Actualizado 22 agosto 2022
Definición
Una enfermedad neurodegenerativa crónica y progresiva causada por la muerte de las neuronas en una región específica de los ganglios basales (sustancia negra).
Fisiopatología
La muerte celular de neuronas en la pars compacta (neuronas dopaminérgicas implicadas en la fisiopatología de conductas adictivas) de la sustancia negra genera alteración entre las conexiones de los ganglios basales y la corteza cerebral. Existen dos vías en el denominado sistema extrapiramidal de regulación del movimiento: La directa, que facilita su realización, y la indirecta, que inhibe la realización de movimientos.
Ambos convergen en el tálamo. El primero, estimulando, y el segundo, inhibiendo un grupo de neuronas talámicas. De esta forma, el tálamo, a través de estas dos vías, estimula la corteza cerebral para realizar actos motores. En la enfermedad de Parkinson, la consecuencia de la muerte de las neuronas de la sustancia negra es una hipoestimulación de la vía directa y una hiperestimulación de la vía indirecta, con la consiguiente inhibición talámica y, finalmente, una inhibición de la corteza cerebral.
Desde un punto de vista celular, la muerte de las neuronas puede estar relacionada con una falla en la producción de la proteína alfa-sinucleína. Esta proteína malformada se acumula y da lugar a los llamados cuerpos de Lewy. La cascada de eventos relacionados con la formación inadecuada de alfa-sinucleína y la acumulación de cuerpos de Lewy ocurre con la muerte celular programada (apoptosis de las células de la pars compacta de la sustancia negra).
Presentación clínica
Anamnesis
En primer lugar, es fundamental señalar que el principal síntoma de esta enfermedad no es el temblor. Con fines didácticos, los síntomas se dividirán en motores y no motores de la siguiente manera:
Sintomas motores:
- Bradicinesia: El síntoma principal y más importante de la enfermedad de parkinson es la bradicinesia (lentitud en la realización de movimientos). Puede manifestarse con movimientos de amplitud reducida, menor cantidad de movimientos, además de hipomimia (pérdida de la expresión facial), hipofonía y micrografía.
- Rigidez: La rigidez caracterizada por la resistencia al movimiento pasivo de una articulación es otro síntoma cardinal de la enfermedad de parkinson. Tal síntoma puede evaluarse por el rango de movimiento de la muñeca o el codo, mientras el paciente realiza el mismo movimiento con la articulación contralateral. Así, es posible notar el fenómeno de la rueda dentada (resistencia fragmentada y articulada a la realización del movimiento pasivo en la articulación examinada).
- Temblor: En reposo está presente en alrededor del 70% de los pacientes y se caracteriza por una frecuencia de 4-6 Hz, unilateral y distal, inicialmente con un tiempo más proximal y bilateral, manteniendo la asimetría.
- Inestabilidad postural: La incapacidad para mantener una postura adecuada después de un desequilibrio, así como caídas prematuras, lo cual caracteriza este síntoma. Cuando está presente al inicio de la enfermedad, caracteriza un marcador de mal pronóstico.
Sintomas no motores:
Depresión, hiposmia, disautonomía, fatiga, estreñimiento, trastornos del sueño REM, insomnio, somnolencia diurna, disfunción sexual, síndrome de piernas inquietas.
(Ver – Parkinsonismo)
Factores de riesgo
Antecedentes familiares positivos para EP, antecedentes de traumatismo craneoencefálico, exposición a plaguicidas.
Enfoque diagnostico
El diagnóstico de la enfermedad de parkinson es clínico.
La tomografía por emisión de fotón único (SPECT) con marcador de transportador de dopamina radiactivo se puede utilizar para ayudar en el diagnóstico diferencial con algunos casos de parkinsonismo y temblor esencial.
La ecografía del parénquima cerebral (también llamada ecografía transcraneal) se está estudiando por su papel potencial en el diagnóstico de la enfermedad de parkinson. Se ha informado hiperecogenicidad de la sustancia negra en aproximadamente el 90 % de los pacientes con enfermedad de parkinson clínica, en comparación con aproximadamente el 10 % de los pacientes con otros síndromes parkinsonianos.
La prueba del olfato se considera útil para diferenciar la enfermedad de parkinson de otros síndromes parkinsonianos. La disfunción olfativa es común.
Atencion primaria
- Tríada característica: Temblor, rigidez y bradicinesia.
- El diagnóstico debe realizarse lo mas precoz posible.
- La derivación para evaluación por el neurólogo idealmente debe hacerse en menos de 6 semanas, no sobrepasando las 2 semanas en los casos de mayor complejidad y gravedad.
Criterios diagnosticos
El primer criterio esencial es el parkinsonismo, definido como bradicinesia, en combinación con al menos temblor o rigidez en reposo.
El examen de todas las manifestaciones cardinales debe realizarse como se describe en la escala de calificación de PD unificada de MDS.
Diagnostico
El diagnóstico de la enfermedad de parkinson clínicamente establecida se caracteriza por:
- Ausencia de criterios de exclusión absoluta.
- Al menos dos criterios de apoyo.
- Ausencia de banderas rojas.
El diagnóstico de la enfermedad de parkinson clínicamente probable se caracteriza por:
- Ausencia de criterios de exclusión absoluta.
- Presencia de banderas rojas contrarrestadas por criterios de apoyo. Si hay una bandera roja, también debe haber al menos un criterio de apoyo. Si hay dos banderas rojas, se requieren al menos dos criterios de apoyo. No se permiten más de dos banderas rojas para esta categoría.
Criterios de apoyo: Son características que aumentan la confianza en el diagnóstico de la enfermedad de parkinson:
- Un claro beneficio del tratamiento con fármacos dopaminérgicos, especialmente si la respuesta es significativa.
- Mejoría marcada al aumentar la dosis o empeoramiento marcado al disminuir la dosis.
- Presencia de discinesia inducida por levodopa.
- Temblor en reposo de una extremidad (generalmente unilateral al principio).
- Presencia de pérdida olfativa o denervación simpática cardíaca en la gammagrafía.
Banderas rojas: Son signos potenciales de patología alternativa, aunque con especificidad baja o incierta, estas características argumentan en contra del diagnóstico de la enfermedad de parkinson:
- Ausencia de asimetría.
- Caídas frecuentes (precoz).
- Progresión rápida.
- Compromiso axial o de miembros inferiores precozmente.
- Ausencia total de progresión de los síntomas o signos motores durante ≥ 5 años, a menos que la estabilidad esté relacionada con el tratamiento.
- Trastorno bulbar precoz.
- Disfunción respiratoria inspiratoria (ej. estridor inspiratorio diurno o nocturno).
- Anterocollis desproporcionado (flexión involuntaria del cuello) o contracturas de la mano o los pies en los primeros 10 años.
- Ausencia de cualquiera de las características no motoras comunes de la enfermedad de parkinson a pesar de 5 años de duración de la enfermedad.
- Trastornos de la motilidad ocular.
- Síntomas piramidales.
- Disfunción autonómica precoz.
Criterios de exclusión absolutos: Son signos específicos de diagnósticos alternativos incompatibles con el diagnóstico de la enfermedad de parkinson. La presencia de cualquiera de estas características excluye enfermedad de parkinson:
- Síntomas cerebelosos.
- Parálisis de la mirada vertical.
- Diagnóstico probable de demencia frontotemporal variante o afasia progresiva primaria.
- Características parkinsonianas restringidas a las extremidades inferiores durante más de 3 años.
- Tratamiento (actualmente o en el último año) con un antidopaminérgico.
- Sin respuesta a levodopa.
- Pérdida sensorial cortical (es decir, agrafoestesia, esterognosia con modalidades sensoriales primarias intactas), apraxia ideomotora clara de las extremidades o afasia progresiva.
- Neuroimagen funcional normal del sistema dopaminérgico presináptico.
- Condición alternativa conocida por producir parkinsonismo.
Diagnostico diferencial
- Parkinsonismo vascular o inducido por fármacos.
- Temblor esencial.
- Atrofia múltiple de sistemas.
- Demencia de Lewy.
- Parálisis supranuclear progresiva.
- Síndrome de ataxia con temblor asociado al cromosoma X frágil.
Enfoque terapeutico
La decisión de iniciar un tratamiento médico sintomático en pacientes con enfermedad de parkinson está determinada por el grado de deterioro funcional del paciente.
El momento de esta decisión varía mucho entre los pacientes, pero está influenciado por varios factores, que incluyen:
- El efecto de la enfermedad en la mano dominante.
- El grado en que la enfermedad interfiere con el trabajo, las actividades de la vida diaria o la función social y de ocio.
- La presencia de bradicinesia significativa o alteraciones y valores de la marcha.
- Preferencias de los pacientes en relacion al uso de medicamentos.
Los principales fármacos disponibles para tratar los síntomas motores de la enfermedad de parkinson incluyen:
- levodopa.
- Agonistas de dopamina.
- Inhibidores de la monoaminooxidasa tipo B (MAO B).
- Agentes anticolinérgicos.
- Amantadina.
- Inhibidores de la catecol-O-metil transferasa.
Los siguientes principios generales se pueden utilizar para guiar la elección de la terapia en la enfermedad de parkinson sintomática:
- La levodopa es el fármaco más eficaz para el tratamiento sintomático de la enfermedad de parkinson y es el fármaco de primera elección si existen síntomas especialmente relacionados con la bradicinesia y la inestabilidad postural.
- Los inhibidores de la MAO B, la selegilina y la rasagilina, pueden ser útiles en pacientes con enfermedad de parkinson precoz, pero solo tienen un beneficio sintomático modesto como monoterapia.
- Los fármacos anticolinérgicos son más útiles como monoterapia en pacientes < 70 años de edad con temblores disruptivos que no tienen bradicinesia significativa o alteración de la marcha. También pueden ser útiles en pacientes con enfermedad más avanzada que tienen temblor persistente a pesar del tratamiento con levodopa.
- La amantadina es un fármaco antiparkinsoniano relativamente débil con baja toxicidad, que es más útil en el tratamiento de pacientes más jóvenes con enfermedad de parkinson precoz o leve, y quizás más tarde, cuando la discinesia se vuelve problemática.
- Los pacientes jóvenes desarrollan síntomas discinéticos (complicación temida después de usar levodopa durante algunos años en la mayoría de los pacientes) con mayor frecuencia.
- Los pacientes con síntomas graves/incapacitantes deben ser tratados con levodopa.
- Usar siempre la dosis más baja posible de medicamento para mantener al paciente bien, evitando el desarrollo de discinesias.
Levodopa benserazida 100/25 mg, dividida en 4 tomas a lo largo del día. La dosificación se escalona según las necesidades de cada paciente, llegando a 1.5-2 g/día. Es fundamental señalar que el medicamento debe tomarse 30 minutos antes de las comidas.
Otros medicamentos
Selegilina: Existe la posibilidad de que este medicamento ejerza un efecto protector. Posología: 5 mg/día, pudiendo llegar hasta 10 mg/día.
Pramipexol: Agonista dopaminérgico de bajo perfil para inducir discinesias. Cuidado con los síntomas de impulsividad. Posología: 0.125 mg 2-3 veces al día, llegando gradualmente a 0.5 mg 3 veces al día.
Entacapona: Inhibidor de la catecol-O-metil transferasa, la enzima que cataliza la levodopa, debe tomarse con junto con este ultimo medicamento. Dosis: 200 mg 4 veces al día.
Atencion primaria
Medidas no farmacológicas:
Cuidados generales (ej. alimentación), fisioterapia y fonoterapia, educación sobre la enfermedad y apoyo psicológico al paciente y cuidadores.
Acompañamiento
- El médico de familia debe coordinar la atención primaria y con especialistas. Puede realizar la terapia del paciente, siempre que esté fundamentada en las pautas de tratamiento.
- Especialista: cada 6-12 meses para ajuste de tratamiento y reevaluación diagnóstica.
- Terapia ocupacional y fisioterapia.
- Fonoaudiología.
Cuando derivar o referir al especialista
- Al inicio del marco, para evaluación y seguimiento a nivel ambulatorio.
- Si se opta por iniciar tratamiento, es necesario derivar a un neurólogo a los pacientes refractarios al tratamiento sintomático convencional, que presenten complicaciones motoras de difícil control, como fluctuaciones y discinesias.
Guia de prescripcion
Recomendaciones:
- La levodopa es el fármaco más eficaz para el tratamiento sintomático de la enfermedad de parkinson. Es el fármaco de primera elección, sobre todo si los síntomas se relacionan con bradicinesia e inestabilidad postural.
- Los inhibidores de la MAO B, selegilina y rasagilina, pueden ser útiles en pacientes con enfermedad de parkinson precoz, pero solo tienen un beneficio sintomático modesto como monoterapia.
- Los fármacos anticolinérgicos son más útiles como monoterapia en pacientes < 70 años de edad con temblores disruptivos que no tienen bradicinesia significativa o alteración de la marcha. También pueden ser útiles en pacientes con enfermedad más avanzada que tienen temblor persistente a pesar del tratamiento con levodopa.
- La amantadina es un fármaco antiparkinsoniano relativamente débil con baja toxicidad que es más útil en el tratamiento de pacientes más jóvenes con enfermedad de parkinson precoz o leve, y quizás más tarde, cuando la discinesia se vuelve problemática.
- Los pacientes jóvenes desarrollan síntomas discinéticos (complicación temida después de usar levodopa durante algunos años en la mayoría de los pacientes) con mayor frecuencia.
- Los pacientes con síntomas graves/incapacitantes deben ser tratados con levodopa; utilizar siempre la dosis más baja posible de medicamento para mantener al paciente bien, evitando el desarrollo de discinesias. La dosificación se escalona según la necesidad de cada paciente. Es fundamental señalar que el medicamento debe tomarse 30 minutos antes de las comidas.
Tratamiento farmacológico
1. Medicamento de primera elección: Levodopa: Elija una de las opciones:
- Levodopa + Benserazida (100 + 25, 200 + 50 mg/comprimido) iniciar con 100 + 25 VO cada 6 horas, progresar según respuesta (dosis máxima: 1.5-2,0 g/día).
- Carbidopa + Levodopa BD (25 + 100 mg/comprimido) iniciar con 100 + 25 mg por vía oral cada 6 horas, progresar según respuesta.
- Carbidopa + Levodopa DR (50 + 200 mg/comprimido) iniciar con 100 + 25 mg por vía oral cada 6 horas, progresar según respuesta.
- Carbidopa + Levodopa + Entacapona (25 + 100 + 200 mg/comprimido) 1 comprimido por vía oral 2-4 veces al día.
2. Otros fármacos: Considerar asociación cuando el paciente sea refractario a Levodopa. Elige una de las opciones:
- Pramipexol (0.125, 0.25, 0.5, 1.0 o 1.5 mg/comprimido) dosis inicial de 0.125 mg por vía oral 3 veces al día. Dosis objetivo de 1.5 mg/día en 3 tomas. Dosis en tratamiento adyuvante 0.375-1.5 mg/día.
- Selegilina (5 mg/comprimido) 5-10 mg por vía oral 1 vez al día.
- Entacapona (200 mg/comprimido) 1 comprimido por vía oral 4 veces al día (con Levodopa).
- Tolcapona (100 mg/comprimido) 1-2 comprimidos por vía oral 2-3 al día (con Levodopa).
- Amantadina (100 mg/comprimido) 1 comprimido por vía oral 2 veces al día.
(Ver – Parkinsonismo)
Referencias bibliográficas
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