Actualizado 11 marzo 2023
Definición
Un patrón recurrente de comportamiento enojado o irritable, discutidor, desafiante o vengativo que dura al menos 6 meses. También son comunes a la hostilidad, el negativismo, la desobediencia y el desafío a una figura de autoridad.
Se debe tener cuidado de que no se confunda con falta de límites o educación, ni como un comportamiento normal y esperado en un niño.
Fisiopatología
- Factores relacionados con el temperamento (ej. mala regulación emocional, altos niveles de reactividad emocional y baja tolerancia a la frustración).
- Factores ambientales: crianza estricta o negligente, padres muy autoritarios.
- Factores familiares: la interacción inadecuada con los padres puede hacer que los síntomas se desarrollen y/o persistan (ej. una actitud negativa puede ser recompensada con más atención por parte de los padres).
- Factores biológicos: implican cambios en el sistema nervioso autónomo, niveles bajos de metabolitos de serotonina en el LCR y cambios en el eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal.
- Factores genéticos.
Presentación clínica
La prevalencia del trastorno oscila entre el 1 y el 11 % en la población general, con una media del 3.3 %. Antes de la pubertad, es más común en los niños (1.4:1), pero después tiende a ser igual entre los sexos. Suele manifestarse alrededor de los 8 años de edad. Cabe señalar que aproximadamente la mitad de los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) pueden tener este trastorno.
Cuadro clínico:
- Duración: Al menos 6 meses.
- Se requieren al menos cuatro síntomas, que se dividen en categorías.
- Agresividad y/o estado de ánimo irritable: Frecuente pérdida de control, alta sensibilidad, a menudo irritable y/o resentido.
- Comportamiento argumentativo/desafiante: discusiones frecuentes con figuras de autoridad o adultos, desafía o se niega a hacer lo que le pide una figura de autoridad, molesta deliberadamente a los demás, culpa a otros por sus errores y comportamientos.
- Venganza: Rencoroso o vengativo al menos dos veces en los últimos 6 meses.
Enfoque diagnóstico
Clínica, requiriendo evaluación con familiares, con el paciente y si es posible, solicitando declaración de la escuela, cursos, etc.
Es importante que se realice una evaluación completa para descartar otras causas, como trastornos del aprendizaje o TDAH. Es necesario realizar una buena anamnesis, además de una adecuada exploración física y psicológica.
Exámenes de rutina: Si es necesario, tienen como objetivo excluir otros diagnósticos (ej. epilepsia – EEG, trastornos del aprendizaje – evaluación neuropsicológica). Enfoque de diagnóstico
Criterios diagnósticos basados en el DSM-5
- Según el DSM-5, durante un período mínimo de seis meses, el paciente debe presentar al menos cuatro de los síntomas separados en las siguientes categorías, en las que se observa una tendencia vengativa, desafiante/cuestionadora o un estado de ánimo irritable/enfadado cuando se relaciona a otra(s) persona(s) que no sea(n) su(s) hermano(s). Si el niño es menor de 5 años, estos síntomas deben estar presentes «la mayoría de los días». Sin embargo, si tienes más de 5 años, la frecuencia mínima es de 1x/semana.
- Características relacionadas con el estado de ánimo: Ira/resentimiento, sensible o que se molesta fácilmente, pérdida de la calma.
- Características desafiantes/cuestionadoras: Culpar a otros por su comportamiento o errores, cuestiona figuras de autoridad, molesta a los demás a propósito, no obedece las solicitudes o reglas ni desafía deliberadamente.
- Rasgo vengativo: En el transcurso de 6 meses, se ha comportado al menos dos veces de manera vengativa o maliciosa.
- Esta condición causa sufrimiento al paciente o/a quienes conviven con él o trae perjuicios a una o más áreas de la vida.
- Finalmente, para hacer este diagnóstico, se deben excluir otros trastornos mentales (especialmente el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, los trastornos del estado de ánimo, los trastornos psicóticos o el uso de sustancias).
Diagnóstico diferencial
- Trastorno por Déficit de Atención (comorbilidad común).
- Trastorno de conducta.
- Trastorno del estado de ánimo (ej. trastorno afectivo bipolar).
Comorbilidad
- TDAH.
- Trastorno del estado de ánimo (ej. trastorno depresivo).
- Trastornos de ansiedad.
Evolución
La condición interfiere en todas las esferas sociales y puede afectar la relación con profesores o colegas. Este cuadro puede conducir a la depresión, la ansiedad o más cambios de comportamiento. Por lo tanto, el diagnóstico y la intervención temprana pueden ayudar mucho al paciente.
El comportamiento involuntario de los padres puede conducir al refuerzo del comportamiento disruptivo o inapropiado del paciente. Por lo tanto, es importante centrarse en el comportamiento familiar y sus interacciones.
Existe una relación entre esta condición y la vida sexual temprana, así como una mayor probabilidad de consumir sustancias lícitas o ilícitas.
Sin embargo, es posible que los síntomas se resuelvan espontáneamente con el tiempo, especialmente si se tratan las comorbilidades (por ejemplo, el TDAH) y si los padres están bien asesorados. Sin embargo, en algunos casos, se puede desarrollar un trastorno de conducta (esta afirmación aún es objeto de debate).
Enfoque terapéutico
El abordaje es multidisciplinar e implica psicoeducación y formación específica para la familia, orientación escolar, psicoterapia y psicopedagogía (para seguimiento académico) y cuando sea necesario, abordaje farmacológico.
Desde el punto de vista médico, es muy importante evaluar y tratar las comorbilidades. Cuando se trata de TDAH, se recomienda el uso de guanfacina o psicoestimulantes.
Hay mucho énfasis en tener una psicoterapia adecuada con el adolescente (las terapias grupales pueden ser beneficiosas) y con los padres. El enfoque de los padres (entrenamiento en manejo parental) se basa más en el modelo cognitivo-conductual, en el que se les instruye para que reconozcan el patrón de funcionamiento de sus hijos y lo enfrenten. Esta técnica y el compromiso de los padres con el tratamiento y su aplicación son fundamentales para la mejora de la situación.
Tratamiento ambulatorio
- Orientación escolar.
- Psicoeducación para la familia, así como psicoterapia para padres.
- Psicoterapia para el niño o adolescente.
- Si trastorno de deficit atencional e hiperactividad (TDAH), presente:
- Metilfenidato 10 mg VO. Comience con medio comprimido cada 24 horas y evalúe la dosis según sea necesario.
(Ver – Trastorno disruptivo del estado de ánimo)
Referencias bibliográficas
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Rockhill CM, et al. Handbook of Preschool Mental Health – Development, Disorders, and Treatment. The Guilford Press, 2006. Cap. 5.
Brammer WA, Lee SS. Impairment in Children With and Without ADHD: Contributions From Oppositional Defiant Disorder and Callous-Unemotional Traits [Internet]. J Atten Disord. 2011 Abr 13.
Burke JD, et al. Oppositional defiant disorder and conduct disorder: a review of the past 10 years, part II. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002 Nov;41(11):1275-93.
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