Actualizado 02 junio 2023
Definición
Método de canulación de una arteria periférica o central (radial, dorsal del pie, axilar, braquial, temporal superficial, femoral), que permite una evaluación más fiable de los parámetros hemodinámicos a través de un sistema transductor.
Indicaciones
- Monitorización invasiva continua de la presión arterial en pacientes con inestabilidad hemodinámica (hiper o hipotensión).
- Pacientes que utilizan fármacos vasoactivos e inotrópicos que necesitan una titulación frecuente.
- Necesidad de obtener muestras arteriales frecuentes.
- Pacientes con déficit ventilatorio significativo que necesiten evaluación de SO2, pO2, pCO2.
- Colocación el balón de contrapulsación intraaórtico.
- Monitoreo anestésico.
- Edema importante de las extremidades.
Contraindicaciones
- Ausencia de circulación colateral en el sitio de colocación del catéter.
- Infección local.
- Enfermedad vascular periférica grave que afecta al lecho arterial deseado.
- Lesión traumática proximal al sitio de inserción.
- Coagulopatía no corregida.
- Presencia de soplos o pulso reducidos.
- Presencia de aneurismas en el sitio.
- Trombo local.
- Cirugía vascular previa en el sitio.
- Quemadura o dermatitis en el sitio de punción.
- Antecedentes de síndrome del túnel carpiano.
- Probable necesidad de uso de trombolíticos o uso previo reciente.
Materiales
- Solución alcohólica.
- Solución desgerminante.
- Pinzas para asepsia.
- Compresas de gasa.
- Campos estériles.
- Par de guantes estériles, gorro, mascarilla, delantal estéril.
- Jeringas (20 mL y 10 mL).
- Anestésico local (lidocaína al 2 %, 20 ml).
- Agujas de anestesia.
- Solución salina fisiológica al 0.9%.
- Sistema de monitoreo invasivo (con equipo y cable de conexión al monitor paramétrico).
- Presurizador de soluciones de infusión.
- Catéteres arteriales específicos o catéteres venosos periféricos flexibles.
- Material de sutura: Porta-agujas, pinzas y tijeras.
- Hilo de nylon 3.0.
- Material para apósito oclusivo.
Conceptos anatómicos
- Arteria radial: Palpable en la cara radial y anterior de la muñeca, 1 a 2 cm proximal al pliegue de la muñeca.
- Arteria pediosa: Palpable en el dorso del pie en su cara medial.
- Arteria femoral: Palpable en el triángulo femoral, a 1 o 2 cm del ligamento inguinal.
Sitios de punción
Arteria radial
- Ventajas: Fácil acceso, buena circulación colateral, mínimo riesgo de lesion nerviosa, comodidad del paciente.
- Desventajas: Artefactos (ubicación periférica y calibre reducido), exacerbación del síndrome del túnel carpiano.
- Calibre del catéter: 20 a 22 G.
Arteria axilar
- Ventajas: Buena circulación contralateral, medición confiable de la raíz aórtica, palpable en ausencia de pulsos periféricos durante el shock.
- Desventajas: Difícil acceso, mayor riesgo de embolia cerebral y lesion nerviosa, mayores molestias.
- Calibre del catéter: 18 a 20 G.
Arteria femoral
- Ventajas: Fácil acceso, palpable durante la hipotensión, mayor calibre con menor riesgo de trombosis, menor incidencia de vasoespasmo.
- Desventajas: Hematoma retroperitoneal, riesgo de lesion nerviosa y contaminación.
- Calibre del catéter: 16 a 18 G.
Arteria pediosa
- Ventajas: Fácil acceso, buena circulación colateral, menor riesgo de lesion nerviosa.
- Desventajas: Ausente en algunos pacientes (12%), mayor número de artefactos (periféricos y a distancia de la aorta).
- Calibre del catéter: 20 a 22 G.
Evaluación y preparación del paciente
Preparación:
- Informar al paciente sobre el procedimiento, explicándole toda la secuencia a la que será sometido.
- Si arteria radial – Prueba de Allen modificada:
- Oclusión digital simultánea de las arterias radial y cubital.
- Mantenga la extremidad elevada y pida al paciente que abra y cierre la mano hasta que se produzca palidez.
- Suelte uno de los vasos y observe enrojecimiento en la mano.
- Considere una prueba normal (circulación colateral eficiente) si el enrojecimiento ocurre dentro de los siete segundos.
- Repite el proceso con el otro recipiente y observa el resultado.
- Si la prueba es negativa, existe la posibilidad de circulación colateral insuficiente, generando un mayor riesgo de complicaciones, y se debe modificar el sitio de punción.
- La evaluación de la circulación colateral en la mano también se puede realizar con un oxímetro de pulso. Similar a la prueba de Allen, se ocluyen las arterias radial y cubital. La diferencia es que la circulación se evalúa con el flujo detectado por el oxímetro, en lugar del lavado de la mano. Algunos estudios demuestran que el uso del oxímetro es más preciso.
- Posicionamiento adecuado del paciente y ubicación táctil y visual de los puntos de referencia anatómicos para la orientación de la punción vascular.
- Estabilización del sitio a perforar.
- Conecte la solución salina al equipo de monitoreo invasivo y presurícelo de 200 a 300 mmHg.
- Conecte el cable al monitor y al transductor de presión del equipo.
- Llene todos los equipos de monitoreo y extensión con SF al 0.9%.
- Coloque el soporte del transductor de presión alineado con el eje flebostático (punto de referencia en el tórax utilizado como línea de base para el posicionamiento del transductor, que representa el posicionamiento de la aurícula por la intersección del 4º espacio intercostal con la línea medioaxilar).
- Restablezca el sistema y el monitor.
- Higienización de manos.
- Asepsia y antisepsia local y posicionamiento adecuado del campo quirúrgico.
- Anestesia local con la menor dosis posible de anestésico local y cuidando que se extienda alrededor de la arteria (evitar vasoespasmo).
Técnica
Arteria radial:
- Prueba de Allen modificada (controvertida).
- Posicionamiento del paciente: Mano con ligera dorsiflexión de la muñeca, preferiblemente en el miembro no dominante (con la ayuda de un cojín).
- Palpación de la arteria a lo largo de su trayecto hasta que penetra en el retináculo flexor 1 cm proximal al pliegue de la muñeca.
- Introducir la aguja de punción en el punto marcado, con el bisel hacia arriba, en un ángulo de 30° a 45° con relación a la piel.
- Después de la punción de la arteria con reflujo de sangre, el ángulo debe reducirse a 15°.
- Mantenga la mano firme, retire la jeringa y observe las características de la sangre, que debe fluir libremente y pulsar.
- Si hay una guía, introdúzcala lentamente y sin suficiente resistencia para garantizar el paso del catéter.
- Retirar la aguja manteniendo firme la guía para que no se mueva.
- Cubra el cable guía con el catéter y, antes de insertarlo en la piel, extraiga un pequeño trozo de cable guía a través de uno de los lúmenes del catéter. Esta parte debe sujetarse mientras se inserta el catéter para mantener la posición correcta de la guía. Después de completar la inserción del catéter, retire el cable guía.
- Conecte el catéter al sistema presurizado ya lleno de suero fisiológico.
- Observe la curva de presión arterial en el monitor.
- Fijar el catéter específico con sutura en sus aletas.
- Vendaje (en ausencia de un kit específico, fije el catéter solo con el vendaje).
- Compruebe la curva de presión adecuada.
Es posible realizar una punción arterial guiada por ecografía (cualquier sitio). La técnica es similar a la utilizada para la punción venosa guiada por ecografía, cambiando únicamente el vaso a puncionar. En el caso del catéter arterial, se perforará la arteria.
Arteria femoral:
- Posicionamiento del paciente: Decúbito dorsal horizontal con ligera rotación lateral del miembro a manipular.
- Palpación de la arteria en el triángulo femoral, lateralmente a la vena femoral.
- Introducir la aguja de punción en el punto marcado con dirección craneal, con el bisel hacia arriba, en un ángulo de 30° a 45° con relación a la piel.
- Después de la punción de la arteria, observe el flujo pulsante y de color rojo brillante, seguido de la introducción de la guía, sin resistencia.
- Puede ser necesaria una pequeña dilatación de la piel para el paso del catéter.
- Retirar la aguja manteniendo firme la guía para que no se mueva.
- Cubra el cable guía con el catéter y, antes de insertarlo en la piel, extraiga un pequeño trozo de cable guía a través de uno de los lúmenes del catéter.
- Después de completar la inserción del catéter, retire el cable guía.
- Conecte el catéter al sistema presurizado ya lleno de suero fisiológico.
- Observe la curva de presión arterial en el monitor.
- Fijar el catéter específico con sutura en sus aletas.
- Vendaje oclusivo.
- Compruebe la curva de presión adecuada.
Tips
1. El sitio ideal para la canulación debe presentar:
- Circulación contralateral adecuada.
- Fácil acceso para punciones y cuidados de enfermería.
- No promueva pliegues u obstrucción del catéter ya insertado.
- No incomodar ni distorsionar la curva de presión con el movimiento del paciente.
- Reproduce fielmente la curva de presión de la aorta central.
- Estar libre de contraindicaciones.
2. Evaluación de la curva – respuesta dinámica (prueba de onda cuadrada):
- Realizado por la evaluación del número de oscilaciones después del lavado con solución salina, con el objetivo de interpretar la confiabilidad de los valores de la presión arterial.
- Humedecido adecuadamente: 1 a 2 oscilaciones antes de volver a la curva normal.
- Ligeramente húmedo: > 2 oscilaciones, sobreestimando la presión sistólica y subestimando la presión diastólica, con PAM normalmente precisa. Puede estar relacionado con burbujas en el sistema.
- Super humedecido: < 1.5 oscilaciones, nódulo dicrótico poco claro, subestimación de la presión sistólica pero sin alterar la presión diastólica, PAM generalmente precisa, relacionada con coágulos o fibrina en el catéter.
La arteria radial es el sitio más utilizado, seguido de la arteria femoral.
La presencia de burbujas en el sistema puede reducir el valor de presión medido.
Complicaciones
- Trombosis arterial.
- Vasoespasmo arterial.
- Embolización distal y proximal.
- Hemorragias.
- Formaciones aneurismáticas y fístulas arteriovenosas.
- Necrosis distal (extremidades).
- Infección local.
- Neuropatía, compresión del nervio mediano.
- Inyección incorrecta de medicamentos.
- Síndrome compartimental.
- Punción de vaso arterial no deseada.
(Ver – Acceso arterial)
Referencias bibliográficas
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Tegtmeyer K, Brady G, Lai S, et al. Videos in clinical medicine. Placement of an arterial line. N Engl J Med. 2006; 354(15):e13.
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