Actualizado 22 marzo 2023
Definición
Dermatosis infecciosa benigna autolimitada causada por el virus de la viruela.
Fisiopatología
Inoculación y multiplicación viral en queratinocitos a partir de daños en la epidermis. Las lesiones aparecen después de un período de incubación de dos semanas a seis meses.
El virus produce una proteína que inhibe la inmunidad antiviral humana, impidiendo la formación de una respuesta inmune y contribuyendo a la persistencia de las lesiones cutáneas.
La transmisión puede ocurrir de multiples formas:
- Contacto directo con lesión infectada.
- Contacto indirecto a través de toallas, esponjas de baño, ropa interior, juguetes, hojas de afeitar, piscina, etc.
- Autoinoculación tras rascado de las lesiones por el propio paciente.
- Contacto a través de relaciones sexuales (que pueden ser consideradas enfermedades de transmisión sexual).
- Contacto en el útero o canal de parto (molusco contagioso congénito) o en los primeros días de vida.
- A través de deportes de contacto en adolescentes y adultos.
Etiología
Provocada por el virus del molusco contagioso (MCV) de la familia Poxviridae y género Molluscipoxvirus.
Tiene cuatro subtipos: MCV-1, MCV-2, MCV-3, MCV-4).
En niños está causada principalmente por MCV-1 y, en pacientes con VIH, por MCV-2.
Es un virus de ADN no cultivable de doble cadena.
Presentación clínica
- Enfermedad común con distribución mundial, pero más observada en países cálidos y húmedos.
- Ocurre principalmente en niños de 2 a 5 años, (raro antes de 1 año), pero también puede ocurrir en adolescentes y adultos sexualmente activos o en pacientes inmunodeprimidos.
- Es una de las infecciones virales más frecuentes en niños, con una incidencia anual entre el 2-10% y una prevalencia del 8% en niños inmunocompetentes.
- La prevalencia en pacientes con VIH puede llegar al 18%.
- No hay predominio de género.
Cuadro clínico
- Pápulas firmes, normocrómicas a eritematosas, en cúpula o en forma de cúpula, redondeadas, con umbilicación central (depresión) y discreto brillo nacarado/perlado en la superficie.
- Puede ser solitario, múltiple o agrupado. En raras ocasiones, puede haber más de 20 a 30 lesiones agrupadas o dispersas en la piel.
- Medidas de 1 mm a 1 cm, pero lo mas frecuente es que se encuentre entre 2-5 mm.
- Puede expulsar material a través de la umbilicación central.
- Ocasionalmente puede tener un halo eritematoso o ser pedunculado.
- Puede haber sangrado local si el molusco se raspa o se quita.
- A la Dermatoscopia:
- Área central amorfa umbilicada, blanca a amarillenta, polilobulada. Vasos lineales o ramificados, en corona, en la periferia.
- Ubicación:
- Niños: Extremidades, tronco, regiones intertriginosas, genitales y cara. Las lesiones en los genitales se deben principalmente a la autoinoculación más que al abuso sexual.
- Adultos: Parte inferior del abdomen, muslos, genital, perianal (de transmisión sexual).
- Las palmas de las manos, las plantas de los pies y las membranas mucosas no suelen estar afectadas.
- Las lesiones pueden ser asintomáticas, pruriginosas o dolorosas.
- Puede aparecer eritema y edema en las lesiones a medida que se van desvaneciendo, conocido como “el principio del fin”.
- Dermatitis del molusco o eczema molluscorum: Placas de eczema debajo o alrededor de las lesiones en pacientes con dermatitis atópica. No debe confundirse con una infección bacteriana secundaria.
- Lesiones atípicas (muy extendidas o múltiples, > 1 cm, sitios inusuales, persistentes o refractarias al tratamiento): Sospechar inmunodeficiencia y considerar diagnósticos diferenciales (lesiones moluscoides).
- El molusco congénito puede causar lesiones circulares y en el cuero cabelludo.
Factores de riesgo
- VIH.
- Inmunosupresión iatrogénica.
- Inmunodeficiencias primarias.
- Dermatitis atópica.
Enfoque diagnóstico
El diagnóstico es clínico, basado en el aspecto característico de las lesiones.
Examen histopatológico:
- Indicado en caso de duda diagnóstica.
- Invaginación en forma de copa de la epidermis hacia la dermis.
- Crestas epidérmicas rectas que rodean la dermis.
- Hiperplasia de la epidermis con presencia de grandes cuerpos de inclusión viral intracitoplasmáticos, eosinofílicos, los llamados cuerpos de Henderson-Petterson, que son característicos del molusco contagioso.
Si se sospecha inmunodeficiencia, solicitar anti-VIH.
Diagnóstico diferencial
- Acné.
- Siringoma.
- Hiperplasia sebácea.
- Verruga viral.
- Milios.
- Carcinoma basocelular.
- Queratoacantoma.
- Quiste epidérmico.
- Esteatocistoma.
- Síndrome de Gianotti-Crosti.
- Pioderma.
- Foliculitis.
- Criptococosis cutánea en caso de lesiones extensas y atípicas.
- Esporotricosis.
- Histoplasmosis en caso de lesiones extensas y atípicas.
- Liquen plano.
Seguimiento
El seguimiento es ambulatorio.
En niños, es una enfermedad común y autolimitada, generalmente de 6-12 meses, pero puede persistir por más de 3-4 años.
Puede generar un cuadro extenso con decenas a cientos de lesiones. La recurrencia ocurre en 1/3 de los pacientes.
Complicaciones
- Celulitis.
- Irritación.
- Conjuntivitis (si las lesiones están cerca del ojo).
- Absceso.
Enfoque terapéutico
En los niños, la enfermedad tiende a ser autolimitada y la involución espontánea puede ocurrir en un promedio de 6 a 12 meses.
El tratamiento está indicado principalmente en caso de lesiones extensas, con complicaciones, miedo a la diseminación y queja estética.
El tratamiento depende del número y ubicación de las lesiones, los efectos adversos, la experiencia del médico y la mejor opción para los padres y cuidadores. Ningún tratamiento es claramente más eficaz que los demás.
Se trata de métodos de eliminación física, medicamentos tópicos para uso en el hogar y medicamentos sistémicos.
Remocion física, el más utilizado en la práctica diaria:
- Curetaje:
- Se requieren de 1 a 3 sesiones, y es una de las terapias más efectivas.
- Puede sangrar y dejar cicatriz.
- En el caso de lesiones múltiples en niños, puede ser necesaria la extirpación por un cirujano pediátrico en un quirófano.
- Crioterapia con nitrógeno líquido:
- 1-2 ciclos de 10-20 segundos con un intervalo de 1-3 semanas entre ellos.
- Doloroso, pero rápido y fácil. Puede usar anestesia tópica 1 hora antes.
- Puede causar sangrado, ampollas, formación de cicatrices y pigmentación residual.
- Extracción manual:
- Remocion del núcleo umbilicado de la lesión con bisturí, aguja de insulina, pinzas o con sus propias manos, presionando la lesión entre las uñas, lo que lleva a la eliminación de material blanco («cuerpo» del molusco).
- Método fácil y rápido, pero puede dejar cicatriz y ser doloroso. Puede hacer anestesia local 1 hora antes.
- La extracción manual se puede enseñar a los padres y cuidadores en el hogar, es económica y se usa principalmente cuando hay pocas lesiones.
- Láser:
- El CO2 y el láser de colorante pulsado (PDL) se pueden utilizar como segunda línea.
- CO2: Puede causar queloides y cicatrices hipertróficas.
- PDL: Útil en niños con lesiones recalcitrantes. Una sola sesión. Puede causar dolor, malestar general, edema, cambio en la pigmentación.
Medicamentos tópicos para uso doméstico:
- Peróxido de benzoílo gel al 10 %.
- Hidróxido de potasio (KOH) 5-20%: Indicado principalmente en caso de gran número de lesiones, lesiones en el tronco o extremidades y en niños que no cooperan en la inmovilización.
- Peróxido de hidrógeno crema al 1%.
- Imiquimod crema al 5% (inmunoterapia): Puede causar eritema, picazón, dolor, ardor, ampollas, cicatrización y pigmentación residual. Terapia alternativa controvertida.
- Tretinoína crema al 0.05 %.
- Ácido salicílico + ácido láctico.
- Cidofovir 1-3% crema: Para moluscos extensos, recalcitrantes y resistentes a otros tratamientos.
Medicamentos tópicos para uso en el consultorio por parte del médico:
- Nitrato de plata 40%: Procedimiento indoloro, sencillo y de bajo costo. Puede causar dolor, quemazón, eritema, quemadura química, hiperpigmentación residual.
- Ácido tricloroacético (ATA) 20 o 35%.
- Candidina (inmunoterapia): Pura o diluida al 50% con Lidocaína, intralesional, 0.2-0.3 mL de antígeno de candida cada 3 semanas. Ventaja de producir una respuesta generalizada, provocando la resolución de lesiones no tratadas a distancia. Pocos efectos adversos.
- Cantaridina 0.7-0.9%: Evitar su uso en lesiones faciales y anogenitales por el riesgo de inflamación y linfangitis. ´Pueden presentarse ampollas debajo de la lesión, lo cual es un efecto esperado.
Medicamentos sistémicos:
- Interferón α (inmunoterapia): Subcutáneo o intralesional en casos refractarios o severos de pacientes inmunocomprometidos.
- Cimetidina (inmunoterapia): Tratamiento alternativo para el molusco facial generalizado y recurrente en niños inmunocompetentes.
- Cidofovir: Para moluscos extensos, recalcitrantes y resistentes a otros tratamientos. Puede usarse en pacientes inmunocomprometidos, pero puede causar nefrotoxicidad y neutropenia si se usa por vía intravenosa.
En pacientes con VIH, la terapia antirretroviral (TAR) es el mejor tratamiento para el molusco.
Pautas para el paciente
- No comparta toallas, esponjas y otros materiales de uso personal con otras personas.
- No manipular las lesiones para que no se propaguen.
- Cubra las lesiones siempre que sea posible para evitar la autoinoculación y la transmisión a otros.
Atención primaria
En el ámbito de una unidad básica de salud, el médico puede realizar curetaje o crioterapia, siempre que esté en condiciones de hacerlo.
Es importante tener en cuenta la colaboración de niños y padres a la hora de elegir el tratamiento, ya sea por remoción mecánica o por tratamiento tópico en casa.
Prescripción ambulatoria
Recomendaciones
- En los niños, la enfermedad tiende a ser autolimitada y puede ocurrir una involución espontánea en un promedio de 6 a 12 meses.
- El tratamiento está indicado principalmente en caso de lesiones extensas, con complicaciones, temor a la diseminación y queja estética.
- El tratamiento depende del número y ubicación de las lesiones, los efectos adversos, la experiencia del médico y la mejor opción para los padres y cuidadores.
- Ningún tratamiento es claramente más eficaz que los demás. Se trata de métodos de eliminación física, medicamentos tópicos para uso en el hogar y medicamentos sistémicos.
- El cidofovir puede usarse en pacientes inmunocomprometidos, pero puede causar nefrotoxicidad y neutropenia si se usa por vía intravenosa.
Tratamiento farmacológico
Elige uno de los siguientes esquemas:
Esquema A: Medicamentos tópicos para uso domiciliario: Elija una de las siguientes opciones:
- Hidróxido de potasio solución acuosa al 5-20%: Aplicar sobre las lesiones 1-2 veces al día hasta que se produzca la inflamación:
- Indicado principalmente en caso de gran número de traumatismos, lesiones en el tronco o extremidades y en niños que no colaboran en la inmovilización.
- Peróxido de benzoilo gel al 10%: Aplicar sobre las lesiones 1-2 veces al día hasta resolución clínica.
- Peróxido de hidrógeno crema al 1%: Aplicar sobre las lesiones, con o sin oclusión, 2 veces al día, durante 7-21 días.
- Imiquimod crema al 5%: Aplicar sobre las lesiones 5 veces a la semana, por la noche, dejando 8 horas y retirando con agua, por la mañana, durante 15 semanas o hasta resolución clínica:
- Puede causar eritema, prurito, dolor, quemazón, formación de ampollas, cicatrización y pigmentación residual, siendo una alternativa terapéutica controvertida.
- Ttretinoína crema al 0.05%: Aplicar sobre las lesiones 1 vez al día por la noche hasta resolución clínica.
- Ácido Salicílico + Ácido Láctico 147 mg/mL/130 mg/mL solución: Aplicar sobre las lesiones 1 vez al día hasta resolución clínica.
- Cidofovir crema o gel al 1-3%: Aplicar sobre las lesiones 5 veces a la semana durante 8 semanas:
- Preferido para moluscos extensos, recalcitrantes y resistentes a otros tratamientos.
Esquema B: Medicamentos tópicos para uso en el consultorio médico: Elija una de las siguientes opciones:
- Ácido tricloroacético solución al 20 o 35%: Aplicar la crema con un hisopo de algodón hasta en el centro de las lesiones (blanqueamiento de las lesiones) cada 1-2 semanas hasta resolución clínica.
- Nitrato de plata solución acuosa al 40%: Aplicar con un palillo en el centro de las lesiones. Puede tomar de 1 a 3 aplicaciones hasta que se forma una costra debajo de la lesión y se cae, alrededor de 10 a 14 días después de la primera aplicación:
- Es un procedimiento indoloro, sencillo y de bajo costo, pero puede causar dolor, ardor, eritema, quemaduras químicas e hiperpigmentación residual.
- Cantaridina solución al 0.7-0.9%: Aplicar sobre las lesiones, con o sin oclusión, dejar actuar de 2 a 4 horas y luego lavar con agua y jabón cada 2 a 4 semanas hasta la resolución clínica. La ampolla debajo de la lesión es un efecto esperado:
- Evite su uso en lesiones faciales y anogenitales debido al riesgo de inflamación y linfangitis.
Esquema C: Medicamentos sistémicos. Pacientes refractarios/recurrentes: Elija una de las siguientes opciones:
- Interferón α 2a (3, 5, 9 o 10.000.000 polvo liofilizado) 3.000.000 unidades SC 3 veces por semana hasta resolución clínica:
- Método indicado en casos refractarios o graves de pacientes inmunocomprometidos.
- Cimetidina (200 o 400 mg/comprimido) 40 mg/kg/día por vía oral una vez al día durante 2 meses:
- Tratamiento alternativo del molusco facial generalizado y recurrente en niños inmunocompetentes.
Tratamiento no farmacológico
Eliminación física: La más utilizada en la práctica diaria.
- Curetaje
- Se requieren de 1 a 3 sesiones, y es una de las terapias más efectivas.
- Puede sangrar y dejar cicatriz.
- En el caso de lesiones múltiples en niños, puede ser necesaria la extirpación por un cirujano pediátrico en un quirófano.
- Crioterapia con nitrógeno líquido:
- 1-2 ciclos de 10-20 segundos con un intervalo de 1-3 semanas entre ellos.
- Doloroso, pero rápido y fácil. Puede usar anestesia tópica 1 hora antes.
- Puede causar sangrado, ampollas, formación de cicatrices y pigmentación residual.
- Extracción manual:
- Extracción del núcleo umbilicado de la lesión con bisturí, aguja de insulina, pinzas o con sus propias manos, presionando la lesión entre las uñas, lo que lleva a la eliminación de material blanco («cuerpo» del molusco).
- Método fácil y rápido, pero puede dejar cicatriz y ser doloroso. Puedes usar anestesia local 1 hora antes.
- La extracción manual se puede enseñar a los padres y cuidadores en el hogar, es económica y se usa principalmente cuando hay pocas lesiones.
- Láser:
- El CO2 y el láser de colorante pulsado (PDL) se pueden utilizar como segunda línea.
- CO2: Puede causar queloides y cicatrices hipertróficas.
- PDL: Útil en niños con lesiones recalcitrantes. 1 sesión solamente. Puede causar dolor, malestar general, edema, cambio en la pigmentación.
Pautas para el paciente
- No comparta toallas, esponjas y otros materiales de uso personal con otras personas.
- No manipular las lesiones para que no se propaguen.
- Cubra las lesiones siempre que sea posible para evitar la autoinoculación y la transmisión a otros.
Referencias bibiográficas
Gerlero P, Hernández-Martín Á. Update on the Treatment of molluscum Contagiosum in children. Actas Dermosifiliogr (Engl Ed). 2018; 109(5): 408-415.
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