Neuritis vestibular

Actualizado 04 abril 2023

Definición

Disfunción aguda y sostenida del sistema vestibular periférico con náuseas, emesis y vértigo. 

Es la tercera causa más común de vértigo periférico. Afecta a personas de mediana edad, sin predilección de genero.


Fisiopatología

La fisiopatología es incierta. Se cree que tiene orígenes virales, inmunológicos y vasculares. 

La rama vestibular superior es la más afectada, y el virus del herpes simple tipo 1 suele ser el responsable de la afección viral.


Presentación clínica

Cuadro clínico

Los pacientes se quejan de un inicio repentino de mareos rotatorios severos y debilitantes, asociados con náuseas y vómitos. La condición puede durar días y normalmente no se asocia con tinitus e hipoacusia. 

Puede haber antecedentes recientes de infección de las vías respiratorias superiores (dentro de las últimas 2 a 3 semanas).

Examen físico

Presencia de nistagmo horizontal u horizontal-rotatorio, con fase rápida hacia el lado contralateral al laberinto afectado. El nistagmo se suprime con la fijación visual (característica del nistagmo periférico).

Los pacientes pueden caer sobre el lado afectado en la prueba de Romberg.

El paciente presenta el test de impulso cefálico alterado, con un movimiento sacádico correctivo al final del test. 

Con el giro rápido de la cabeza hacia el lado de la lesión por parte del examinador, el paciente no puede mantener la fijación visual en el punto orientado (generalmente entre los ojos del examinador).

La test HINTS (head-impulse-nystagmus-test-of-skew) se puede utilizar para diferenciar el vértigo periférico y central, indicando así qué casos (vértigo central) deben investigarse mejor con respecto a la posibilidad de un accidente cerebrovascular isquémico. Alta sensibilidad y especificidad con este conjunto de pruebas para sospechar un accidente cerebrovascular.


Enfoque diagnóstico

El diagnóstico se basa en la historia clínica y el examen físico. Pacientes jóvenes, con antecedentes característicos, que evolucionan con mejoría del cuadro en 48 horas, no requieren exámenes.

Los pacientes de edad avanzada, en particular aquellos con factores de riesgo de enfermedad vascular que tienen otros síntomas neurológicos o que no muestran ninguna mejoría en 48 horas, deben someterse a una resonancia magnética nuclear (RMN) del tronco encefálico.

La tomografía computarizada (TC) de cráneo y mastoides puede ser una alternativa para aquellos pacientes con contraindicaciones a la RM.

Los pacientes con otros síntomas y signos neurológicos, con nistagmo vertical o multidireccional, no inhibidos por la fijación ocular, deben ser investigados con exámenes de imagen.

La vectoelectronistagmografía muestra hipofunción del laberinto afectado en la prueba calórica.

Se pueden ordenar pruebas de laboratorio para descartar trastornos metabólicos y/o infecciosos.


Diagnóstico diferencial
  • Apoplejía del tronco encefálico.
  • Infarto cerebeloso.
  • Vértigo postural paroxístico benigno.
  • Migraña vestibular.
  • Enfermedad/síndrome de Ménière.
  • Schwanoma vestibular.
  • Laberintitis infecciosa.

Indicaciones de hospitalización
  • Vértigo intenso con vómitos incontrolables, que requiere tratamiento intravenoso.
  • Sospecha de enfermedad cerebro-vascular.

Enfoque terapéutico

Los pacientes acuden a urgencias por intenso vértigo y emesis. En este momento, es importante utilizar supresores laberinticos venosos y sintomático. Luego del abordaje inicial, los pacientes reciben tratamiento ambulatorio con supresores laberínticos, corticoides orales y tratamiento sintomático para las náuseas. 

El uso de antivirales es discutible y algunos estudios han demostrado que no son beneficiosos.

Los ejercicios de rehabilitación vestibular aceleran la recuperación de la función laberíntica y por lo general, se inician una vez pasa la crisis aguda. 

Generalmente, a partir del cuarto día, el paciente debe evitar permanecer en cama, caminar y los ejercicios facilitan la compensación laberíntica.


Prescripción ambulatoria

Casos leves

Recomendaciones:

  • Los casos leves se pueden tratar de forma ambulatoria.
  • La decisión de interacción hospitalaria debe basarse en el contexto de duda sobre el diagnóstico diferencial con condiciones centrales o refractariedad sintomática en el tratamiento clínico ambulatorio.
  • Todos los pacientes deben ser derivados para rehabilitación vestibular después de una mejoría parcial de los síntomas agudos, lo que ocurre generalmente después del quinto día de inicio de los síntomas.

Tratamiento farmacológico:

  • Se recomienda el uso de corticoides sistémicos con posterior destete, excepto en pacientes con alto riesgo de efectos adversos relacionados con su uso.
  • Después de la mejoría sintomática, anime al paciente a caminar y reduzca los síntomas para acelerar la compensación central del equilibrio.

1. Efecto antivertiginoso + antiemético. Elige una de las siguientes opciones:

  • Dimenhidrinato + Piridoxina 50 mg VO cada 6 horas durante 3-5 días.
  • Meclozina 50 mg VO cada 12 horas durante 3-5 días.
  • Cinarizina 25 mg VO cada 8 horas durante 3-5 días.
  • Flunarizina 10 mg VO cada 24 horas durante 3-5 días.

2. Prednisona 1 mg/kg (hasta 60 mg) por vía oral cada 24 horas por la mañana durante 5 días. Seguido de una reducción gradual de la dosis durante otros 5-10 días.

Prescripción hospitalaria

Casos severos (refractarios)

Tratamiento farmacológico

1. Tratamiento inicial. Efecto antivertiginoso + antiemético (mientras duren los síntomas). Elige una de las siguientes opciones:

  • Dimenhidrinato + Piridoxina 50 mg IV cada 6 horas.
  • Meclozina 50 mg VO cada 12 horas.
  • Cinarizina 25 mg VO cada 8 horas.
  • Flunarizina 10 mg VO cada 24 horas.

2. En caso de vértigo refractario (mientras duren los síntomas): Elija una de las siguientes opciones:

  • Diazepam 10 mg IV cada 12 horas.
  • Clonazepam 0.5 mg VO cada 12 horas.

3. Si el vómito es incontrolable (mientras duren los síntomas): Elija una de las siguientes opciones:

  • Metoclopramida 10 mg IV cada 8 horas.
  • Domperidona 10 mg VO cada 8 horas.
  • Ondansetrón 8 mg IV cada 8 horas.

Profiláctico y sintomático

El tratamiento se basa en controlar los síntomas y prevenir la recurrencia.


Referencias bibliográficas

Hegemann SCA, Wenzel A. Diagnosis and Treatment of Vestibular Neuritis/Neuronitis or Peripheral Vestibulopathy (PVP)? Open Questions and Possible Answers. Otol Neurotol. 2017; 38(5):626-31.

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Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, et al. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke, 2009; 40(11):3504-10.

Furman JM. Vestibular neuritis and labyrinthitis. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on October 13, 2022).

Johnson J, Lalwani AK. Vestibular Disorders. In: Lalwani AK. CURRENT Diagnosis & Treatment in Otolaryngology – Head & Neck Surgery. 3a ed. New York: McGraw-Hill, 2013.


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