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Hiponatremia

Actualizado 16 marzo 2023

Definición

[Na + ] < 135 mEq/L (normal: 135 a 145 mEq/L).

La hiponatremia es uno de los principales trastornos hidroelectrolíticos en pacientes críticos y se sabe que está relacionada con una mala evolución. Además, es un marcador de otras comorbilidades graves (insuficiencia renal y cardíaca o disfunción hepática).

Suele deberse al exceso de agua en relación con el sodio. No es sinónimo de hipo-osmolaridad, ya que puede haber hiponatremia en condiciones de iso-osmolaridad e hiperosmolaridad. La identificación de la osmolaridad es importante para definir los diagnósticos diferenciales.

Hiponatremia iso-osmolar (pseudohiponatremia): A medida que aumenta la fracción de suero que contiene lípidos y proteínas (que no contiene sodio), se subestima la concentración de sodio (que es normal en las fracciones no lipídicas y no proteicas del suero).

  • Hiperlipidemia.
  • Hiperproteinemia (mieloma múltiple).

Hiponatremia hiperosmolar (translocacional):

  • Hiperglicemia: En estados de hiperglicemia marcada (cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar no cetósico), el exceso de glucosa transloca agua al plasma, diluyendo el sodio. Por cada 100 mg/dL de glucosa en sangre por encima de 100, sume 1.6 al Na+ medido.
  • Solutos exógenos no permeables: Manitol, sorbitol y glicina. La administración de estos solutos provoca una translocación osmótica, diluyendo el plasma y, en consecuencia, el sodio.

Hiponatremia hipoosmolar: Denota un exceso relativo de agua:

  • LEC disminuido (hipovolemia): Déficit de agua y sal, con exceso relativo de agua. Representa la pérdida de volumen por alguna ruta.
    • Pérdidas renales (Na+ urinario > 20 mEq/L): Diuréticos, hipoaldosteronismo, nefropatía perdedora de sal o síndrome de cerebro perdedor de sal.
    • Pérdidas extrarrenales (Na+ urinario < 20 mEq/L): Diarrea, vómitos, sangrado, pérdida de líquido en el tercer espacio (pancreatitis, peritonitis y obstrucción intestinal).
  • LEC aumentado (hipervolemia): Exceso de agua y sal, con relativo exceso de agua. Encontrado en estados edematosos como insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis hepática con ascitis, insuficiencia renal oligúrica, síndrome nefrótico.
  • LEC normal (euvolemia): Exceso de agua relativa con sodio normal: Psicógeno (polidipsia primaria), hiponatremia de bebedores de cerveza, hipocortisolismo, hipotiroidismo, secreción inadecuada de ADH.
  • Secreción inadecuada de ADH (SIADH): Se considera la principal causa de hiponatremia en el paciente hospitalizado. Si se sospecha SIADH, se debe descartar hipotiroidismo e hipocortisolismo.

Principales causas del SIADH:

  • Neoplasias malignas (tumor oat cell), páncreas, mesotelioma, linfoma, timoma y tumor de próstata.
  • Trastornos del sistema nervioso central (trauma, hemorragia, infección, tumor, encefalitis, hidrocefalia).
  • Enfermedades pulmonares (tuberculosis, bronquiectasias, empiema), ventilación mecánica y neumonía por Legionella.
  • Medicamentos (principalmente antipsicóticos), diuréticos tiazídicos, antidepresivos (inhibidores de la recaptación de serotonina), anticonvulsivos (Carbamazepina), antidiabéticos (Clorpropamida) y opioides.
Presentación clínica

Neurológicos (principales): Dolor de cabeza, confusión mental, somnolencia, convulsiones y coma.

Gastrointestinales: anorexia, náuseas y vómitos.

Musculares: Debilidad, adinamia, calambres, parálisis y caídas.

Específicos: Descompensación de insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepática, diarrea aguda y otras.

Enfoque terapéutico

Enfoque general – Principios de tratamiento:

  • Tratar la causa subyacente.
  • Soporte clínico.
  • Corrección cuidadosa del Na+ sérico. La corrección debe hacerse lentamente, especialmente en casos crónicos.

Tratamiento según el perfil hemodinámico (hiponatremia crónica asintomática):

  • Hiponatremia hipotónica hipovolémica (deshidratación: PAM < 70 mmHg, PVC < 8 cm H2O): Solución salina IV al 0.9%. Considere etapa rápida (ej. 20 ml/kg).
  • Hiponatremia hipotónica hipervolémica (estados edematosos): Restricción de agua (800-1000 ml/día), diurético de asa (ej. furosemida, 40 a 160 mg/día por vía oral o 20 a 80 mg/día por vía IV).

Hiponatremia hipotónica normovolémica (SIADH):

  • Restricción de agua (800-1000 ml/día).
  • Diurético de asa (ej. furosemida 40-160 mg/día VO o 20-80 mg/día IV).
  • Antagonistas de ADH: Carbonato de litio (300 mg/comprimido) 300 – 400 mg VO/SNE cada 8 horas.
  • Urea en comprimidos o diluida en agua, 15 g cada 6 horas.
  • Otros medicamentos, como Tolvaptan y Conivaptan, podrían usarse, pero aun no disponibles en muchas regiones.
Corrección de hiponatremia

Consideraciones iniciales:

  • Evite caídas importantes en la concentración sérica de sodio.
  • Disminuir la presión intracraneal en pacientes con riesgo de desarrollar hernia cerebral.
  • Aliviar los síntomas de la hiponatremia.
  • Evitar la sobrecorrección de la hiponatremia en pacientes con riesgo de síndrome de desmielinización osmótica.

Hiponatremia leve (130-134 mEq/L):

  • No se necesita tratamiento, solo la corrección de la enfermedad subyacente. Si hay síntomas neurológicos, evaluar una causa diferente al sodio sérico.
  • Los pacientes con hiponatremia leve generalmente no requieren solución salina hipertónica, sin embargo, deben ser monitoreados para detectar disminuciones adicionales en el sodio sérico.
  • Se pueden tomar medidas generales, como identificar y suspender los medicamentos que pueden estar contribuyendo a la hiponatremia (tiazidas, carbamazepina, inhibidores de la recaptación de serotonina, clorpropamida).
  • Identificar si es posible, revertir la causa de la hiponatremia.
  • Limite la ingesta adicional de agua mediante la restricción de líquidos y suspenda las infusiones intravenosas hipotónicas.

Hiponatremia moderada (120-129 mEq/L) aguda (< 48 horas) y/o sintomática:

  • Está indicada la corrección de los niveles séricos de sodio mediante la infusión de soluciones salinas hipertónicas.
  • Los cálculos se basan en la fórmula de Adrogué-Madias, que mide el impacto del sodio por 1 litro de solución perfundida: Δ[Na+]*sérico = ([Na+]infusión – [Na+]actual)/ACT + 1. (ACT=agua corporal total).
  • Soluciones:
    • 1 L de NaCl al 3%: 511 mEq Na+.
    • 1 L de NaCl al 09 % (SF): 154 mEq de Na+.
    • 1 L de Ringer lactato: 130 mEq Na+.
    • 1 L de Ringer simple: 147.5 mEq Na+.
  • El agua corporal total (ACT) se puede calcular utilizando el peso, el sexo y la edad del paciente:
    • Hombre < 65 años: Peso (kg) x 0.6 x 1.000.
    • Hombre ≥ 65 años: Peso (kg) x 0.5 x 1.000.
    • Mujer < 65 años: Peso (kg) x 0.5 x 1.000.
    • Mujer ≥ 65 años: Peso (kg) x 0.45 x 1.000.
  • Se consideran síntomas graves de hiponatremia: Convulsiones, obnubilación, coma, paro respiratorio.
  • Dosis de carga en casos sintomáticos graves: Cloruro de sodio al 3% (SF 0.9% 445 mL + NaCl 20% 55 mL) IV en BIC. Infundir 100 ml de la solución durante 10 minutos (equivalente a la velocidad de infusión: 600 ml/hora). Objetivo: aumentar 4-6 mEq/L en hasta 6 horas o mejorar los síntomas (puede repetirse hasta tres veces, monitoreando los niveles séricos de sodio).
  • Existen guías que orientan el manejo conservador en pacientes con hiponatremia crónica moderada y síntomas leves a moderados (cefalea, fatiga, náuseas, vómitos, alteracion de la marcha, confusión).
  • Importante: Controle los síntomas y vuelva a medir la concentración de sodio después de 2 horas para determinar la necesidad de una intervención adicional.
  • Deben evitarse variaciones mayores de 6-8 mEq/L en los niveles de sodio sérico por día (límite máximo: 10-12 mEq/L por día), estimados mediante la fórmula de Adrogué-Madias.
  • Limitaciones: Las fórmulas desarrolladas para predecir cambios en el sodio sérico son estimaciones y tienen limitaciones. Estas fórmulas suelen fallar porque no incluyen pérdidas insensibles, urinarias o gastrointestinales de electrolitos y agua, por lo que no es recomendable utilizarlas solas. Controle cuidadosamente la dosis de sodio durante la terapia.

Hiponatremia moderada (120-129 mEq/L) aguda (< 48 horas) y/o sintomática – método alternativo:

  • Dosis de carga en casos sintomáticos: Cloruro de sodio 3% (SF 0.9% 445 mL + NaCl 20% 55 mL) EV en BIC. Infundir 100 mL de la solución en 10 minutos (equivalente a la velocidad de infusión: 600 mL/hora).
  • Dosis de carga en casos asintomáticos agudos o síntomas no graves: Se puede adoptar un tratamiento conservador, en caso que se este autocorrigiendo. Si el sodio tiene una tendencia a la baja, opte por una dosis más baja de solución salina (50 ml por bolo). Cloruro de sodio al 3% (0.9% SF 445 mL + 20% NaCl 55 mL) EV en BIC. Infundir 50 mL de la solución en 10 minutos (equivalente a la velocidad de infusión: 300 mL/hora).
  • Cuándo repetir una dosis de carga: Mida el sodio sérico después de cada carga y, si es necesario, repita este paso hasta tres veces (hasta que los síntomas mejoren o el sodio aumente en 4-6 mEq/L, lo que ocurra primero).
  • Dosis de mantenimiento: Depende de la evaluación de la volemia:
    • Hiponatremia hipovolémica: Solución salina al 0.9% 1000 mL IV en 24 horas.
    • Hiponatremia euvolémica o hipervolémica: Restricción de agua libre en la dieta.

Hiponatremia moderada (120-129 mEq/L) crónica y asintomática:

  • No hay indicación para la corrección aguda de los niveles séricos de sodio mediante infusión de solución salina.
  • Abordaje inicial: El manejo puede ser ambulatorio. Identificar y modificar la causa subyacente, especialmente medicamentos como tiazidas, anticonvulsivantes y antidepresivos.
  • Considerar:
    • Aumentar la ingesta de sal por vía oral, si no hay cardiopatía o enfermedad congestiva asociada.
    • Furosemida 40 mg por vía oral dos veces al día si no hay hipovolemia.
    • Restricción hídrica, en estados edematosos (como insuficiencia cardíaca y cirrosis), síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH) e insuficiencia renal avanzada. La ingesta de líquidos debe ser inferior a 800-1000 ml/día.
  • No use solución salina isotónica ni aumente la ingesta de sal en pacientes edematosos, con SIADH o con hiponatremia severa/sintomática.
  • Monitorear: Mida el sodio sérico con la frecuencia suficiente para garantizar una tasa de corrección adecuada.
  • Importante: En pacientes con patología intracraneal, se debe considerar el uso de solución salina al 3%, incluso en casos asintomáticos.

Hiponatremia grave (< 120 mEq/L):

  • La corrección de los niveles séricos de sodio está indicada mediante la infusión de soluciones salinas. Utilice nuestra calculadora de Corrección de Trastornos del Sodio para calcular las dosis indicadas.
  • Los cálculos se basan en la fórmula de Adrogué-Madias, que mide el impacto del sodio por 1 litro de solución perfundida: Δ[Na+]*suero = ([Na+]infusión – [Na+]corriente)/ACT + 1.
  • Soluciones:
    • 1 L de NaCl al 3 %: 511 mEq de Na+.
    • 1 L de NaCl al 0.9 % (SF): 154 mEq de Na+.
    • 1 L de Ringer lactato: 130 mEq Na+.
    • 1 L de Ringer simple: 147.5 mEq de Na+.
  • El ACT se puede calcular utilizando el peso, el sexo y la edad del paciente:
    • Hombre < 65 años: Peso (kg) x 0.6 x 1.000.
    • Hombre ≥ 65 años: Peso (kg) x 0.5 x 1.000.
    • Mujer < 65 años: Peso (kg) x 0.5 x 1.000.
    • Mujer ≥ 65 años: Peso (kg) x 0.45 x 1.000.
  • Se consideran síntomas graves de hiponatremia: Convulsiones, obnubilación, coma, paro respiratorio.
  • Abordaje inicial: Admitir al paciente para reposición endovenosa y control de nivel sérico para evitar una reposición excesiva.
  • Controle los síntomas y vuelva a medir la concentración de sodio después de 2 horas para determinar la necesidad de una intervención adicional.
  • Objetivo: Aumentar la concentración sérica de sodio en 6-8 mEq/L durante 24 horas. Una vez que se haya alcanzado el objetivo de corrección diaria, la infusión de solución salina al 3% debe suspenderse por el resto del día.
    • En pacientes sintomáticos con hiponatremia aguda o aquellos con síntomas severos, el objetivo es aumentar el sodio en 4-6 mEq/L en 6 horas o menos. Posteriormente, el sodio sérico puede mantenerse a un nivel constante durante 24 horas para evitar correcciones demasiado rápidas.
    • Si el sodio sérico comienza a caer nuevamente, se puede reanudar la solución salina hipertónica según sea necesario para preservar el aumento deseado en mEq/L de sodio sérico para el día.
  • Suspender: Medicamentos que podrían contribuir a la hiponatremia y limitar la ingesta de líquidos hipotónicos.
  • Limitaciones: Las fórmulas desarrolladas para predecir cambios en el sodio sérico son estimaciones y tienen limitaciones. Estas fórmulas suelen fallar porque no incluyen pérdidas insensibles, urinarias o gastrointestinales de electrolitos y agua, por lo que no es recomendable utilizarlas solas. Controle cuidadosamente la dosis de sodio durante la terapia.
  • Recientemente, se publicó el estudio conocido como SALSA Trial, en el que se demostró que la reposición de sodio con una solución en bolo al 3% era segura. En ese estudio, se reemplazó la solución salina al 3% a una dosis de 2 ml/kg (o 100 ml de solución salina al 3% si se desconocía el peso) con reevaluación de sodio cada 6 horas. El propósito del reemplazo fue lograr una elevación de sodio de 5-9 mEq/L con alivio de los síntomas.
  • En el estudio SALSA Trial, el reemplazo de sodio en bolo demostró ser seguro y eficaz para corregir el sodio y aliviar los síntomas y, por lo tanto, puede usarse en la práctica clínica.

Hiponatremia grave (< 120 mEq/L) – método alternativo:

  • Agudo:
    • Asintomático: Dosis de carga: Cloruro de sodio al 3 % (445 ml de solución salina al 0.9 % + 55 ml de NaCl al 20 %) EV en BIC. Infundir 50 ml de la solución durante 10 minutos (equivalente a la velocidad de infusión: 300 ml/hora). Se puede adoptar un enfoque conservador si se corrige a sí mismo a través de la diuresis. Cuándo repetir la dosis de ataque: Dosificar el sodio sérico después de cada carga y, si es necesario, repetir este paso hasta tres veces (hasta que el sodio aumente 4-6 mEq/L).
    • Sintomático: Dosis de carga en casos sintomáticos: cloruro de sodio al 3% (445 mL de solución salina al 0.9% + 55 mL de NaCl al 20%) IV en BI. Infundir 100 ml de la solución durante 10 minutos (equivalente a la velocidad de infusión: 600 ml/hora). Cuándo repetir la dosis de carga: Mida el sodio sérico después de cada carga y, si es necesario, repita este paso hasta tres veces (hasta que el sodio aumente en 4-6 mEq/L o los síntomas mejoren, lo que ocurra primero).
  • Crónica:
    • Asintomáticos o con síntomas no graves (cefalea, fatiga, náuseas, vómitos, alteraciones de la marcha y confusión mental): Cloruro de sodio al 3% (solución salina al 0.9% 445 mL + NaCl al 20% 55 mL) IV en BIC. Infundir 0.25 ml/kg/hora.
    • Síntomas severos (convulsión, coma, paro respiratorio y obnubilación): Cloruro de sodio al 3% (0.9% 445 mL + NaCl al 20% 55 mL) IV en BIC. Infundir 100 ml de la solución durante 10 minutos (equivalente a la velocidad de infusión: 600 ml/hora). Cuándo repetir la dosis de carga: Mida el sodio sérico después de cada carga y, si es necesario, repita este paso hasta tres veces (hasta que el sodio aumente en 4-6 mEq/L o los síntomas mejoren, lo que ocurra primero).
    • Controle los síntomas y vuelva a medir la concentración de sodio después de 2 horas para determinar la necesidad de cambiar la intervención si se usa solución salina hipertónica.
    • Objetivo: Aumentar gradualmente el sodio hasta un límite de 4-6 mEq/L en las primeras horas, en caso de síntomas. Al llegar a este valor, la solución salina debe detenerse. En pacientes asintomáticos, este objetivo debe alcanzarse dentro de las 24 horas.
    • Dosis de mantenimiento: Depende de la evaluación de la volemia:
      • Hiponatremia hipovolémica: Solución salina al 0.9% 1000 mL IV en 24 horas.
      • Alternativa: Usar solución de ataque en infusión continua, con una velocidad de infusión de 10-20 mL/hora.
      • Hiponatremia euvolémica: Restricción dietética de agua libre.
      • Hiponatremia hipervolémica: Furosemida (20 mg/2 mL) 40 mg IV en dosis de carga seguida de 20 mg IV cada 4 a 6 horas (mantenimiento).
Prescripción ambulatoria

Hiponatremia leve asintomática (Na: 130-134 mEq/L)

  • Recomendaciones:
    • Los pacientes con hiponatremia leve por lo general no requieren hospitalización ni solución salina hipertónica, pero deben controlarse para detectar una mayor disminución del sodio sérico.
    • Identificar y, si es posible, revertir la causa de la hiponatremia.
    • Se pueden tomar medidas generales, como identificar y suspender los medicamentos que pueden estar contribuyendo a la hiponatremia (tiazidas, carbamazepina, inhibidores de la recaptación de serotonina, clorpropamida).
    • Además de limitar la ingesta adicional de agua (ej. restricción de líquidos), interrumpa las infusiones intravenosas hipotónicas (si el paciente ya está hospitalizado).
  • Tratamiento farmacológico
    • No se necesita tratamiento, solo la corrección de la enfermedad subyacente. Si hay síntomas neurológicos, evalúe una causa distinta al sodio sérico.

Hiponatremia Moderada (Na+ 120-129 mEq/L) crónica asintomática.

  • Recomendaciones:
    • Abordaje inicial: El manejo puede ser ambulatorio. Identificar y modificar la causa subyacente, especialmente medicamentos como tiazidas, anticonvulsivantes y antidepresivos.
    • No use solución salina isotónica ni aumente la ingesta de sal: En pacientes edematosos, con SIADH o con hiponatremia severa/sintomática.
    • Monitorear: Mida el sodio sérico con la frecuencia suficiente para garantizar una tasa de corrección adecuada.
    • Observaciones:
      • En pacientes con patología intracraneal, se debe considerar el uso de solución salina al 3%, incluso en casos asintomáticos.
      • Se consideran síntomas graves de hiponatremia: Convulsiones, obnubilación, coma, paro respiratorio.
      • Existen pautas que orientan la conducta conservadora en casos de hiponatremia crónica moderada con síntomas no graves, que serían: Cefalea, náuseas, vómitos, temblores, trastornos de la marcha o del movimiento o confusión mental.
  • Tratamiento farmacológico
    • Considerar:
      • Furosemida 40 mg por vía oral dos veces al día si no hay hipovolemia.
  • Tratamiento no farmacológico
    • Aumentar la ingesta de sal por vía oral si no hay enfermedad cardíaca o enfermedad congestiva asociada.
    • Restricción hídrica, en estados edematosos (como insuficiencia cardiaca y cirrosis), síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH) y enfermedad renal crónica avanzada.
    • La ingesta de líquidos debe ser inferior a 800-1000 ml/día.
Prescripción hospitalaria

Hiponatremia moderada (Na + 120-129 mEq/L) aguda y/o sintomática

  • Consideraciones iniciales:
    • El tratamiento de la hiponatremia en pacientes hospitalizados tiene cuatro objetivos importantes:
      • Evite caídas importantes en la concentración sérica de sodio.
      • Disminuir la presión intracraneal en pacientes con riesgo de desarrollar hernia cerebral.
      • Aliviar los síntomas de la hiponatremia.
      • Evitar la sobre corrección de la hiponatremia en pacientes con riesgo de síndrome de desmielinización osmótica.
    • Se consideran síntomas graves de hiponatremia: Convulsiones, obnubilación, coma, paro respiratorio.
      • En este caso, existe indicación de infusión de solución salina hipertónica para corregir los niveles séricos de sodio, respetando los límites máximos diarios.
    • Limitaciones: Las fórmulas desarrolladas para predecir cambios en el sodio sérico son estimaciones y tienen limitaciones. Estas fórmulas suelen fallar porque no incluyen pérdidas insensibles, urinarias o gastrointestinales de electrolitos y agua, por lo que no es recomendable utilizarlas solas. Controle cuidadosamente la dosis de sodio durante la terapia.
    • Objetivo: Aumentar la concentración sérica de sodio en 6-8 mEq/L durante 24 horas. Una vez que se haya alcanzado el objetivo de corrección diaria, la infusión de solución salina al 3% debe suspenderse por el resto del día.
      • En pacientes sintomáticos con hiponatremia aguda o aquellos con síntomas severos, este objetivo debe lograrse rápidamente, en 6 horas o menos. Posteriormente, el sodio sérico puede mantenerse a un nivel constante durante 24 horas para evitar correcciones demasiado rápidas.
      • Si el sodio sérico comienza a descender nuevamente, se puede reanudar la solución salina hipertónica según sea necesario para preservar el aumento deseado del sodio sérico para el día.
  • Abordaje:
    • Existen guías que orientan el manejo conservador en pacientes con hiponatremia crónica moderada y síntomas leves a moderados (cefalea, fatiga, náuseas, vómitos, alteraciones de la marcha, confusión).
    • Abordaje inicial: Admitir al paciente para reposición endovenosa y control de nivel sérico para evitar una reposición excesiva.
    • Monitorear: Los síntomas y vuelva a medir la concentración de sodio después de 2 horas para determinar la necesidad de una intervención adicional si usa solución salina hipertónica.
    • Suspender: Medicamentos que podrían contribuir a la hiponatremia y limitar la ingesta de líquidos hipotónicos.
    • Si hiponatremia hipervolémica:
      • Furosemida (20 mg/2 mL) 40 mg IV como dosis de carga seguida de 20 mg IV cada 4 a 6 horas (mantenimiento) en casos de hiponatremia hipervolémica.
    • Si estados edematosos: Como insuficiencia cardiaca, cirrosis, síndrome SIADH e insuficiencia renal avanzada, restricción hídrica (800-1.000 ml/día) y no utilizar suero salino isotónico.
  • Cálculos:
    • Soluciones:
      • 1 litro de NaCl al 3% (SF al 0.9% 445 mL + cloruro de sodio al 20% 55 mL): 511 mEq de Na+.
      • 1 litro de NaCl al 0.9% (SF): 154 mEq de Na+.
    • El agua corporal total (ACT), en litros, se puede calcular utilizando el peso, el sexo y la edad del paciente:
      • Hombre < 65 años: Peso (kg) x 0.6.
      • Hombre ≥ 65 años: Peso (kg) x 0.5.
      • Mujer < 65 años: Peso (kg) x 0.5.
      • Mujer ≥ 65 años: Peso (kg) x 0.45.
  • Dieta e hidratación
    • Dieta adecuada para la condición subyacente: Ejemplo:
      • Si insuficiencia cardiaca, dieta hiposódica.
      • Si SIADH, considere una dieta alta en sodio.
    • Restricción hídrica (800-1.000 mL/día).
  • Tratamiento farmacológico: Elige uno de los siguientes esquemas:
    • Esquema A: Método tradicional: Se debe realizar el cálculo para un aumento de 6-8 mEq/L en 24 horas.
      • Este método tiene en cuenta la fórmula de Adrogué-Madias, que estima el impacto sobre el sodio sérico tras la infusión de una solución, en este caso hipertónica: Δ[Na+]*sérico = ([Na+]infusión – [Na+]actual)/ ACT + 1.
      • Dosis de carga en casos sintomáticos graves: Cloruro de sodio al 3% (SF al 0.9% 445 mL + NaCl al 20% 55 mL) EV en BIC. Infundir 100 ml de la solución durante 10 minutos (equivalente a la velocidad de infusión: 600 ml/hora).
      • Objetivo: Elevar 4-6 mEq/L en hasta 6 horas o mejorar los síntomas (se puede repetir hasta tres veces, monitoreando los niveles séricos de sodio).
    • Esquema B: Método alternativo:
      • Dosis de carga en casos sintomáticos: Cloruro de sodio3% (SF al 0.9% 445 mL + NaCl al 20% 55 mL) IV en BIc. Infundir 100 mL de la solución en 10 minutos (equivalente a la velocidad de infusión: 600 mL/hora).
      • Cuándo repetir la dosis de carga: Mida el sodio sérico después de cada carga y, si es necesario, repita este paso hasta tres veces (hasta que los síntomas mejoren o el sodio aumente en 4-6 mEq/L, lo que ocurra primero).
      • Dosis de mantenimiento: Dependiendo de la evaluación de la volemia.
        • Hiponatremia hipovolémica: solución salina al 0.9% 1000 mL IV en 24 horas.
        • Hiponatremia euvolémica o hipervolémica: Restricción de agua libre en la dieta.

Hiponatremia severa (Na + < 120 mEq/L) aguda

  • Consideraciones iniciales:
    • El tratamiento de la hiponatremia en pacientes hospitalizados tiene cuatro objetivos importantes:
      • Evite caídas importantes en la concentración sérica de sodio.
      • Disminuir la presión intracraneal en pacientes con riesgo de desarrollar hernia cerebral.
      • Aliviar los síntomas de la hiponatremia.
      • Evitar la sobre corrección de la hiponatremia en pacientes con riesgo de síndrome de desmielinización osmótica.
    • Se consideran síntomas graves de hiponatremia: Convulsiones, obnubilación, coma, paro respiratorio.
      • En este caso, está indicada la infusión de solución salina hipertónica para corregir los niveles séricos de sodio, respetando los límites máximos diarios.
    • Limitaciones: Las fórmulas desarrolladas para predecir cambios en el sodio sérico son estimaciones y tienen limitaciones. Estas fórmulas suelen fallar porque no incluyen pérdidas insensibles, urinarias o gastrointestinales de electrolitos y agua, por lo que no es recomendable utilizarlas solas. Controle cuidadosamente la dosis de sodio durante la terapia.
    • Objetivo: Aumentar la concentración sérica de sodio en 6-8 mEq/L durante 24 horas. Una vez que se haya alcanzado el objetivo de corrección diaria, la infusión de solución salina al 3% debe suspenderse por el resto del día:
      • En pacientes sintomáticos con hiponatremia aguda o aquellos con síntomas severos, el objetivo es aumentar el sodio en 4-6 mEq/L en 6 horas o menos. Posteriormente, el sodio sérico puede mantenerse a un nivel constante durante 24 horas para evitar correcciones demasiado rápidas.
      • Si el sodio sérico comienza a descender nuevamente, se puede reanudar la solución salina hipertónica según sea necesario para preservar el aumento deseado del sodio sérico para el día.
  • Abordaje:
    • Abordaje inicial: Ingreso del paciente para reposición endovenosa y control de niveles séricos para evitar un reposicion excesiva.
    • Monitorear: Los síntomas y vuelva a medir la concentración de sodio después de 2 horas para determinar la necesidad de una intervención adicional si usa solución salina hipertónica.
    • Suspender: Medicamentos que podrían contribuir a la hiponatremia y limitar la ingesta de líquidos hipotónicos.
    • Si hiponatremia hipervolémica:
      • Furosemida (20 mg/2 ml) 40 mg IV como dosis de carga seguida de 20 mg IV cada 4 a 6 horas (mantenimiento).
      • Si estados edematosos como insuficiencia cardiaca, cirrosis, síndrome SIADH e insuficiencia renal avanzada, restricción hídrica (800-1.000 ml/día) y no utilizar suero salino isotónico.
  • Cálculos:
    • Soluciones:
      • 1 litro de NaCl al 3 % ( SF al 0.9 % 445 mL + cloruro de sodio al 20 % 55 mL): 511 mEq de Na+.
      • 1 litro de NaCl al 0.9 % (SF): 154 mEq de Na+.
      • 1 L de Ringer lactato: 130 mEq de Na+.
      • 1 L de Ringer simple: 147.5 mEq de Na+.
    • El agua corporal total (ACT), en litros, se puede calcular utilizando el peso, el sexo y la edad del paciente:
      • Hombre < 65 años: Peso (kg) x 0.6.
      • Hombre ≥ 65 años: Peso (kg) x 0.5.
      • Mujer < 65 años: Peso (kg) x 0.5.
      • Mujer ≥ 65 años: Peso (kg) x 0.45.
  • Dieta e hidratación
    • Dieta adecuada para la condición subyacente: Ej:
      • Si insuficiencia cardiaca, dieta hiposódica.
      • Si SIADH, considere una dieta alta en sodio.
    • Restricción hídrica (800-1.000 mL/día).
  • Tratamiento farmacológico: Elige uno de los siguientes esquemas:
    • Esquema A: Método tradicional: Se debe realizar el cálculo para un incremento de 6-8 mEq/L en 24 horas:
      • Este método tiene en cuenta la fórmula de Adrogué-Madias, que estima el impacto sobre el sodio sérico tras la infusión de una solución, en este caso hipertónica: Δ[Na+]*sérico = ([Na+]infusión – [Na+]actual)/ ACT + 1.
      • Dosis de carga en casos sintomáticos graves: Cloruro de sodio al 3% (SF al 0.9% 445 mL + NaCl al 20% 55 mL) IV en BIC. Infundir 100 ml de la solución durante 10 minutos (equivalente a la velocidad de infusión: 600 ml/hora).
      • Objetivo: Elevar 4-6 mEq/L en hasta 6 horas o mejorar los síntomas (se puede repetir hasta tres veces, monitoreando los niveles séricos de sodio).
    • Esquema B: Método alternativo en pacientes sintomáticos:
      • Dosis de carga: Cloruro de sodio al 3% (SF al 0.9% 445 mL + NaCl  20% 55 mL) EV en BIC. Infundir 100 mL de la solución en 10 minutos (equivalente a la velocidad de infusión: 600 mL/hora).
      • Cuándo repetir la dosis de carga: Mida el sodio sérico después de cada carga y, si es necesario, repita este paso hasta tres veces (hasta que el sodio aumente de 4 a 6 mEq/L o los síntomas mejoren, lo que ocurra primero).
      • Dosis de mantenimiento: Dependiendo de la evaluación de la volemia.
      • Hiponatremia hipovolémica: Solución salina al 0.9% 1000 mL IV en 24 horas. Alternativa: Usar solución de ataque en infusión continua, con una velocidad de infusión de 10-20 mL/hora.
      • Hiponatremia hipervolémica: Furosemida (20 mg/2 ml) 40 mg IV en una dosis de carga seguida de 20 mg IV cada 4 a 6 horas (mantenimiento).
    • Esquema C: Método alternativo en pacientes asintomáticos:
      • Dosis de carga: Cloruro de sodio al 3% (SF al 0.9% 445 mL + NaCl 20% 55 mL) IV en BCI. Infundir 50 ml de la solución durante 10 minutos (equivalente a la velocidad de infusión: 300 ml/hora). Se puede adoptar un enfoque conservador si se corrige a sí mismo a través de la diuresis.
      • Cuándo repetir la dosis de carga: Mida el sodio sérico después de cada carga y, si es necesario, repita este paso hasta tres veces (hasta que el sodio aumente en 4-6 mEq/L).
      • Dosis de mantenimiento: Dependiendo de la evaluación de la volemia.
      • Hiponatremia hipovolémica: Solución salina al 0.9% 1000 mL IV en 24 horas. Alternativa: Usar solución de ataque en infusión continua, con una velocidad de infusión de 10-20 mL/hora.
      • Hiponatremia hipervolémica: Furosemida (20 mg/2 ml) 40 mg IV como dosis de carga seguida de 20 mg IV cada 4 a 6 horas (mantenimiento).

    Hiponatremia severa (Na+ < 120 mEq/L) crónica

    • Consideraciones iniciales:
      • El tratamiento de la hiponatremia en pacientes hospitalizados tiene cuatro objetivos importantes:
        • Evite caídas importantes en la concentración sérica de sodio.
        • Disminuir la presión intracraneal en pacientes con riesgo de desarrollar hernia cerebral.
        • Aliviar los síntomas de la hiponatremia.
        • Evitar la sobrecorrección de la hiponatremia en pacientes con riesgo de síndrome de desmielinización osmótica.
      • Se consideran síntomas graves de hiponatremia: Convulsiones, obnubilación, coma, paro respiratorio:
        • En este caso, está indicada la infusión de solución salina hipertónica para corregir los niveles séricos de sodio, respetando los límites máximos diarios.
      • Síntomas no graves: Dolor de cabeza, fatiga, náuseas, vómitos, alteraciones de la marcha y confusión mental.
      • Limitaciones: Las fórmulas desarrolladas para predecir cambios en el sodio sérico son estimaciones y tienen limitaciones. Estas fórmulas suelen fallar porque no incluyen pérdidas insensibles, urinarias o gastrointestinales de electrolitos y agua, por lo que no es recomendable utilizarlas solas. Controle cuidadosamente la dosis de sodio durante la terapia.
      • Objetivo: Aumentar la concentración sérica de sodio en 6-8 mEq/L durante 24 horas. Una vez que se haya alcanzado el objetivo de corrección diaria, la infusión de solución salina al 3% debe suspenderse por el resto del día.
      • En pacientes sintomáticos con hiponatremia aguda o aquellos con síntomas severos, el objetivo es aumentar el sodio en 4-6 mEq/L en 6 horas o menos. Posteriormente, el sodio sérico puede mantenerse a un nivel constante durante 24 horas para evitar correcciones demasiado rápidas.
      • Si el sodio sérico comienza a descender nuevamente, se puede reanudar la solución salina hipertónica según sea necesario para preservar el aumento deseado del sodio sérico para el día.
    • Abordaje: 
      • Abordaje inicial: Ingreso del paciente para reposición endovenosa y control de niveles séricos para evitar un reposicion excesiva.
      • Monitorear: Los síntomas y vuelva a medir la concentración de sodio después de 2 horas para determinar la necesidad de una intervención adicional si usa solución salina hipertónica.
      • Suspender: Medicamentos que podrían contribuir a la hiponatremia y limitar la ingesta de líquidos hipotónicos.
      • Si hiponatremia hipervolémica:
        • Furosemida (20 mg/2 mL) 40 mg IV como dosis de carga seguida de 20 mg IV cada 4 horas o cada 6 horas (mantenimiento) en casos de hiponatremia hipervolémica.
      • Si estados edematosos como insuficiencia cardiaca, cirrosis, síndrome SIADH e insuficiencia renal avanzada, restricción hídrica (800-1.000 ml/día) y no utilizar suero salino isotónico.
    • Cálculos:
      • Soluciones:
        • 1 litro de NaCl al 3% (SF al 0.9% 445 mL + cloruro de sodio al 20% 55 mL): 511 mEq de Na+.
        • 1 litro de NaCl 0.9% (SF): 154 mEq de Na+.
        • 1 L de Ringer lactato: 130 mEq de Na+.
        • 1 L de Ringer simple: 147,5 mEq de Na+.
      • El agua corporal total (ACT), en litros, se puede calcular utilizando el peso, el sexo y la edad del paciente:
        • Hombre < 65 años: Peso (kg) x 0.6.
        • Hombre ≥ 65 años: Peso (kg) x 0.5.
        • Mujer < 65 años: Peso (kg) x 0.5.
        • Mujer ≥ 65 años: Peso (kg) x 0.45.
    • Dieta e hidratación
      • Dieta adecuada para la condición subyacente: Ej.:
        • Si insuficiencia cardiaca, dieta hiposódica.
        • Si SIADH, considere una dieta alta en sodio.
      • Restricción hídrica (800-1.000 mL/día).
    • Tratamiento farmacológico: Elige uno de los siguientes esquemas:
      • Esquema A: Método tradicional: Se debe realizar el cálculo para un aumento de 6-8 mEq/L en 24 horas.
        • Este método tiene en cuenta la fórmula de Adrogué-Madias, que estima el impacto sobre el sodio sérico tras la infusión de una solución, en este caso hipertónica: Δ[Na+]*sérico = ([Na+]infusión – [Na+]actual)/ ACT + 1.
        • Dosis de carga en casos sintomáticos graves: Cloruro de sodio al 3 % (SF al 0.9% 445 mL + NaCl al 20% 55 mL) IV en BIC. Infundir 100 ml de la solución durante 10 minutos (equivalente a la velocidad de infusión: 600 ml/hora).
        • Objetivo: Elevar 4-6 mEq/L en hasta 6 horas o mejorar los síntomas (se puede repetir hasta tres veces, monitoreando los niveles séricos de sodio).
      • Esquema B: Método alternativo en pacientes con síntomas severos:
        • Dosis de carga en casos sintomáticos graves: Cloruro de sodio al 3% (SF al 0.9% 445 mL + NaCl al 20% 55 mL) IV en BIC. Infundir 100 ml de la solución durante 10 minutos (equivalente a la velocidad de infusión: 600 ml/hora).
        • Objetivo: Elevar 4-6 mEq/L en hasta 6 horas o mejorar los síntomas (se puede repetir hasta tres veces, monitoreando los niveles séricos de sodio).
        • Cuándo repetir la dosis de carga: Mida el sodio sérico después de cada carga y, si es necesario, repita este paso hasta tres veces (hasta que el sodio aumente de 4 a 6 mEq/L).
        • Dosis de mantenimiento: Dependiendo de la evaluación de la volemia.
        • Hiponatremia hipovolémica: Solución salina al 0.9% 1000 mL IV en 24 horas. Alternativa: Usar solución de ataque en infusión continua, con una velocidad de infusión de 10-20 mL/hora.
        • Hiponatremia hipervolémica: Furosemida (20 mg/2 ml) 40 mg IV como dosis de carga seguida de 20 mg IV cada 4 a 6 horas (mantenimiento).
      • Esquema C: Método alternativo en pacientes con síntomas no graves o asintomáticos:
        • Cloruro de sodio al 3% (SF al 0.9% 445 mL + NaCl al 20% 55 mL) IV en BIC. Infundir 0.25 ml/kg/hora. En pacientes con patología intracraneal se debe considerar el uso de suero salino al 3%, incluso en casos asintomáticos.
        • Objetivo: Aumentar gradualmente el sodio hasta un límite de 4-6 mEq/L en las primeras horas, en caso de síntomas. Al llegar a este valor, la solución salina debe detenerse. En pacientes asintomáticos, este objetivo debe alcanzarse en 24 horas.
        • Dosis de mantenimiento: Dependiendo de la evaluación de la volemia.
        • Hiponatremia hipovolémica: Solución salina al 0.9% 1000 mL IV en 24 horas. Alternativa: Usar solución de ataque en infusión continua, con una velocidad de infusión de 10-20 mL/hora.
        • Hiponatremia euvolémica: Restricción dietética de agua libre.
        • Hiponatremia hipervolémica: Restricción dietética de agua libre.

    (Ver – Hipernatremia)

    Referencias bibliográficas.

    Sterns RH. Treatment of severe hyponatremia. Clin J Am Soc Nephrol. 2018; 13(4):641-649.

    Sterns RH, Silver SM. Complications and management of hyponatremia. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2016; 25(2):114-119.

    Aylwin S, Burst V, Peri A, et al. ‘Dos and don’ts’ in the management of hyponatremia. Curr Med Res Opin. 2015; 31(9):1755-1761.

    Sterns RH. Disorders of plasma sodium – Causes, consequences, and correction. N Engl J Med. 2015; 372(1):55-65.

    Sterns RH. Overview of the treatment of hyponatremia in adults. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on February 14, 2023).

    Kraft MD, Btaiche IF, Sacks GS, et al. Treatment of electrolyte disorders in adult patients in the intensive care unit. Am J Health Syst Pharm. 2005; 62(16):1663-1682.

    Sugerencias y comentarios al correo: contacto@galenbook.com

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