Actualizado 30 abril 2023
Definición
La tenosinovitis estenosante o dedo en gatillo es una afección caracterizada por la aparición de un nódulo en la vaina de los tendones flexores de los dedos como consecuencia de un proceso inflamatorio (tenosinovitis) desencadenado por microtraumatismos repetitivos.
En estos casos, el nódulo formado dificulta el deslizamiento del tendón a través de las poleas, generando el característico «gatillo».
Fisiopatología
Los microtraumatismos repetitivos conducen a un proceso inflamatorio (tenosinovitis) con regeneración anormal. Esto genera un nódulo en la vaina de los tendones flexores que dificulta el deslizamiento del tendón sobre las poleas.
Anatomía
El tendón pasa a través de una serie de estrechos canales fibro-óseos formados por poleas, diseñados para optimizar el equilibrio entre el movimiento y la producción de fuerza, manteniendo el tendón en estrecha aposición de las articulaciones o articulaciones que controla.
Hay cuatro poleas anulares. Las poleas impares están en las articulaciones y las poleas pares en las diáfisis.
Las poleas más importantes son: A2 en la diáfisis de la falange proximal y A4 en la diáfisis de la falange media). Incluso las poleas son fundamentales para evitar el efecto “cuerda de arco”. Entre cada polea anular hay una polea cruciforme (un total de tres).
Patogénesis
El fenómeno del dedo en gatillo resulta del choque mecánico de los tendones flexores digitales cuando pasan a través de una polea estrecha (retináculo) al nivel de la cabeza del metacarpiano.
El tendón flexor puede presentar hipertrofia, deformidad fibronodular, quiste y desorganización de las fibras tendinosas.
Este nódulo suele estar situado distal a la polea A1. Cuando el paciente flexiona el dedo, este nódulo se desplaza cranealmente y se ubica proximalmente a la polea A1.
Al intentar extender el dedo, el tendón se bloquea por el impacto de la nodulación en la polea. En casos más avanzados, el paciente no puede realizar la extensión activa.
Presentación clínica
La forma más común de dedo en gatillo es el tipo primario, que se encuentra predominantemente en mujeres sanas de mediana edad (2 a 6 veces más que en hombres).
El dedo anular es el más afectado, seguido del pulgar, medio, índice y meñique de la mano dominante.
Cuadro clínico
El paciente refiere dolor en la topografía del tendón flexor afectado. En el punto de mayor dolor es posible identificar un nódulo en la vaina sinovial en la base del dedo (metacarpofalángica), correspondiente a la polea A1.
Inicialmente, el nódulo no puede comprometer la función. A medida que avanza la afección, el nódulo impide el libre movimiento de los tendones, generando un chasquido al pasar por las poleas de los dedos. El dedo puede volver a su posición normal de forma espontánea o con la ayuda del paciente. Eventualmente, el nódulo se traba en una posición anormal y el dedo permanece en flexión persistente.
El dedo en gatillo puede estar asociado a diabetes, gota, enfermedad renal crónica, artritis reumatoide y otras enfermedades reumáticas, lo que confiere un peor pronóstico tras un tratamiento conservador o quirúrgico.
Se ha informado que la incidencia del dedo en gatillo es del 2.2 % en adultos no diabéticos mayores de 30 años y de hasta el 10 % en pacientes con diabetes insulino-requiriente.
Aunque la constricción del tendón flexor es en la articulación metacarpofalángica, el paciente puede presentar alteraciones en la articulación interfalángica proximal, dificultando el diagnóstico.
Hasta el 22% de los dedos en gatillo en pacientes con artritis reumatoide pueden deberse a atrapamiento del tendón flexor profundo por sinovitis en la decusación del flexor superficial.
Marcadores de gravedad
- Asociación con artritis reumatoide y diabetes mellitus.
- Grado IV de Green.
Factores de riesgo
- Diabetes mellitus.
- Hipotiroidismo.
- Artritis reumatoide.
- Gota.
- Amiloidosis.
- Sarcoidosis.
- Mujer > 45 años.
- Pacientes en hemodiálisis.
Examen físico
En el examen físico, se realiza una flexión pasiva completa del dedo afectado en un intento de reproducir el «desencadenante» informado por el paciente. Luego, el dedo se extiende lentamente, tratando de identificar la presencia de un bloqueo en extensión, que se resuelve espontáneamente o con la ayuda de maniobras manuales.
Hay empeoramiento del dolor a la palpación del tendón afectado. Generalmente, el nódulo de la vaina se identifica fácilmente por palpación y, en algunos casos, es visible a través de la piel.
Enfoque diagnóstico
- Examen físico.
- Prueba terapéutica.
- Ultrasonografía: Es posible realizar el diagnóstico con visualización del bloqueo de forma dinámica. Adicionalmente, puede ser útil para orientar la infiltración con anestésicos locales + corticoides, disminuyendo el dolor y las complicaciones post-procedimiento.
- Imágenes por resonancia magnética: No se indica de forma rutinaria.
Exámenes de rutina: No son necesarios para el diagnóstico.
Es importante investigar las causas desencadenantes, especialmente la diabetes mellitus, después del diagnóstico.
Clasificación
Clasificación de Green
- Grado I: Pre-gatillo. Dolor e edema sobre la polea A1, antecedentes de activación pero sin bloqueo en el momento del examen físico.
- Grado II (activo): Bloqueo presente y el paciente puede extender activamente el dedo.
- Grado III (pasivo): Bloqueo presente y el paciente no consigue extender el dedo activamente.
- Grado III A: Requiere asistencia de la otra mano para realizar la extensión pasiva.
- Grado III B: Incapacidad para realizar la flexión activa del dedo.
Grado IV (contractura): Contractura fija del dedo, con la interfalángica proximal en flexión.
Diagnóstico diferencial
- Mano reumatoide.
- Lesión de los tendones flexores del pulgar.
- Contractura de Dupuytren.
- Lesión de los tendones flexores de los dedos.
- Tenosinovitis infecciosa subaguda.
- Cicatriz de lesión anterior.
- Fascitis palmar.
- Fracturas.
Seguimiento
El seguimiento de la tenosinovitis estenosante es ambulatorio.
Se debe prestar atención a mejorar el dolor y la capacidad funcional del paciente.
Enfoque terapéutico
La mayoría de los dedos en gatillo en adultos se pueden tratar con éxito sin cirugía, con inyección de corticoides o micropunciones con aguja en la polea A1 .
Otros estudios han documentado un 7% de malos resultados después del tratamiento quirúrgico, con complicaciones que incluyen distrofia simpática refleja, infección, rigidez y daño nervioso.
El tratamiento conservador tiene una eficacia media del 82%, mejores resultados cuando afecta a un solo dígito y menor duración. Sin embargo, los pacientes con dedo en gatillo asociado a diabetes y artritis reumatoide tienen una menor tasa de éxito en el tratamiento conservador, en torno al 50%.
Las técnicas quirúrgicas (abiertas y percutáneas) son más efectivas a medio y largo plazo, con menores tasas de recurrencia que la infiltración. Algunos estudios recomiendan el tratamiento quirúrgico como directo y altamente efectivo. Consideran que el tratamiento conservador a largo plazo es poco fiable y caro. Estos datos, sin embargo, no fueron confirmados en metanálisis recientes.
Por tanto, está indicado un intento inicial de tratamiento conservador con inyección de corticoides y anestésico, con o sin microperforaciones con aguja en la polea A1. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando fracasa el tratamiento conservador.
Tratamiento quirúrgico: Tenólisis con sección de la polea A1:
- Tenolisis percutánea.
- Tenolisis abierta.
Complicaciones
Varios autores han identificado uno o más pacientes con pérdida sensorial en el margen radial del pulgar después de la liberación percutánea del pulgar en gatillo. Debido al nervio digital radial cruzado, la técnica no se recomienda en los pulgares afectados.
El daño del nervio digital también es una complicación grave e infrecuente de la liberación del gatillo abierto.
Prescripción ambulatoria
Tratamiento conservador
Recomendaciones:
- El abordaje principal en el tratamiento conservador del dedo en gatillo es realizar una infiltración peritendinosa con corticoides y anestésicos locales, siendo el abordaje de elección para el tratamiento conservador:
- Aplicar en la vaina del tendón, cerca del nódulo.
- Debe ser realizado por un profesional capacitado, ya que existe el riesgo de complicaciones, como ruptura de tendones e infecciones.
- Tenga cuidado de no aplicar dentro del tendón. Si nota resistencia, retire un poco la aguja y vuelva a intentarlo.
- El dolor se puede tratar con analgésicos comunes o AINEs en casos refractarios, pero por un período corto.
Sobre los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs):
- En pacientes mayores, los AINEs deben prescribirse con precaución, debido al mayor riesgo de eventos adversos y eventos cardiovasculares.
- Debe evitarse el uso continuo de AINEs.
- Los AINEs no deben ser utilizados por pacientes con enfermedad renal crónica, debido al riesgo de empeoramiento de la función renal.
- La asociación con inhibidores de la bomba de protones reduce la incidencia de enfermedad ulcerosa péptica por AINEs.
Tratamiento farmacológico
1. Corticoides: Elija una de las siguientes opciones:
- Dipropionato de betametasona + Fosfato disódico de betametasona (5 mg/2 mg/mL) 1 mL, en asociación con clorhidrato de lidocaína 1 mL, sin vasoconstrictor.
- Acetato de metilprednisolona (40 mg/mL) 1 mL, en asociación con Clorhidrato de Lidocaína 1 mL, sin vasoconstrictor.
2. Analgésicos: Elija una de las siguientes opciones:
- Dipirona 500-1000 mg VO cada 6 horas.
- Paracetamol 500-100 mg VO cada 6 horas.
3. Antiinflamatorios (si es necesario): Elige una de las siguientes opciones:
- Ketoprofeno 25-50 mg cada 8-6 horas durante 5-7 días.
- Diclofenaco 25-50 mg VO cada 8 horas, durante 5-7 días.
- Meloxicam 7.5-15 mg VO cada 24 horas, durante 5-7 días.
- Naproxeno 500 mg VO cada 12 horas, durante 5-7 días.
- Ibuprofeno 600 mg VO cada 6 horas, durante 5-7 días.
- Celecoxib 200 mg VO cada 12 o 24 horas, durante 5-7 días.
- Indometacina 50 mg VO cada 8 horas, durante 5-7 días.
Prescripción hospitalaria
Preoperatorio: Recomendaciones:
- Como la cirugía se realiza de forma electiva, si el paciente está previamente hospitalizado, se mantendrán únicamente los medicamentos de uso continuo, respetando la suspensión de los medicamentos necesarios para la cirugía.
Post-operatorio: Recomendaciones:
Sobre los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs):
- En pacientes mayores, los (AINEs deben prescribirse con precaución, debido al mayor riesgo de eventos adversos y eventos cardiovasculares.
- Debe evitarse su uso continuo.
- No deben ser utilizados en pacientes con enfermedad renal crónica, debido al riesgo de empeoramiento de la función renal.
- Su asociación con inhibidores de la bomba de protones reduce la incidencia de enfermedad ulcerosa péptica causada por AINEs.
Procedimiento: Inmovilización
- La inmovilización no se aplica en la mayoría de los casos, sin embargo, algunos cirujanos optan por recomendar la inmovilización analgésica durante 1 o 2 semanas.
Tratamiento farmacológico
1. Profilaxis antibiótica: Elija una de las siguientes opciones:
- Cefazolina 1 g EV cada 6 horas, por 24 horas.
- Cefalotina 2 g EV cada 6 horas, por 24 horas.
2. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos: Elija una de las siguientes opciones:
- Ketoprofeno 100 mg EV cada 12 horas.
- Tenoxicam 20 mg EV una vez al dia.
- Parecoxib 20-40 mg EV cada 12 o 24 horas.
Pautas para el paciente
- Mantenga el vendaje limpio y seco.
Alta hospitalaria
Recomendaciones
Notas sobre los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs):
- En pacientes mayores, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) deben prescribirse con precaución, debido al mayor riesgo de eventos adversos y eventos cardiovasculares.
- Debe evitarse su uso continuado.
- No deben ser utilizados por pacientes con enfermedad renal crónica, debido al riesgo de empeoramiento de la función renal.
- Su asociación con inhibidores de la bomba de protones reduce la incidencia de enfermedad ulcerosa péptica causada por AINEs.
Procedimiento: Inmovilización
- La inmovilización no se aplica en la mayoría de los casos, sin embargo, algunos cirujanos optan por recomendar la inmovilización analgésica durante 1 o 2 semanas.
Tratamiento farmacológico
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos: Elija una de las siguientes opciones:
- Ibuprofeno 200-600 mg VO cada 6 horas, durante 5 días.
- ketoprofeno 100 mg VO cada 12 horas, durante 5 días.
- Diclofenaco 50 mg VO hasta cada 8 horas (dosis máxima: 150 mg/dia), por 5 días.
- Naproxeno 250-500 mg VO cada 12 horas, durante 5 días.
- Indometacina 50 mg VO cada 6 horas durante 5 días.
- Meloxicam 7.5-15 mg VO una vez al dia, durante 5 días.
- Piroxicam 10-20 mg VO una vez al dia, durante 5 días.
- Tenoxicam 20 mg VO una vez al dia, durante 5 días.
- Nimesulida 50-200 mg VO cada 12 horas, durante 5 días.
- Celecoxib 100-200 mg VO cada 12 horas durante 5 días.
Pautas para el paciente
- Mantenga el vendaje limpio y seco.
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