Actualizado 06 mayo 2023
Introducción
La adopción de anticoagulantes orales que inhiben directamente la trombina o el factor Xa para la práctica clínica trajo más comodidad a los pacientes, principalmente porque no necesitan monitoreo de la coagulación con su uso.
Sin embargo, lo que parecía ser una ventaja puede convertirse en algo peligroso cuando el paciente enfrenta complicaciones con el sangrado.
La imposibilidad de realizar un seguimiento rápido y sencillo con el uso de estos anticoagulantes dificulta la evaluación del riesgo de hemorragia. La dificultad para obtener un antídoto eficaz hace que el sangrado con estos fármacos sea un reto terapéutico.
Este contenido tiene como objetivo discutir el manejo clínico del sangrado cuando se usan tales medicamentos.
Tipos de sangrado
Al momento de detectar sangrado en usuarios de anticoagulantes, el equipo médico debe estar muy preocupado, ya que puede ser dinámico y un sangrado inicialmente menor puede volverse importante a medida que avanza la condición.
Los sangrados mayores son aquellos que:
- Amenazan el volumen de sangre del paciente.
- Requieren transfusión de sangre.
- Requieren intervención quirúrgica.
- Ocurren en espacios cerrados, como los espacios intracraneales.
- Generan síndrome compartimental.
Los sangrados menores son aquellos de menor importancia, pero que aún requieren asistencia clínica y procedimientos menos invasivos, como la compresión del sitio.
Todas los sangrados son preocupantes, aunque los sangrados menores por lo general no requieren la interrupción de la anticoagulación.
Riesgo asociado a los anticoagulantes directos
Varios estudios clínicos han demostrado que el riesgo de sangrado con los nuevos anticoagulantes es bajo, incluso en comparación con la warfarina. Aun así puede ocurrir sangrado importante.
Algunas poblaciones pueden ser más susceptibles, como:
- Pacientes renales crónicos.
- Pacientes con bajo peso.
- Ancianos.
Presentación clínica
Cuadro clínico
La anamnesis debe explorar:
- Características del sangrado.
- Medicamentos en uso.
- Grado de anticoagulación.
- Factores que desencadenaron el sangrado.
- Comorbilidades.
Para la construcción de la historia clínica, es importante preguntar:
- ¿Dónde está el sangrado?
- ¿Qué tan grave es el sangrado?
- ¿El paciente está sangrando actualmente?
- ¿Cuál es el anticoagulante utilizado y cuándo fue la última dosis?
- ¿Hubo una sobredosis (intencional o no)?
- Preguntar sobre comorbilidades que pueden afectar la coagulación y otros antiagregantes plaquetarios.
- Anticoagulantes en uso.
La clínica es extremadamente variable y puede ir desde un simple sangrado superficial hasta condiciones neurológicas severas y shock hipovolémico.
El antecedente de intervención reciente sin adecuada suspensión previa del anticoagulante puede facilitar el diagnóstico en determinados casos.
Enfoque diagnóstico
El diagnóstico del sitio de sangrado es muy variable.
Cuando es explícito, el paciente, por lo general, acude al médico con queja de sangrado; sin embargo, los pacientes en estado crítico, sedados o incapaces de comunicarse pueden tener síntomas de shock hipovolémico o incluso una caída en la hemoglobina y el hematocrito.
En este contexto, los siguientes estudios puedes auxiliar en el diagnostico de algunos sangrados ocultos:
- Tomografía computarizada.
- Resonancia magnética.
- Endoscopia.
Pruebas de coagulación
Los anticoagulantes directos no suelen afectar las pruebas de coagulación; por lo tanto, las pruebas normales no descartan la necesidad de intervención. En algunas situaciones, las pruebas pueden ser útiles para reflejar la anticoagulación residual, pero no deben guiar la terapia.
Nivel de hemoglobina y hematocrito
El nivel de hemoglobina puede cambiar en hemorragias importantes y dar lugar a una transfusión de sangre. Es importante aclarar que la hemoglobina por sí sola no puede orientar el manejo del sangrado, dado que existe una redistribución del volumen corporal y un retraso en la caída de la hemoglobina en relación al sangrado.
Conteo de plaquetas
El propósito de esta prueba es evaluar si existe alguna participación en cuanto a disminución de las plaquetas que incentiven el sangrado, además de orientar la indicación de transfusión.
Función renal y hepática
Los pacientes que desarrollan insuficiencia renal o hepática pueden tener una excreción más lenta de estos fármacos, prolongando el tiempo de acción y consecuentemente aumentando el riesgo de hemorragia.
Tiempo de depuración de las drogas
Se considera que el efecto anticoagulante se resuelve después de cinco vidas medias de cada fármaco.
Cada anticoagulante, por tanto, tiene un tiempo estimado de pérdida de efecto desde la última dosis:
- Dabigatrán: Vida media 12-17 horas. Cinco vidas medias son de 2.5 – 3.5 días después de la última dosis. Excreción: 80-85% renal.
- Rivaroxaban: Vida media de 5-9 horas. Cinco vidas medias son de 1-2 días después de la última dosis. Excreción: 35% renal. Los cambios en la función hepática pueden provocar la acumulación del fármaco.
- Apixaban: Vida media 5-8 horas. Cinco vidas medias son de 1.5 – 3 días después de la última dosis. Excreción: 25% renal. Los cambios en la función hepática pueden provocar la acumulación del fármaco.
- Edoxabán: Vida media de 6-11 horas. Cinco vidas medias de 1.3 – 2 días después de la última dosis. Excreción: 35% renal. Los cambios en la función hepática pueden provocar la acumulación del fármaco.
Manejo de sangrados mayores
El manejo de las hemorragias graves que ponen en peligro la vida dependerá de la situación clínica del paciente.
Algunos puntos son comunes en todos los casos, por ejemplo, es un consenso que estos pacientes deben ser tratados en unidades de cuidados intensivos.
Se debe realizar una anamnesis para descartar agravantes.
Los medicamentos deben suspenderse inmediatamente y no deben prescribirse otros anticoagulantes.
Se debe evaluar el estado hemodinámico y respiratorio del paciente . Se debe obtener un acceso venoso de gran calibre.
Debe ser estrictamente controlado:
- pH de la sanguineo.
- Temperatura corporal.
- Electrolitos.
- Glicemia.
En casos de sangrado mayor, se debe solicitar un hemograma completo, y también se deben instituir transfusiones de sangre de acuerdo con el cuadro clínico, y no solo de acuerdo con los resultados de laboratorio.
En casos de sospecha de hemorragia intracraneal, se debe realizar de inmediato un estudio de imagen.
La resonancia magnética es superior a la tomografía computarizada, ya que diagnostica precozmente las lesiones. Sin embargo, el examen no debe posponerse debido a la disponibilidad del dispositivo.
Se debe convocar a equipos de neurología y neurocirugía para evaluar el cuadro y definir la conducta conservadora o invasiva.
Otros sitios propensos a sangrado mayor son:
- Sistema digestivo.
- Retroperitoneo.
- Síndrome compartimental en cualquier miembro.
Los exámenes de imagen como la tomografía y la endoscopia pueden ayudar en el diagnóstico, debiendo iniciarse el abordaje específico.
En casos de sangrado mayor, se desea la reversión de la anticoagulación, siempre en función del momento de la última dosis.
Para la reversión de Dabigatrán se utiliza Idarucizumab.
Para la reversión de los inhibidores del factor Xa (Apixabán, Rivaroxaban, Edoxabán), Andexanet-alfa (aún no disponible en muchas regiones).
La infusión del agente reversor debe acompañarse de la administración de carbón activado oral, especialmente si la última dosis fue reciente.
Los agentes de reversión deben ir acompañados de agentes antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico o el ácido épsilon-aminocaproico.
Si no hay agentes de reversión específicos disponibles y el sangrado es severo y potencialmente mortal, es posible usar el complejo de protrombina y otras estrategias, como eliminar el medicamento del tracto gastrointestinal (si la última dosis fue reciente) o DDAVP intranasal.
No se recomienda el uso de inhibidores específicos junto con complejos de protrombina, y estos últimos deben evitarse si el sangrado no pone en peligro la vida y puede tratarse de alguna otra manera.
En general, en estos casos se evita la infusión de plasma fresco o crioprecipitado, por falta de evidencia de beneficio, a menos que exista una indicación específica para la transfusión.
La diálisis puede ser útil en un intento de eliminar el dabigatrán del torrente sanguíneo, pero los inhibidores del factor Xa no son dializables.
Sangrados menores
Los sangrados menores como epistaxis, sangrado intestinal de menor importancia, lesiones cutáneas, equimosis o pequeños hematomas deben manejarse de forma conservadora:
- Compresión del sitio.
- Hielo local.
- Clampeamiento de úlcera gástrica.
Se puede considerar el uso de reversores en pacientes con alto riesgo de sangrado o con evolución desfavorable, a pesar de las medidas conservadoras.
La decisión de suspender la anticoagulación debe sopesarse frente al riesgo de trombosis.
Cirugía
Para cirugías electivas, los medicamentos deben suspenderse de acuerdo al tiempo de pérdida de su poder anticoagulante.
Para cirugías de emergencia se pueden evaluar las estrategias utilizadas en sangrados mayores.
Reinicio de la anticoagulación
El retorno de la anticoagulación debe ocurrir después de la resolución del cuadro hemorrágico.
En este punto, se debe evaluar si el riesgo de trombosis es realmente lo suficientemente alto como para obtener los beneficios de la anticoagulación.
Los pacientes con alto riesgo de trombosis, sangrado leve y bajo riesgo de sangrado presentan mayor seguridad para reiniciar la anticoagulación.
Prescripción hospitalaria
Sangrados menores
Recomendaciones
- Suspender inmediatamente el anticoagulante y no administrar ningún medicamento que suponga riesgo de sangrado.
- Comprima continuamente el sitio de sangrado, si es comprimible, hasta que se detenga el sangrado.
- Vigilar la pérdida de sangre mediante pruebas de laboratorio y solicitar pruebas para evaluar el órgano sangrante.
Tratamiento farmacológico:
- Hemocomponentes intravenosos según protocolos.
Sangrados mayores con Dabigatrán
Recomendaciones
- Suspender inmediatamente el anticoagulante y no administrar ningún medicamento que suponga riesgo de sangrado.
- Comprima continuamente el sitio de sangrado, si es comprimible, hasta que se detenga el sangrado.
- Vigilar la pérdida de sangre mediante pruebas de laboratorio y solicitar pruebas para evaluar el órgano sangrante.
Tratamiento farmacológico:
- Agentes antifibrinolíticos ( hasta que cese el sangrado): Elija una de las siguientes opciones:
- Ácido aminocaproico épsilon (200 mg/mL – 20 mL/amp) 20 mL + 500 mL de SG al 5% (concentración de 8 mg/mL) IV en bomba de infusión (dosis máxima 50 mg/minuto).
- Ácido tranexámico (50 mg/mL – 5 mL/vial) 1-1.5 g diluidos en 250 mL de SF al 0.9% IV cada 8 horas.
- Carbón activado (250 mg) 1-2 g/kg VO, dosis única, con jugo o agua, preferiblemente dentro de la primera hora de la ingestión (dosis máxima: 100 g/día).
- Idarucizumab (50 mg/mL – 50 mL) administrar 5 g (dos ampollas) IV en bolo, dosis única.
- Proteína S + proteína C + factores de coagulación II, VII, IX y X (2 mL/kg) bolo IV, dosis única (dosis máxima: 5.000 unidades). Esto en caso de no disponer de reversor.
- Hemocomponentes intravenosos según protocolos.
Sangrados mayores con inhibidores directos del factor Xa
Recomendaciones
- Suspender inmediatamente el anticoagulante y no administrar ningún medicamento que suponga riesgo de sangrado.
- Comprima continuamente el sitio de sangrado, si es comprimible, hasta que se detenga el sangrado.
- Vigilar la pérdida de sangre mediante pruebas de laboratorio y solicitar pruebas para evaluar el órgano sangrante.
Tratamiento farmacológico
- Agentes antifibrinolíticos ( hasta que cese el sangrado): Elija una de las opciones:
- Ácido aminocaproico épsilon (200 mg/mL – 20 mL/amp) 20 mL + 500 mL de SG al 5% (concentración: 8 mg/mL) IV en bomba de infusión (dosis máxima: 50 mg/minuto).
- Ácido tranexámico(50 mg/mL – 5 mL/vial) 1-1.5 g diluidos en SF al 0,9% 250 mL IV cada 8 horas.
- Carbón activado (250 mg) 1-2 g/kg VO, en dosis única, con jugo o agua, preferiblemente dentro de la primera hora de la ingestión (dosis máxima: 100 g/día).
- Proteína S + proteína C + factores de coagulación II, VII, IX y X (2 mL/kg) bolo IV, dosis única (dosis máxima: 5.000 unidades). Esto en caso de no disponer de reversor.
- Hemocomponentes intravenosos según protocolos.
(Ver – Heparinas y anticoagulantes orales)
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