Actualizado 24 marzo 2023
Definición
Es el estrechamiento de la vía aérea en cualquier parte del segmento laríngeo o traqueal, siendo la región subglótica o cricoides la más estrecha y afectada con mayor frecuencia.
Es difícil establecer la incidencia real de la estenosis laringotraqueal, así como la participación real de cada factor de riesgo en el proceso.
Se sabe que el riesgo de desarrollar estenosis glótica posterior es de alrededor del 15% para aquellos pacientes sometidos a intubación orotraqueal por un período mayor a 10 días.
Fisiopatología
La estenosis laringotraqueal se puede clasificar en congénita y adquirida.
Las causas congénitas son el resultado de fallas en la recanalización laríngea durante el embarazo, que ocurren en diferentes lugares y con diversos grados de deterioro funcional.
La estenosis subglótica, tercera anomalía congénita más frecuente de la laringe, se caracteriza por un diámetro inferior a 4 mm en la región subglótica (cricoides) en un recién nacido a término o inferior a 3 mm en un prematuro.
La membrana laríngea es otra causa congénita, también conocida como telaraña laríngea, generalmente ubicada en la comisura anterior y puede ser subglótica.
La atresia laríngea completa, que ocurre debido a la falla total de la recanalización laríngea, es la condición congénita más grave.
Las causas adquiridas se deben a intubación orotraqueal, infecciones y traumatismos. Ocurren por lesiones de la mucosa que posteriormente en el proceso de cicatrización evolucionan con retracción y formación de estenosis.
Presentación clínica
Cuadro clínico
Existe un amplio espectro de similitudes y diferencias en la presentación clínica de las estenosis en la población pediátrica y adulta.
En las estenosis severas y congénitas, el paciente presentará síntomas de dificultad respiratoria al nacer. Más comúnmente, el paciente pediátrico presentará síntomas en la unidad de cuidados intensivos por falla o necesidad de múltiples reintubaciones.
Los niños con estenosis leve pueden tener dificultad respiratoria recurrente y dificultad para alimentarse. Los adultos tienen antecedentes de intubación previa con síntomas de dificultad respiratoria progresiva, sibilancias o antecedentes de trauma cervical. Los síntomas se deben al grado de estrechamiento.
Factores de riesgo
- Intubación orotraqueal.
- Traqueostomía.
- Traumatismo externo en laringe/tráquea.
- Reflujo faringolaríngeo.
Examen físico
En el examen clínico completo se deben evaluar los síntomas generales y los relacionados con las vías aéreas, que incluyen irritabilidad, agitación, disnea, taquipnea, cianosis y estridor.
El estridor clásico de la estenosis subglótica es bifásico.
En el caso de la estenosis glótica, el paciente presenta disfonía, estridor inspiratorio, que puede llegar a ser bifásico, y disnea de diferente grado.
Enfoque diagnóstico
Ante la sospecha clínica, debemos continuar la investigación con exámenes complementarios. La nasofibrolaringoscopia se puede realizar como complemento al examen físico y muchas veces puede sellar el diagnóstico. Sin embargo, el médico debe ser consciente de que la prueba puede desencadenar un cuadro de insuficiencia respiratoria y por lo tanto, es importante que el paciente se encuentre clínicamente estable y en un ambiente con soporte ventilatorio.
El gold standard para el diagnóstico de anomalías laringotraqueales es la laringoscopia directa y la laringotraqueobroncoscopia rígida bajo anestesia general.
La radiografía simple de cuello puede proporcionar información adicional sobre la vía aérea pediátrica, especialmente en la región subglótica, mostrando estrechamiento y cuerpos extraños. La tomografía del cuello con reconstrucción, en adultos, puede ayudar a determinar la extensión del segmento estenótico para la planificación quirúrgica.
Diagnóstico diferencial
- Angioedema.
- laringomalacia.
- Asma.
- Epiglotitis.
- Aspiración de cuerpo extraño.
- Reflujo gastroesofágico/faringolaríngeo.
- Masas mediastínicas.
- Traqueomalacia.
- Hemangioma subglótico.
- Parálisis bilateral de las cuerdas vocales.
Clasificación
Existen dos sistemas de clasificación anatómico-funcional que son ampliamente utilizados y se correlacionan con los hallazgos intraoperatorios.
Clasificación de Myer-Cotton: Se utiliza para la estenosis circunferencial confinada a la subglotis. Describe la estenosis en función del porcentaje relativo de reducción del área transversal de la subglotis.
- Grado 1: Compromiso de menos del 70% del área.
- Grado 2: Compromiso del 70-90% del área.
- Grado 3: Compromiso de más del 90% del área.
- Grado 4: Obliteración completa de la luz.
Clasificación de McCaffrey: Clasifica la estenosis según las regiones involucradas (glotis, subglotis o tráquea) y la extensión de la estenosis.
- Estadio 1: Una región de hasta 1.0 cm.
- Estadio 2: Áreas mayores de 1.0 cm confinadas a la subglotis.
- Estadio 3: Áreas de estenosis que se extienden hacia la parte superior de la tráquea.
- Estadio 4: Áreas de estenosis que involucran la glotis con fijación o parálisis de las cuerdas vocales.
Enfoque terapéutico
En casos de atresia, el manejo inicial se enfoca en obtener una vía aérea permeable. Está indicada la traqueostomía urgente. Después de ese momento, es posible planificar el procedimiento de reconstrucción laríngea.
Las membranas, cuando son delgadas y anteriores, pueden abordarse endoscópicamente. La apertura se puede realizar con instrumentos fríos, pero el láser tiene un papel interesante en estos casos.
Las membranas gruesas asociadas con estenosis subglótica generalmente se tratan con reconstrucción laríngea.
Las estenosis pueden abordarse de diferentes formas (dilatación manual endoscópica, stent traqueal, laringotraqueoplastia) dependiendo de las características de la obstrucción.
Se pueden observar algunos pacientes con síntomas leves, con mejoría del espacio subglótico con el crecimiento. En estos casos, es importante definir la seguridad del acceso a la vía aérea: Un paciente con pocos síntomas, pero que tiene una obstrucción subglótica que hace muy difícil o incluso imposible la intubación en una situación de emergencia, debe someterse a algún procedimiento que garantice una vía aérea segura. .
Profilaxis
La principal causa de estenosis laringotraqueal adquirida se debe a la intubación orotraqueal.
Se deben tener algunos cuidados, como evitar el inflado exagerado del manguito, crear rutinas diarias para desinflar los manguitos, elegir el tamaño de tubo orotraqueal adecuado para el paciente, evitar largos períodos de intubación y programar traqueostomías tempranas en pacientes con indicación.
(Ver – Laringomalacia)
Referencias bibliográficas
Smith MM, Cotton RT. Diagnosis and management of laryngotracheal stenosis. Expert Rev Respir Med. 2018; 12(8):709-17.
Almanzar A, Danckers M. Laryngotracheal stenosis. 2021. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021.
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