Actualizado 30 abril 2023
Definición
Condición o alteración del aliento, que puede clasificarse en fisiológica o patológica, caracterizada por un olor desagradable emitido a la espiración.
Fisiopatología
Tiene una etiología multifactorial, pero su principal factor causal es la descomposición de la materia orgánica, provocada por bacterias anaerobias gramnegativas productoras de enzimas proteolíticas en la cavidad oral (Tannerella forsythensis, Bacteroides forsythus, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas endodontalis y Eubacterium spp, Treponema denticola ).
Los compuestos volátiles de azufre son las principales sustancias responsables del mal olor.
Etiología
- Cavidad bucal (90%): Higiene bucal insuficiente, caries dental, enfermedad periodontal, saburra lingual, pulpa dental expuesta, cambios morfológicos en la lengua, estomatitis, cicatrización de heridas, impactación de alimentos, prótesis mal ajustadas, uso de aparatos de ortodoncia, ulceraciones, fístulas y lesiones neoplásicas.
- Enfermedades otorrinolaringológicas y respiratorias (8%): Faringitis, amigdalitis, caseum, enfermedad de adenoides, goteo posnasal, hiposalivación, bronquiectasias, sinusitis, cuerpo extraño en fosa nasal, abscesos, bronquitis y neoplasias.
- Enfermedades del aparato digestivo (1%): Divertículo de Zenker, fístula gastrocólica, síndromes de malabsorción, megaesófago, enfermedad por reflujo gastroesofágico, infección por Helicobacter pylori, estenosis pilórica, enfermedad de Crohn.
- Otros: Diabetes mellitus, insuficiencia renal, halitofobia, trimetilaminuria, síndrome de Sjögren, post-radioterapia de cabeza y cuello, dieta baja en carbohidratos, trastornos pulmonares, cirrosis hepática, boca seca, deshidratación, alcoholismo, intervalos prolongados de ayuno, tabaquismo, alimentos (ajo, café, cebolla, entre otros), halitosis fisiológica por la mañana.
Presentación clínica
La prevalencia de halitosis en la población general oscila entre el 23-50%. Afecta a todas las edades, siendo más común en adultos y sin diferencia entre géneros.
Dada la etiología multifactorial de la halitosis, una anamnesis detallada es fundamental para el correcto tratamiento.
Es necesario valorar la presencia de otros síntomas (pirosis, rinorrea, obstrucción nasal, cefalea, goteo nasal posterior, odinofagia, tos, pérdida de peso, fiebre, anosmia, regurgitación y cacosmia), antecedentes dentales completos, presencia de xerostomía, medicamentos en uso, dieta habitual, presencia de comorbilidades (insuficiencia renal, diabetes, síndrome de Sjogren, entre otros), consumo de alcohol y tabaquismo.
Examen físico
Se deben revisar las condiciones intraorales que pueden dar lugar a la formación de malos olores.
Destaca la valoración detallada de toda la mucosa oral, lengua, amígdalas, dientes y salud periodontal.
Algunos hallazgos anatómicos, como la presencia de fisuras y saburra lingual, deben ser considerados como posibles agentes retenedores de materia orgánica y generadores de compuestos volátiles.
Enfoque diagnóstico
Prueba organoléptica
Consiste en pedir al paciente que respire profundamente por las fosas nasales (tapando la boca) o por la boca (tapando las fosas nasales), mientras el examinador evalúa el aire espirado colocándose a una distancia aproximada de 10-20 cm de la persona.
Aunque es subjetivo y no tiene precisión cuantitativa porque depende de la precisión del olfato del examinador, el olor se evalúa, individualmente, para la fosa nasal y la boca, en una escala de 0-5:
- 0 = Sin olor.
- 1 = Olor casi imperceptible.
- 2 = Ligero olor.
- 3 = Olor moderado.
- 4 = Olor intenso, pero tolerable.
- 5 = Olor muy intenso, intolerable.
Cromatografía de gases
Es el método más fiable, considerado el gold standard, ya que separa los gases por peso molecular, permitiendo su identificación y cálculo de concentración, tanto en muestras de aire espirado como de saliva, recubrimiento, etc.
Estas muestras se analizan y pueden identificarse comparando los espectros de masas con los almacenados en una base de datos de referencia informática.
La cromatografía de gases se puede combinar con la espectrometría de masas, aumentando el alcance de este método, que se considera altamente objetivo, reproducible y confiable. Sin embargo, pocas clínicas han implementado este sistema dado su alto costo, la necesidad de personas altamente calificadas y capacitadas para manejarlo y la larga duración de sus procedimientos.
Halimetría
Es el dispositivo más utilizado en la actualidad en la investigación de la halitosis. Contiene, en su interior, un circuito eléctrico y una bomba para aspirar muestras de aire a través de un sensor electroquímico voltimétrico, que genera señales eléctricas cuando se expone a compuestos volátiles de azufre (CVS). Al llegar al sensor, los CVS se ionizan y la oxidación de los compuestos se puede leer proporcionalmente como concentración en partes por billón (ppb) del gas ionizado.
Se consideran:
- Halimetría normal, < 80 ppb.
- Halitosis verdadera (grave) > 150 ppb.
Valores de 80-100 ppb = halitosis notable; 100-120 ppb = halitosis leve; y 120-150 ppb = halitosis moderada.
Índice de saburra lingual
La saburra lingual se caracteriza por una masa blanquecina y viscosa que se adhiere al dorso de la lengua, en mayor proporción en su tercio posterior. Se asigna un valor al área lingual afectada que oscila entre 0 y 3:
- 0 = Ausencia de recubrimiento.
- 1 = Saburra que cubre menos de 1/3 del dorso de la lengua.
- 2 = Revestimiento que cubre 1/3-2/3 del dorso de la lengua.
- 3 = Saburra que cubre más de 2/3 del dorso de la lengua.
Prueba BANA (método enzimático naftilamida arginina ácido benzoico)
Es una prueba enzimática utilizada como indicador de la presencia de algunos microorganismos. Si la muestra de saliva del paciente contiene estas bacterias, el compuesto de prueba cambia de color.
Es una herramienta práctica en la evaluación de la proliferación bacteriana en el surco gingival. La positividad de esta prueba está fuertemente relacionada con la enfermedad periodontal, ya que las bacterias presentes en la periodontitis o gingivitis son las mismas que producen CVS.
Sialometría
Medida de la producción de saliva en reposo y tras estimulación mecánica, masticando un hiperboloide de silicona sin sabor durante 5 minutos. Si hay bajo flujo salival, se debe repetir la prueba asociada a un estímulo farmacológico con Pilocarpina al 2% a dosis de 1 gota por cada 12 kg de peso. Además de medir el volumen salival, también se debe evaluar la turbidez y la viscosidad.
Valores sialométricos:
- 0-0.7 ml/minuto = Bajo flujo salival, asociado con revestimiento y halitosis.
- 0.7-1.0 ml/minuto = Mínimo aceptable, puede estar asociado con revestimiento y halitosis.
- 1.0-1.5 ml/minuto = Valores ideales de salivación.
- 1.5-2.5 ml/minuto = Salivación máxima aceptable.
- Por encima de 2.5 ml/minuto = Sialorrea.
- Turbidez = Sugiere descamación epitelial y alta concentración de mucina.
- Viscosidad = Si es alta, sugiere una baja producción de saliva por parte de las glándulas parótidas.
Otras pruebas
Hemograma completo, glucosa en sangre en ayunas, urea, TGO, TGP, GGT, FA, albúmina, INR, bilirrubina, uroanálisis, prueba de aliento con urea marcada con C13 o C14 para la investigación de H. pylori, endoscopia digestiva alta, Rx de tórax.
Clasificación
La halitosis se puede clasificar y dividir en tres categorías distintas: halitosis verdadera (fisiológica o patológica), pseudo-halitosis y halitofobia.
- Fisiológicas: Suele presentarse al despertar, dada la reducción del flujo salival, degradación de materia orgánica y células descamadas por bacterias en la boca y el largo periodo de ayuno nocturno. Desaparece después de comer y cepillarse los dientes.
- Patológico: Asociado con condiciones patológicas que requieren investigación clínica. Las causas pueden ser causas intraorales (la más común) o extraorales. La halitosis que se origina intraoralmente sólo emana olor a través de la cavidad bucal, mientras que los pacientes con halitosis extraoral pueden presentar simultáneamente, olor oral y nasal o sólo olor nasal.
- Pseudo-halitosis: Caracterizada por la ausencia de olores ofensivos para el sentido del olfato humano, en el flujo espiratorio. Es una alteración sensorio-perceptual, resultante de alteraciones que modifican la percepción gustativa y/u olfativa del paciente, haciéndole creer que tiene halitosis (ej. síndrome de referencia olfativo).
- Halitofobia: Se diagnostica cuando el paciente tiene miedo de tener halitosis, aun cuando no haya evidencia que indique su presencia después de la evaluación.
Recientemente, se propuso una nueva clasificación, asociada a la etiología:
- Tipo 0 = Fisiológico.
- Tipo 1 = Oral.
- Tipo 2 = relacionado con la vía aérea.
- Tipo 3 = Gastrointestinal.
- Tipo 4 = Hematógeno,
- Tipo 5 = Subjetivo.
Seguimiento
El seguimiento es multidisciplinario.
Pautas generales para los pacientes:
- Tener una dieta balanceada, que incluya alimentos con fibra.
- Beba agua regularmente.
- Evite el consumo excesivo de alimentos con olores intensos, como el café la cebolla y el ajo.
- Coma comidas pequeñas cada 3-4 horas.
- Evitar el consumo de bebidas alcohólicas y fumar.
- Mantén tu boca sana, libre de caries y enfermedades periodontales.
- Realizar una higiene oral adecuada, incluido el uso de hilo dental y la limpieza de la lengua.
Enfoque terapéutico
- Dada la etiología multifactorial de la halitosis, es fundamental identificar el origen del problema, siendo la boca la responsable de más del 90% de los casos.
- Es importante orientar al paciente sobre la técnica correcta de cepillado de dientes, limpieza de la lengua y uso de hilo dental.
- Estimular la hidratación y si es necesario, utilizar sustituto salival artificial y/o sialogogos, como el colirio de Pilocarpina al 2%. También se pueden utilizar chicles y caramelos para estimular la salivación, aunque es más adecuado el uso de hiperboloide de silicona.
- Solicitar evaluación del dentista/periodoncista para descartar etiología gingival.
- Evaluar la dieta y reducir el consumo de alimentos de olor fuerte.
- Los colutorios con propiedades antimicrobianas, como la Clorhexidina (0.2 o 0.12%), el Cetilpiridinio, el Dióxido de Cloro y el Triclosan, pueden reducir el mal olor bucal al reducir el número de microorganismos.
- Estudios recientes evaluaron el cepillado de la lengua con un probiótico que contenía Bifidobacterium lactis DN-173 010, Streptococcus thermophilus y Lactobacillus bulgaricus, demostrando una reducción en la recurrencia de halitosis.
- En presencia de patologías sistémicas específicas o cuando los abordajes orales no sean suficientes para reducir o eliminar el mal aliento, se debe derivar a los pacientes a otros profesionales de la salud, como otorrinolaringólogo, gastroenterólogo y endocrinólogo.
- En caso de halitofobia o pseudohalitosis, se debe derivar al paciente a un psicólogo y psiquiatra.
Prescripción ambulatoria
Recomendaciones
- Dada la etiología multifactorial de la halitosis, es fundamental identificar el origen del problema, siendo la boca la responsable de más del 90% de los casos.
- Es importante orientar al paciente sobre la técnica correcta de cepillado de dientes, limpieza de la lengua y uso de hilo dental.
- Estimular la hidratación y, si es necesario, utilizar sucedáneos salivales artificiales y/o sialogogos. También se pueden utilizar chicles y caramelos para estimular la salivación, aunque es más adecuado el uso de hiperboloide de silicona.
- Solicitar evaluación del dentista/periodoncista para descartar etiología gingival.
- Evaluar la dieta y reducir el consumo de alimentos de olor fuerte (cebolla, ajo).
- Orientar al paciente para evitar periodos prolongados de ayuno.
- En presencia de patologías sistémicas específicas o cuando los abordajes orales no sean suficientes para reducir o eliminar el mal aliento, se debe derivar a los pacientes a otros profesionales de la salud, como otorrinolaringólogo, gastroenterólogo y endocrinólogo.
- En caso de halitofobia o pseudohalitosis, se debe derivar al paciente a un psicólogo y psiquiatra.
Tratamiento farmacológico
- Solución oral a base de gluconato de clorhexidina al 0.12% sin alcohol, buches y gárgaras con 15 mL de la solución cada 12 horas durante 7 días.
- Pulverización de saliva artificial: 2 pulverizaciones VO, en caso de xerostomía, siempre que sea necesario.
Referencias bibliográficas
Kumbargere Nagraj S, et al. Interventions for managing halitosis. Cochrane Database Syst Rev. 2019; 12(12):CD012213.
Mortazavi H, Rahbani Nobar B, Shafiei S. Drug-related halitosis: a systematic review. Oral Health Prev Dent. 2020; 18(1):399-407.
Gurpinar B, et al. A simple method to reduce halitosis; tongue scraping with probiotics. J Breath Res. 2019; 14(1):016008.
Bicak DA. A current approach to halitosis and oral malodor – a mini review. Open Dent J. 2018; 12:322-330.
Kapoor U, Sharma G, Juneja M, et al. Halitosis: Current concepts on etiology, diagnosis and management. Eur J Dent. 2016; 10(2):292-300.
Dal Rio ACC, Nicola EMD, Teixeira ARF. Halitose: proposta de um protocolo de avaliação. Rev Bras Otorrinolaringol. 2007; 73(6):835-42.
Wu J, et al. Halitosis: prevalence, risk factors, sources, measurement and treatment – a review of the literature. Aust Dent J. 2020; 65(1):4-11.
Sugerencias y comentarios al correo: contacto@galenbook.com