Actualizado 15 abril 2023
Definición
Se refiere a niveles de triglicéridos a partir de 150 mg/dL.
Puede aparecer solo o en combinación con otros trastornos del colesterol, como niveles elevados de colesterol LDL (hipercolesterolemia) o niveles bajos de colesterol HDL, y se puede clasificar en primaria (hereditaria) y secundaria (adquirida).
Fisiopatología
Las fuentes de triglicéridos son exógenas (grasas adquiridas de la dieta), transportadas por quilomicrones, y endógenas (síntesis hepática), transportadas por VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad).
Las VLDL y los quilomicrones son hidrolizados por la lipasa proteína en ácidos grasos libres en los capilares del tejido adiposo y el músculo esquelético.
Después de una comida, el 90% de los triglicéridos son de origen intestinal (quilomicrones), y en ayunas predominan las de origen endógeno (VLDL).
Presentación clínica
Cuadro clínico
El cuadro es asintomático. Cuando es secundario, pueden haber síntomas relacionados con el trastorno asociado (ej. diabetes). Los pacientes tienen un mayor riesgo cardiovascular.
Marcadores de gravedad:
- Pancreatitis aguda.
- Asociación con otros factores de riesgo cardiovascular (ej. IAM, accidente cerebrovascular).
Factores de riesgo:
- Causas primarias: Resistencia a la insulina, hipertrigliceridemia familiar, hiperlipidemia familiar combinada, disbetalipoproteinemia, hiperquilomicronemia.
- Causas secundarias: Obesidad, diabetes mellitus tipo 2, síndrome metabólico, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, enfermedad renal crónica, alcoholismo, tabaquismo, enfermedad hepática colestásica crónica, síndrome de Cushing, lipodistrofia asociada al VIH, sepsis, anorexia nerviosa, enfermedades autoinmunes, embarazo, mieloma múltiple, dietas ricas en carbohidratos y uso de medicamentos (ej. antipsicóticos, glucocorticoides, esteroides, tamoxifeno, betabloqueantes, tiazidas, secuestradores biliares, inmunosupresores, isotretinoína, inhibidores de la proteasa).
Examen físico
Solo las formas graves de hipertrigliceridemia pueden presentar signos clínicos característicos, como:
- Xantomas eruptivos.
- Lipemia retinalis y, en casos de disbetalipoproteinemia, xantomas tuberosos y palmares.
El xantelasma, los xantomas tendinosos y el arco corneal no se observan en la hipertrigliceridemia.
Los pacientes con hipertrigliceridemia mono o poligénica pueden presentar síndrome de quilomicronemia que conduce a pérdida de memoria a corto plazo, hepatoesplenomegalia, dolor abdominal o pancreatitis, disnea, lipemia retiniana y xantomas.
Enfoque diagnóstico
Inicialmente, el examen a solicitar es el perfil lipídico. Por lo general, se solicita de forma rutinaria como parte de la evaluación del riesgo cardiovascular, ya que generalmente no hay signos ni síntomas. Además, también está indicado solicitar en casos de pancreatitis aguda aún sin etiología definida. En caso de triglicéridos > 150 mg/dL, se debe repetir la dosis para confirmación diagnóstica.
Para todos los pacientes, se debe intentar identificar la causa de la hipertrigliceridemia.
En pacientes donde la causa probable no es evidente, se debe solicitar glicemia, creatinina, TSH y uroanálisis, este último en busca proteinuria. Si no se identifica una causa secundaria, es probable que se trate de un trastorno hereditario y esté indicada la evaluación de los familiares de primer grado.
- Glicemia y HbA1c.
- Lipidograma.
- Función renal.
- Hormonas tiroideas.
- Uroanálisis.
Criterios diagnóstico
- < 150 mg/dL: Deseable.
- 150-199 mg/dL: Límite.
- 200-499 mg/dL: Alto.
- ≥ 500 mg/dL: Muy alto.
Seguimiento
Indicaciones de hospitalización:
- Pancreatitis aguda (el riesgo aumenta cuando los triglicéridos > 500 mg/dL y especialmente cuando > 1.000 mg/dL).
Luego de iniciar el abordaje terapéutico con cambios en el estilo de vida y terapia farmacológica, el paciente debe ser evaluado después de 4 a 6 semanas.
Enfoque terapéutico
Cambios en el estilo de vida
Todos los pacientes deben adoptar hábitos saludables para reducir el riesgo cardiovascular. Perder peso en al menos un 5-10% del peso corporal (en pacientes obesos y con sobrepeso), realizar ejercicio aeróbico, evitar el alcohol y los medicamentos que elevan los niveles séricos de triglicéridos, dejar de fumar y mantener un control estricto de la glicemia (en pacientes diabéticos) debe ser una terapia de primera línea.
La dieta debe tener un contenido de carbohidratos bajo-moderado, alto contenido de fibra y consumo de grasas monoinsaturadas.
En hipertrigliceridemia severa, el consumo máximo de grasas totales en la dieta debe ser del 15%, dando preferencia a las grasas monoinsaturadas.
Terapia farmacológica
Los objetivos son la prevención de la pancreatitis y la reducción del riesgo cardiovascular.
Para la hipertrigliceridemia aislada, los fibratos son la primera opción de tratamiento, seguidos del ácido nicotínico o una combinación de ambos. El tratamiento debe iniciarse cuando la hipertrigliceridemia > 500 mg/dL.
Los ácidos grasos omega-3 también se pueden usar solos o en combinación con otros medicamentos.
En la hiperlipemia mixta, el valor de los triglicéridos séricos debe orientar el tratamiento farmacológico:
- Si triglicéridos > 500 mg/dL, se debe iniciar tratamiento con un fibrato, y si es necesario se debe adicionar ácido nicotínico y/u omega-3. El objetivo principal en estos casos es reducir el riesgo de pancreatitis. También se pueden asociar estatinas, si no se alcanza el objetivo.
- Si triglicéridos < 500 mg/dL se debe iniciar tratamiento con una estatina sola y, si es necesario, asociada a Ezetimiba, priorizando el objetivo de c-LDL o no-c-HDL.
Objetivos del tratamiento: Los pacientes con alto riesgo cardiovascular deben mantener los triglicéridos < 150 mg/dL.
Prescripción ambulatoria
Recomendaciones
Todos los pacientes deben adoptar hábitos saludables para reducir el riesgo cardiovascular:
- Hacer ejercicio aeróbico.
- Perder peso (en pacientes obesos y con sobrepeso).
- Evite el consumo de alcohol y los medicamentos que elevan los niveles de triglicéridos séricos.
- Dejar de fumar.
- Mantener un estricto control glicémico (en pacientes diabéticos) y control de la presión (en pacientes hipertensos).
Tratamiento farmacológico
Hipertrigliceridemia aislada > 500 mg/dL: Elige uno de los siguientes esquemas:
Esquema A: Fibratos. Elige una de las siguientes opciones:
- Ciprofibrato comprimido 100 mg: 100 mg VO cada 24 horas.
- Bezafibrato comprimido 200 mg VO cada 8 horas o 400 mg VO cada 24 horas con las comidas.
- Gemfibrozilo comprimido 600 mg: 900 mg VO cada 24 horas (30 minutos antes de la cena) o 600 mg cada 12 horas (30 minutos antes del desayuno y la cena).
- Fenofibrato comprimido 160 mg: 160 mg VO cada 24 horas, llegando a 250 mg/día, en el almuerzo o cena.
Esquema B. Si el control es deficiente con fibratos, asociar:
- Fibratos. +
- Ácido nicotínico y/u omega-3.
Opciones de fibrato:
- Ciprofibrato comprimido 100 mg 100 mg VO cada 24 horas.
- Bezafibrato comprimido 200 mg: 200 mg VO cada 8 horas o 400 mg VO cada 24 horas con las comidas.
- Gemfibrozilo comprimido 600 mg: 900 mg VO cada 24 horas (30 minutos antes de la cena) o 600 mg cada 12 horas (30 minutos antes del desayuno y la cena).
- Fenofibrato comprimido 160 mg: 160 mg VO cada 24 horas, llegando a 250 mg/día, en el almuerzo o cena.
Opciones para la segunda medicación:
- Ácido nicotínico comprimido 500 mg: 500 mg cada 24 horas por la noche (dosis inicial), aumentando gradualmente (siempre 250 mg) cada 4 semanas, hasta llegar a 2.000 mg/día.
- Omega 3 comprimido 1000 mg: 1000 mg VO cada 24 horas (dosis inicial). Dosis máxima: 9.000 mg/día.
Tratamiento farmacológico
Hipertrigliceridemia mixta, con triglicéridos < 500 mg/dL: Elige uno de los siguientes esquemas:
Esquema A. Estatinas. Elige una de las siguientes opciones:
- Atorvastatina comprimido 80 mg: 80 mg VO cada 24 horas.
- Rosuvastatina comprimido 40 mg: 40 mg VO cada 24 horas.
Esquema B. Si mal control con estatinas, asociar:
- Estatinas. +
- Ezetimiba comprimido 10 mg: 10 mg VO cada 24 horas.
Opciones de estatinas:
- Atorvastatina comprimido 80 mg: 80 mg VO cada 24 horas.
- Rosuvastatina comprimido 40 mg: 40 mg VO cada 24 horas.
Referencias bibliograficas
Berglund L, Brunzell JD, Goldberg AC, et al. Evaluation and treatment of hypertriglyceridemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97(9):2969-89.
Ginsberg HN. Hypertriglyceridemia: new insights and new approaches to pharmacologic therapy. Am J Cardiol. 2001; 87(10):1174-80; A4.
Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J. 2016; 37(39):2999-3058.
Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014; 129(25 Suppl 2):S1-45.
Thompson WG, Gau GT. Hypertriglyceridemia and its pharmacologic treatment among US adults – invited commentary. Arch Intern Med. 2009; 169(6):578-9.
Rosenson RS, Eckel RH. Hypertriglyceridemia in adults: Approach to evaluation. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on August 12, 2022).
Rosenson RS, Eckel RH. Hypertriglyceridemia in adults: Management. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on August 12, 2022).
Parhofer KG, Laufs U. The Diagnosis and Treatment of Hypertriglyceridemia. Dtsch Arztebl Int. 2019; 116(49):825-832.
Rosenson RS, Eckel RH. Hypertriglyceridemia. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on August 12, 2022).
Simha V. Management of hypertriglyceridemia. BMJ. 2020; 371:m3109.
Ballantyne CM, Grundy SM, Oberman A, et al. Hyperlipidemia: diagnostic and therapeutic perspectives. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85(6):2089-112.
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