos que actúan sobre el glutamato, como la N-acetilcisteína, la Minociclina, el Riluzol, la Memantina y la Ketamina.
Pacientes pediátricos
Presentación clínica
- La prevalencia en el rango pediátrico ronda el 0.5%.
- El 50% de los casos de trastorno obsesivo compulsivo comienzan en la niñez y la adolescencia.
- El 21% de los casos comienzan alrededor de los 10 años de edad.
- Edad de inicio de la enfermedad en niños (media): 09-11 años.
- Edad de inicio de la enfermedad en niñas (media): 11-13 años.
- Más común en niños.
- Por lo general, persiste hasta la edad adulta.
- Puede comprometer la funcionalidad del paciente a largo plazo, con dificultad para separarse de los padres y dificultades laborales.
- La enfermedad parece tener un mejor pronóstico si se inicia en la niñez (hasta el 50 % experimentará una remisión completa o casi completa de los síntomas), pero puede ser extremadamente incapacitante si no se trata, y una minoría de los casos puede desarrollar otros trastornos psiquiátricos posteriormente.
- Los niños pueden no ser conscientes de que las obsesiones y las compulsiones pueden ser disfuncionales.
- El curso de la enfermedad en los niños es fluctuante, con períodos de mejoría y empeoramiento.
- Los criterios de diagnóstico son los mismos que para los adultos.
- Es importante indagar sobre los síntomas de toda la vida del niño, ya que la enfermedad tiene un curso fluctuante y el niño puede tener periodos asintomáticos.
- Más de la mitad de los niños con trastorno obsesivo compulsivo tienen otra comorbilidad psiquiátrica.
- La infección por estreptococos beta – hemolíticos del grupo A , en algunos casos, se ha relacionado con la aparición posterior de síntomas similares al trastorno obsesivo compulsivo, caracterizando al trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado a infecciones estreptocócicas, cuyo acrónimo en inglés es PANDAS. Sin embargo, este diagnóstico se considera controvertido.
Factores de riesgo perinatales
- Trauma perinatal.
- Exposición intrauterina a drogas ilícitas.
- Exposición intrauterina al alcohol, la nicotina y la cafeína.
- Parto con fórceps.
- Enfermedades maternas que requieren intervención durante el embarazo.
Otros factores de riesgo involucran componentes genéticos e inmunológicos, desequilibrio de monoaminas cerebrales y alteraciones morfológicas del SNC en la neuroimagen.
Diagnóstico diferencial
- Comportamientos y rituales repetitivos característicos del desarrollo normal (ej. manía de simetría).
- Psicosis de aparición temprana.
- Trastorno de ansiedad.
- Trastorno del espectro autista.
- Tics.
Comorbilidades
- Trastorno de tic y síndrome de Tourette.
- Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH).
- Trastornos de ansiosos.
Enfoque terapéutico
- Psicoterapia (énfasis en Terapia Cognitivo Conductual) – Primera linea.
- ISRS (Fluoxetina, Sertralina, Fluvoxamina) – Primera linea. Eventualmente, Paroxetina.
- Antipsicóticos atípicos (ej. Risperidona y Aripiprazol).
- Clomipramina – Segunda linea.
La paroxetina se puede utilizar en casos concretos, como aquellos en los que no existe depresión asociada y que, por ejemplo, resultó eficaz para un familiar de primer grado.
La clomipramina parece ser más eficaz que los ISRS, pero es menos segura en la infancia y peor tolerada.
La agencia americana FDA ha puesto en alerta el uso de antidepresivos en niños y adolescentes, ya que podrían estar relacionados con una mayor incidencia de pensamientos suicidas. Esto ha sido cuestionado a lo largo de los años, pero se sugiere precaución y reevaluación de este riesgo en las consultas al usar el medicamento.
Prescripción ambulatoria
Recomendaciones:
- El tratamiento se hace con psicoeducación y psicoterapia. En muchos casos, también será necesario el tratamiento farmacológico.
- La psicoterapia compone el tratamiento de 1ª línea con gran énfasis en la técnica cognitivo-conductual (TCC). Sin embargo, la combinación de psicoterapia y farmacoterapia parece ser la más efectiva.
- Los medicamentos de primera línea son aquellos que actúan sobre la serotonina, con énfasis en los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), como sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, escitalopram y paroxetina.
- En algunos casos, puede ser necesario realizar asociaciones farmacológicas, incluido el uso de antipsicóticos atípicos. Sin embargo, sugerimos que los casos más complejos sean derivados a un especialista.
- Se recomienda que los ISRS se inicien con una dosis baja (menor que la dosis terapéutica). Después de un período de unos pocos días, se debe alcanzar la dosis terapéutica mínima. Otros medicamentos también deben iniciarse a dosis bajas y su dosis debe aumentarse lenta y progresivamente.
- Los psicofármacos no tienen acción inmediata. En muchos casos, como en el caso de los ISRS, pueden pasar de 2 a 4 semanas desde el inicio de la dosis terapéutica para que haga efecto. Después de este período, se sugiere reevaluación y, si es necesario, progresión de dosis hasta la dosis máxima.
- No está indicado el uso de benzodiacepinas.
- Todavía no hay consenso sobre la duración del tratamiento farmacológico, pero algunas fuentes sugieren que después de la remisión de los síntomas, la medicación debe mantenerse durante 1 a 2 años.
- En los casos graves, en los que es de difícil abordaje, especialmente en presencia de comorbilidades, en los casos en los que existe duda diagnóstica o son refractarios al tratamiento de primera línea se sugiere la derivación a un especialista.
Tratamiento no farmacológico
- Psicoeducación.
- Psicoterapia, Preferencia por la terapia cognitivo-conductual (TCC).
Tratamiento farmacológico. Elija una de las clases a continuación.
- Clase A: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): Primera línea: Elija una de las siguientes opciones:
- Sertralina 25 o 50 mg/día por vía oral. Progresar la dosis según la respuesta hasta la remisión de los síntomas y con la tolerancia del paciente (dosis máxima: 200 mg/día).
- Fluoxetina 20 mg/día VO. Progresar la dosis según la respuesta hasta la remisión de los síntomas y con la tolerancia del paciente (dosis máxima: 80 mg/día).
- Fluvoxamina 50 mg/día VO, preferiblemente por la noche. Progresar la dosis según la respuesta hasta la remisión de los síntomas y con la tolerancia del paciente (dosis máxima: 300 mg/día).
- Citalopram 20 mg/día VO. Progresar la dosis según la respuesta hasta la remisión de los síntomas y con la tolerancia del paciente (dosis máxima: 40 mg/día).
- Escitalopram 10 mg/día VO. Progresar la dosis según la respuesta hasta la remisión de los síntomas y con la tolerancia del paciente (dosis máxima: 20 mg/día).
- Paroxetina 20 mg/día VO. Aumentar la dosis según la respuesta hasta la remisión de los síntomas y según la tolerancia del paciente (dosis máxima: 60 mg/día).
- Clase B: Antidepresivo tricíclico:
- Clomipramina 75 mg/día VO. Se sugiere comenzar con 25 mg/día y aumentar cada 3 días otros 25 mg/día hasta la dosis terapéutica mínima. Aumentar la dosis según la respuesta hasta la remisión de los síntomas y según la tolerancia del paciente (dosis máxima: 250 mg/día).
- Clase C: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN):
- Venlafaxina 75 mg/día VO. Progresar la dosis según la respuesta hasta la remisión de los síntomas y según la tolerancia del paciente (dosis máxima: 225 mg/día)
(Ver – Trastorno psicótico breve)
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