Isotretinoína

Actualizado 27 abril 2023

Clase

• Retinoide.

Mecanismo de acción

• El mecanismo de acción aún no se ha dilucidado en detalle, pero ya se ha establecido que la mejoría observada en el cuadro clínico del acné severo se asocia con una supresión dependiente de la dosis de la actividad de las glándulas sebáceas y una reducción demostrada histológicamente en el tamaño de las glándulas sebáceas. 
• También se estableció el efecto antiinflamatorio dérmico de la isotretinoína.

Presentación

• Cápsula blanda: 10 mg, 20 mg.

Uso clínico

• Acné.
• Acné fulminante.

Dosis

• Adultos:
  • Dosis inicial: 0.5-1 mg/kg/día VO con las comidas.
  • Acné en el tronco: Hasta 2 mg/kg/día VO con las comidas.
  • Este medicamento no debe romperse/partirse.

Supervisión

• Hemograma completo con diferencial y recuento de plaquetas, VHS, glucosa, CPK.
• Prueba de embarazo (para todas las pacientes en edad fértil).
• Pruebas mensuales para descartar embarazo antes de reponer la receta y 1 mes después de suspenderla.
• Lípidos: Antes del tratamiento y/a intervalos semanales o quincenales hasta establecer respuesta al tratamiento. La prueba no debe realizarse < 36 horas después de consumir etanol.
• Pruebas de función hepática antes del tratamiento y a intervalos semanales o quincenales hasta que se establezca la respuesta al tratamiento.
• Signos de depresión, cambios de humor, psicosis, agresión, reacciones cutáneas graves.
• Cambios en la visión. 

Uso geriátrico

• Este medicamento debe usarse con precaución en ancianos. 
• Dado que los pacientes de edad avanzada pueden tener una función renal disminuida y dislipidemia relacionada con la edad, se recomienda un seguimiento y control frecuente de los niveles séricos de creatinina, colesterol, triglicéridos y función renal.

Uso en el embarazo

• Uso prohibido, el riesgo supera cualquier beneficio.

Uso en lactancia

• Alto Riesgo: Uso inseguro. Evaluar alternativas más seguras.

Uso perioperatorio

• No hay datos en la literatura que recomienden la suspensión y el regreso. Evalúa cada caso.

Uso por sonda nasogástrica/nasoenteral

• No hay datos en la literatura que recomienden el uso por sonda.

Pediatría

• No existen estudios de seguridad en la población pediátrica.

Ajuste de dosis

• Insuficiencia renal grave: Iniciar con 10 mg/día, que puede ser aumentado a 1 mg/kg/día.
• Insuficiencia hepática: Contraindicado.

Efectos adversos

• Fragilidad de la piel, prurito, resequedad en piel y labios.
• Blefaritis, conjuntivitis, irritación ocular, sequedad ocular.
• Mialgia, artralgia, lumbalgia.
• Epistaxis.
• Dolor de cabeza.
• Hallazgos de laboratorio: 
  • Hematuria, proteinuria.
  • Aumento de triglicéridos y colesterol séricos, disminución del HDL. 
  • Elevaciones transitorias y reversibles de las transaminasas hepáticas.
  • Anemia.
  • Trombocitopenia o trombositosis.
  • Neutropenia.
  • Elevación de VHS.

Contraindicaciones

• Embarazo y lactancia.
• Hipersensibilidad a los componentes.
• Insuficiencia hepática.
• Hipervitaminosis A preexistente.
• Uso concomitante de tetraciclinas y derivados.
• Valores de lípidos en sangre excesivamente altos.
• Pacientes alérgicos a la soya ya que este medicamento puede contener aceite de soya, aceite de soya parcialmente hidrogenado y aceite de soya hidrogenado.
• No debe administrarse a pacientes alérgicos a los parabenos (utilizados como conservante de las cápsulas de gelatina).

Advertencias

• Si el embarazo se produce durante el tratamiento o en el mes siguiente a la finalización de la medicación, independientemente de la cantidad de medicación o incluso durante un período corto de tratamiento, existe un gran riesgo de malformaciones graves del feto y también de aborto espontáneo;
• Está contraindicado en mujeres en edad fértil a menos que la paciente cumpla con todas las condiciones siguientes:
  • Debe tener formas severas de acné y acné resistente a tratamientos anteriores.
  • Se deben obtener pruebas de embarazo negativas antes, durante y 5 semanas después de finalizar el tratamiento.
  • Debe ser confiable en la comprensión y seguimiento de instrucciones.
  • Debe ser informada sobre el peligro de quedar embarazada durante y 1 mes después del tratamiento.
  • Entiende el riesgo teratogénico.
  • Debe ser advertida sobre la posibilidad de falla del método anticonceptivo.
  • Entiende la necesidad de un estricto control mensual.
  • Ella está informada y entiende las posibles consecuencias del embarazo y que necesita una evaluación médica rápida si hay riesgo de embarazo.
  • Incluso en la amenorrea, debe mantener todas las recomendaciones para la anticoncepción eficaz.
  • Utiliza y comprende la necesidad de medidas anticonceptivas efectivas obligatorias.
  • Debe utilizar un método anticonceptivo eficaz sin interrupción durante 1 mes antes de iniciar el tratamiento con isotretinoína.
  • Debe tener una prueba de embarazo negativa, supervisada por el médico, por lo menos 11 días antes de iniciar la terapia.
  • Debe aceptar la prueba de embarazo durante el tratamiento y 5 semanas después de suspender el tratamiento.
  • Debe iniciar la terapia con isotretinoína solo el segundo o tercer día del próximo ciclo menstrual normal.
  • En caso de tratamiento repetido, también debe usar las mismas medidas anticonceptivas efectivas e ininterrumpidas 1 mes antes, durante y hasta 5 semanas después de la terapia con isotretinoína.
  • Ella debe haber entendido las precauciones y confirmado su comprensión y voluntad de someterse a medidas anticonceptivas confiables, como se le explicó.
• La información sobre la prevención del embarazo debe darse a todas las pacientes, tanto oral como por escrito. Asegurarse de que se haya evaluado el potencial de embarazo de todas las pacientes.
• La isotretinoína debe suspenderse si se presenta hipertrigliceridemia incontrolable o síntomas de pancreatitis.
• Se debe tener especial cuidado en pacientes con antecedentes de depresión y todos los pacientes deben ser supervisados ​​en busca de signos de depresión y derivados para el tratamiento adecuado si es necesario.
• Se han presentado alteraciones ósess, incluido el cierre temprano de epífisis, hiperosteosis y calcificaciones de tendones y ligamentos, después de varios años de administración de altas dosis de isotretinoína.
• Debe suspenderse si hay una reducción clínicamente significativa en el recuento de glóbulos blancos.
• Las exacerbaciones agudas del acné se observan ocasionalmente en el período de tratamiento inicial, generalmente de 7 a 10 días y generalmente no requieren ajuste de dosis.
• Debe evitarse la exposición a la luz solar y a los rayos ultravioleta. Cuando sea necesario, use factores de protección altos con un FPS mayor a 15.
• Debe evitarse el uso asociado de agentes queratolíticos o exfoliantes tópicos por el riesgo de irritación de la piel.
• Se deben evitar los tratamientos agresivos de la piel con dermoabrasión, químicos y láser en pacientes que usan isotretinoína y durante 5 o 6 meses después del tratamiento, debido al riesgo de cicatrización hipertrófica en áreas atípicas y más raramente, hiperpigmentación o hipopigmentación en áreas tratadas.
• Se debe evitar la depilación mecánica (con cera) durante y al menos 6 meses después del tratamiento, debido a la posibilidad de exulceración, cicatrización o dermatitis.
• Se debe recomendar a los pacientes que usen emolientes/humectantes labiales al comienzo del tratamiento para evitar la sequedad de los mismos.
• Se debe monitorear de cerca a los pacientes para detectar reacciones cutáneas graves (ej. eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica), y se debe suspender la isotretinoína si se considera necesario.
• Debido a la posibilidad de queratitis, se debe controlar a los pacientes con sequedad ocular. Puede presentarse intolerancia a las lentes de contacto y es posible que los pacientes necesiten usar anteojos durante el tratamiento.
• Los pacientes con hipertensión intracraneana benigna deben suspender el uso de isotretinoína inmediatamente y debe evitarse el tratamiento concomitante con tetraciclinas.
• Los pacientes con diarrea grave (hemorrágica) deben suspender la isotretinoína inmediatamente.
• En caso de reacciones alérgicas graves, se debe interrumpir el tratamiento y realizar un control cuidadoso.
• En pacientes de alto riesgo (diabetes, obesidad, alcoholismo o trastornos del metabolismo de los lípidos) que estén en tratamiento con isotretinoína, puede ser necesario realizar controles de lípidos y glucosa en sangre más frecuentes.
• En pacientes portadores o con sospecha de diabetes, se recomienda controlar con frecuencia los niveles de glucosa en sangre. Se han diagnosticado niveles altos de glucosa en sangre en ayunas y nuevos casos de diabetes durante la terapia con isotretinoína.
• Se debe evitar la donación de sangre por parte de los pacientes durante y hasta 1 mes después del tratamiento con isotretinoína para evitar la exposición accidental y el riesgo potencial para los fetos de mujeres embarazadas que se someten a transfusiones.
• El medicamento debe prescribirse en cantidad suficiente para 30 días de tratamiento.
• Se ha producido una disminución de la visión nocturna durante el tratamiento con isotretinoína y en casos raros, ha persistido después de la interrupción del tratamiento. Debido al inicio repentino en algunos casos, se debe advertir a los pacientes sobre este problema potencial y precaución cuando conduzcan cualquier vehículo u operen maquinaria por la noche.

Farmacocinética

• Absorción: La absorción de isotretinoína en el tracto gastrointestinal es variable. Cuando la isotretinoína se toma con alimentos, su biodisponibilidad se duplica en comparación con la administración en ayunas.
• Distribución: La isotretinoína se une fuertemente a las proteínas plasmáticas, principalmente a la albúmina (99.9 %).
• Metabolismo: Después de la administración oral de isotretinoína, se han identificado 3 metabolitos principales en plasma: 4-oxoisotretinoína, tretinoína (ambos ácidos trans-retinoicos) y 4-oxo-tretinoína. El principal metabolito es la 4-oxoisotretinoína, con concentraciones plasmáticas en estado estacionario 2.5 veces superiores a las de los demás compuestos.
• Eliminación: Eliminado en orina y heces en fracciones equivalentes. La vida media de eliminación terminal del fármaco inalterado en pacientes con acné tiene un promedio de 19 horas y la del metabolito 4-oxo-isotretinoína tiene un promedio de 29 horas. La isotretinoína es un retinoide fisiológico y las concentraciones de retinoides endógenos se observan aproximadamente 2 semanas después de la interrupción del tratamiento.

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Referencias bibliográficas

Butler DC, Heller MM, Murase JE. Safety of dermatologic medications in pregnancy and lactation: Part II. Lactation. J Am Acad Dermatol., 2014;70(3):417.e1-10; quiz 427.

Isotretinoin: Drug Information. Lexicomp Online, Pediatric and Neonatal Lexi-Drugs Online. Hudson, Ohio: Wolters Kluwer Clinical Drug Information Inc., 2023.

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