Actualizado 11 abril 2023
Definición
La infección del torrente sanguíneo (ITS) se define como cualquier infección que alcanza la circulación sistémica, clasificada como primaria o secundaria.
Las ITS primarias son aquellas sin foco infeccioso identificado o aquellas relacionadas con catéteres vasculares, mientras que las ITS secundarias son aquellas que se originan a partir de un foco infeccioso conocido como por ejemplo, meningitis, neumonía, celulitis, infección del sitio operatorio, entre otros.
Fisiopatología
La mayoría de las ITS hospitalarias son atribuibles al uso de un catéter venoso central (CVC), con los siguientes mecanismos involucrados:
- Diseminación del microorganismo de la piel a través de la superficie externa del catéter (mecanismo principal).
- Contaminación del sistema de conexión entre el sistema de infusión y el acceso vascular, permitiendo la contaminación de la luz del catéter.
- Contaminación del catéter durante su inserción.
- Infusión de soluciones contaminadas a través del catéter.
- Inserción en un sitio infectado, diseminación a distancia.
Etiología
El perfil microbiano responsable de las infecciones del torrente sanguíneo varía de un hospital a otro. Sin embargo, según datos epidemiológicos recientes, los principales agentes etiológicos son: Estafilococos coagulasa negativos (incluyendo Staphylococcus epidermidis), Staphylococcus aureus, Enterococcus spp, Serratia marcescens, Candida albicans, Candida tropicalis, Pseudomona aeruginosa, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Corynebacterium (especialmente C. jeikeium), Acinetobacter (especialmente A. baumannii), y el complejo Burkholderia cepacia .
Presentación clínica
Los factores que diferencian la infección del torrente sanguíneo asociada al catéter de otros síndromes infecciosos son:
- Ausencia de otras fuentes de bacteriemia.
- Flebitis local, inflamación o ambas en el sitio de inserción del catéter.
- Sepsis en paciente sin riesgo de bacteriemia.
- Enfermedad embólica localizada distal a la arteria cateterizada.
- Endoftalmitis hematógena candidiásica en pacientes con nutrición parenteral total.
- Presencia de ≥ 15 colonias bacterianas en cultivo semicuantitativo de punta de catéter (sensibilidad cuestionable).
- Sepsis aparentemente refractaria a la terapia antimicrobiana ajustada o adecuada.
- Resolución del síndrome febril tras retirada del catéter.
- Brote de infecciones asociadas a infusiones.
- Hemocultivo positivo para patógenos típicos (S. aureus, S. epidermidis u otros coagulasa negativos) o para patógenos raros ( complejo Burkholderia cepacia, Enterobacter agglomerans, Enterobacter cloacae).
Las características de los ITS en cuanto a la fuente de infección son:
- ITS relacionada con contaminación de solución inyectable: Aparición de bacteriemia y manifestaciones de inflamación sistémica (SIRS) en un paciente que recibe solución intravenosa, sin fuente aparente de infección y con aislamiento del patógeno presente en la solución de infusión idéntico al aislado en el hemocultivo.
- ITS atribuida al catéter: Si el paciente tiene un catéter venoso central (CVC) en el momento del diagnóstico o dentro de las 48 horas posteriores a su retirada, esta infección debe atribuirse al catéter, en ausencia de otros posibles focos infecciosos atribuibles al mismo patógeno.
- Infecciones localizadas relacionadas con el catéter venoso central: Se diferencian de los ITS por el hemocultivo negativo y ausencia de signos sistémicos exuberantes.
- Infección de piel y tejido subcutáneo atribuida al catéter vascular: Puede acompañarse de fiebre y cultivo de punta de catéter positivo. Su localización puede ser:
- En el sitio de inserción (ostium): Edema, eritema e induración dolorosa ≥ 2 cm y/o drenaje de secreción purulenta.
- Infección del reservorio (puerto) en catéter completamente implantado: Eritema y/o necrosis de la piel sobre el reservorio y/o secreción purulenta aspirada de la bolsa del reservorio.
- En el túnel del catéter tunelizado: Edema, eritema y dolor en el trayecto del catéter.
Factores de riesgo:
- Malignidad hematológica.
- Quimioterapia inmunosupresora.
- Granulocitopenia.
- Ruptura de la barrera epitelial.
- Infección activa en otros sitios.
- Alteración de la microbiota cutánea.
- Fallas en el lavado de manos de los profesionales.
- Ungüentos o soluciones tópicas contaminadas.
- Composición y tipo de catéter (especialmente plástico).
- Tamaño del catéter.
- Número de lúmenes del catéter.
- Uso del catéter.
- Ubicación del catéter (central > periférico, yugular > femoral > subclavio, extremos distales > extremos proximales).
- Tipo de inserción (disección > percutánea).
- Habilidad del profesional para el cateterismo venoso.
- Duración del catéter: Superior a 72 horas > inferior a 72 horas.
- Punción de urgencia > electiva.
Enfoque diagnóstico
Laboratorio: Recolectar hemocultivos (2 a 3 viales de sitios distintos a los accesos venosos y 1 a 2 recolectados a través del catéter) + hemograma completo + marcadores de inflamación sistémica (PCR, VSG, procalcitonina) + marcadores de disfunción orgánica.
Cultivo de punta de catéter (pedir extracción de CVC), pero tiene sensibilidad cuestionable.
Criterios diagnóstico
Según los Center for Diseases Control and Infection (CDC), definimos ITS primaria confirmada utilizando los siguientes criterios:
- Presencia de uno o más hemocultivos positivos para un patógeno reconocido, que no esté relacionado con ningún foco infeccioso.
- Paciente con al menos 1 de los siguientes signos o síntomas: Fiebre (≥ 38 °C), escalofríos o hipotensión + 2 o más hemocultivos positivos y recogidos en diferentes momentos, con patógenos contaminantes de la piel y no relacionados con otro foco infeccioso.
- Pacientes de hasta 1 año con alguno de los siguientes criterios: Fiebre (≥ 38 °C), hipotermia, apnea o bradicardia + 2 o más hemocultivos positivos y recogidos en diferentes momentos, con patógenos contaminantes de la piel y no relacionados con otro foco infeccioso .
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial se establece con otras enfermedades infecciosas, en el contexto de la sepsis:
- Infección del tracto urinario.
- Neumonía.
- Celulitis.
- Erisipela.
- Meningoencefalitis.
Enfoque terapéutico
Infección del sitio de inserción (ostium): Secreción purulenta en la inserción del catéter, en ausencia de fiebre: Retirar el CVC.
Celulitis > 2 cm en la inserción del catéter: En ausencia de fiebre, retirar el CVC. Algunos autores optan por tratar S. aureus durante 5-7 días con medicación oral, como cefalexina, cefadroxilo o trimetoprim-sulfametoxazol (tratar durante 5-7 días), pero no hay consenso. Las referencias con evidencia científica refuerzan el uso empírico inicial de glucopéptidos o daptomicina en sospecha de estafilococos como las mejores opciones. En caso de catéter implantado: Recoger hemocultivos, iniciar tratamiento antibiótico y programar retirada del CVC.
ITS relacionada con el catéter: Fiebre en presencia o ausencia de infección en el lugar de inserción. El manejo se guiará por la presencia o ausencia de manifestaciones del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS):
- Sin SIRS: Tomar hemocultivos (2 muestras) y retire el catéter. Al principio, los antibióticos no se inician, esperando los resultados de los hemocultivos. Si el hemocultivo es negativo con fiebre persistente, investigar otro foco, y si el hemocultivo es positivo, tratar sólo cuando persista la fiebre y/o cuando el patógeno aislado sea S. aureus o Candida sp.
- Con SIRS: Tomar hemocultivos (2 muestras), retirar catéter e iniciar antibioterapia empírica con cobertura de gramnegativos y S. aureus, siguiendo las recomendaciónes locales. Si los hemocultivos son positivos, descalonar el antibiótico en base al resultado del antibiograma, y, en el caso de hemocultivos negativos, suspender los antibióticos cuando haya mejoría clínica o proceder a una nueva investigación si no hay mejoría.
En pacientes con hemocultivos positivos para S. aureus o Candida sp. Se deben recolectar hemocultivos de control 48-72 horas después de comenzar la terapia con antibióticos y se debe tomar una nueva conducta:
- S. aureus: Si los hemocultivos son persistentemente positivos, investigue focos metastásicos de endocarditis y osteomielitis y considere el tratamiento durante > 4 semanas.
- Candida sp: Tratamiento durante 14 días después del primer hemocultivo negativo.
Terapia antibiótica
Celulitis relacionada al catéter (sin fiebre): El S. aureus suele ser el agente. Se debe optar por retirar el CVC y no tratar con terapia antibiótica. Algunos autores optan por tratar durante 5-7 días con medicación oral como cefalexina, cefadroxilo o trimetoprim/sulfametoxazol. Las referencias con evidencia científica refuerzan el uso empírico inicial de glucopéptidos o daptomicina en sospechas de estafilococos como las mejores opciones. Si ocurren manifestaciones sistémicas, tratar como ITS.
Tratamiento empírico en ITS + SIRS:
- Glucopéptidos o daptomicina, y asociar con:
- Cefalosporina, Carbapenémico o Piperacilina-Tazobactam, con actividad sobre gramnegativos.
Para bacilos Gram-negativos (incluyendo Pseudomonas sp): Preferir carbapenémicos en pacientes con uso previo de antibióticos con acción anti-pseudomonas o con riesgo de microbiota seleccionada:
- Piperacilina-Tazobactam, Cefalosporinas o Carbapenémicos.
Candidiasis invasiva: Pautas de tratamiento:
- Retire todos los catéteres vasculares (si es posible).
- Preferir azol para casos leves y equinocandinas o anfotericina B para casos moderados-graves y para pacientes neutropénicos.
- La transición a fluconazol después del tratamiento inicial con equinocandinas es adecuada en la mayoría de los entornos.
- Mantener antifúngicos por 14 días después del primer hemocultivo negativo y resolución de signos y síntomas.
- Examen oftalmológico recomendado para todos los pacientes.
Candidiasis invasiva: Antifúngicos: Fluconazol, voriconazol, itraconazol, anfotericina B y equinocandinas.
Importante: En pacientes neutropénicos, es adecuado iniciar terapia antifúngica empírica después de cuatro días de fiebre persistente a pesar del uso de antibióticos. En pacientes con uso previo de azol profiláctico, no se debe iniciar azol terapéutico, y se debe preferir la anfotericina B o las equinocandinas.
Prescripción hospitalaria
Terapia antibiótica
Elija uno de los esquemas a continuación.
Esquema A: Tratamiento empírico con asociación:
- Cefalosporinas de 3ª o 4ª generación, Carbapenémico o Piperacilina + tazobactam. +
- Glucopéptido o Daptomicina.
Opciones para cefalosporinas 3ra o 4ta generacion, Carbapenémico o Piperacilina + tazobactam:
- Ceftriaxona 1 g EV cada 24 horas, durante 7-14 días.
- Cefotaxima 2 g EV cada 8 horas durante 7-14 días.
- Ceftazidima 2 g EV cada 8 horas durante 7-14 días.
- Cefepime 2 g EV cada 8 horas durante 7-14 días.
- Imipenem 500 mg IV cada 6 horas durante 7-14 días.
- Meropenem 1-2 g IV cada 8 horas durante 7-14 días.
- Piperacilina + tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas durante 7-14 días.
Opciones para glucopéptido o daptomicina:
- Vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 12 horas durante 7-14 días.
- Teicoplanina 6 mg/kg IV cada 12 horas por 3 dosis, seguido de 6 mg/kg cada 24 horas durante 7-14 días.
- Daptomicina 6 mg/kg/día IV cada 24 horas durante 7-14 días.
Esquema B: Si existe riesgo de candidemia: Asociar una de las siguientes opciones al esquema A:
- Voriconazol 6 mg/kg IV cada 12 horas (por dos dosis) + 3 mg/kg IV cada 12 horas (mantenimiento), generalmente durante 14 días.
- Fluconazol 800 mg IV en la primera dosis, a partir de la segunda dosis: 400 mg IV cada 24 horas, durante 14 días.
- Anidulafungina 200 mg IV en primera dosis, a partir de la segunda dosis: 100 mg IV cada 24 horas, durante 14 días.
- Caspofungina 70 mg IV en la primera dosis, a partir de la segunda dosis: 50 mg IV cada 24 horas, durante 14 días.
- Micafungina 100 mg IV cada 24 horas durante 14 días.
Referencias bibliográficas
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Gilbert DN, Chambers HF, Saag MS, et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2021. 51th ed. Sperryville, VA: Antimicrobial Therapy, 2021.
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