Trombosis venosa profunda

Actualizado 11 junio 2024

Definición

Síndrome clínico caracterizado por la formación de trombos en las venas profundas de los miembros inferiores. Junto con la embolia pulmonar (su principal complicación), caracteriza la enfermedad tromboembólica venosa.

Fisiopatología

La teoría postulada por el alemán Rudolf Virchow tenía en cuenta que una tríada era la responsable de la trombosis. Consistiría en:

Estasis sanguínea.
Lesión endotelial.
Estado de hipercoagulabilidad.

Dependiendo del factor desencadenante de la trombosis (inmovilización de miembros, neoplasia activa, trombofilias, entre otros), algunos de estos mecanismos están involucrados en la génesis de la trombosis.

Presentación clínica

Cuadro clásico: Dolor, enrojecimiento e inflamación unilateral en miembro inferior de inicio agudo en paciente con factores de riesgo de trombosis.

Preguntar sobre síntomas constitucionales y hallazgos sugestivos de malignidad: pérdida de peso, fatiga, falta de apetito, hematoquecia, hemoptisis y hematuria.

Preguntar por síntomas respiratorios, valorando posibilidad de tromboembolismo pulmonar: Disnea, tos, dolor torácico, cansancio.

Identificar los factores de riesgo adquiridos:

Edad avanzada.
Antecedentes familiares y/o personales de trombosis.
Cirugía reciente.
Traumatismo reciente de miembros inferiores.
Inmovilización prolongada.
Historia de neoplasias malignas.
Uso de anticonceptivos orales.
Obesidad.
Embarazo o puerperio.
Tabaquismo.
Hipertensión arterial.
Insuficiencia cardíaca.
Síndrome nefrótico.
Hemoglobinuria paroxística nocturna.
Trastornos mieloproliferativos.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Síndrome de May-Thurner.

Antecedentes familiares: La presencia de uno o más familiares de primer grado menores de 50 años con enfermedad tromboembólica sugiere un defecto hereditario o una mayor susceptibilidad.

Estados de hipercoagulabilidad:

Deficiencia de proteína C y S.
Mutación del factor V (Leiden).
Deficiencia de antitrombina.
Hiperhomocisteinemia.
Mutación en el gen de la protrombina.
Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.
Déficit de factor XII.
Deficiencia de plasminógeno o aumento del inhibidor de la activación del plasminógeno.

Cuándo sospechar un estado de hipercoagulabilidad: Trombosis venosa profunda recurrente no provocada en pacientes jóvenes (< 50 años).

Síndrome de May-Thurner: Trombosis venosa profunda recurrente en la vena ilíaca izquierda, con sospecha de compresión de la misma por la arteria ilíaca derecha contra la columna vertebral (puede ocurrir con otras venas en el territorio iliocava).

Examen físico

Signos vitales: Normalmente, no hay cambios en los signos vitales, excepto en presencia de tromboembolismo pulmonar, que se manifiesta por taquicardia, taquipnea y puede progresar a inestabilidad hemodinámica con hipotensión y shock.
Cambios en la extremidad afectada: Edema (el aumento del diámetro de la pantorrilla es el hallazgo más útil), dolor, venas dilatadas, enrojecimiento, calor.
Cordón palpable en pantorrilla (pantorrilla empastada): Con dolor y edema unilateral, con diferencia en el diámetro de la pantorrilla y signos flogísticos locales, además de sistema venoso superficial prominente.
Signo de Homans: Dolor referido en la pantorrilla desencadenado por la dorsiflexión del pie ipsilateral.
Flegmasia cerulea dolens: Forma masiva de trombosis venosa proximal poco común asociada con alta morbilidad y mortalidad, que evoluciona con cianosis y gangrena venosa del miembro afectado.
Sospecha de tromboembolismo pulmonar: En todo paciente con sospecha o diagnóstico de TVP, se debe prestar atención a las manifestaciones respiratorias, como taquipnea, disnea, cianosis, desaturación, y a las cardiovasculares, como taquicardia, P2 hiperfonético, tumefacción yugular patológica, y si se sospecha embolia pulmonar.

Observación: Los trombos restringidos a las venas distales de las piernas (trombosis distal) tienen un riesgo bajo de embolización en comparación con los trombos en las venas proximales grandes, como las venas poplítea, femoral e ilíaca (trombosis proximal).

Enfoque de diagnóstico

El abordaje diagnóstico comienza con el cálculo de la probabilidad por el puntaje de Wells de trombosis venosa profunday/o tromboembolismo pulmonar.

En base a la probabilidad pretest calculada, se realizan exámenes complementarios. La puntuación de Wells modificada agrega 1 punto al historial de TVP previa documentada y es la mejor puntuación para usar junto con el dímero D.

Si la probabilidad es baja (0 puntos): Ordene el dímero D. Prueba extremadamente sensible con alto valor predictivo negativo. Es decir, en presencia de una prueba negativa, se excluye el diagnóstico de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. Por otro lado, un dímero D positivo no confirma el diagnóstico, dada su baja especificidad, y está indicada la ecografía Doppler de miembro inferior con sospecha de trombosis. El dímero D cuantitativo, es decir, expresado en cifras, suele considerarse negativo con valores inferiores a 500 nanogramos/mL.

Si probabilidad media (1 a 2 puntos): Ordene el dímero D. Si el dímero D es negativo (< 500 nanogramos/ml), se debe dar por terminada la investigación; si la prueba es positiva, se debe realizar una ecografía Doppler del miembro inferior con sospecha de trombosis. Si existe alguna condición que también eleve el dímero D (IAM, embarazo, sepsis, traumatismo), el paciente puede ser remitido directamente a Doppler.

Si hay alta probabilidad de trombosis venosa profunda (3 a 8 puntos): Solicitar una ecografía Doppler del miembro inferior sospechoso. En pacientes con una alta probabilidad de ecografía negativa, no se requieren más pruebas; si la prueba no es concluyente, se puede realizar un venograma o se puede repetir la prueba en una semana. Si hay sospecha, la ecografía puede extenderse a las venas ilíacas.

Si probabilidad de tromboembolismo pulmonar (TEP) media o alta: Solicitar examen de imagen según disponibilidad, incluyendo gammagrafía de ventilación-perfusión (V/Q) pulmonar, angiotomografía de arterias pulmonares, angiografía pulmonar (gold standard). Los pacientes con alto riesgo de TEP con gammagrafía y/o angiografía por TC negativas deben someterse a una angiografía pulmonar.

Exámenes de laboratorio: Deben solicitarse en todos los casos de sospecha, incluyendo hemograma completo, electrolitos, función renal, función hepática, coagulograma – tiempo de protrombina (PTT) y tiempo de tromboplastina activa (PTT).

Si se sospecha tromboembolismo pulmonar: Solicitar una radiografía de tórax, un electrocardiograma y considerar un análisis de gases en sangre arterial y una ecocardiografía.

Tips

Conceptos fundamentales en el diagnóstico de la TVP:

El dímero D negativo en un paciente con baja probabilidad de TVP según la puntuación de Wells excluye el diagnóstico.
El dímero D no debe usarse en pacientes con alta probabilidad, ya que en estos pacientes una prueba negativa no excluye el diagnóstico.
Prueba de primera elección: Doppler de miembros inferiores.
Pacientes de alta probabilidad con Doppler no concluyente: Venografía.

Exámenes clínicos:

Detección de neoplasia maligna: Los estudios clínicos no han demostrado beneficios en la detección del cáncer en todos los pacientes con un primer episodio de trombosis venosa profunda idiopática. Sin embargo, ante una historia clínica sugestiva (pérdida de peso, hemoptisis, hematoquecia, hematuria), se puede considerar la investigación diagnóstica.
Screening de trombofilia: No hay consenso sobre el tema, sin embargo, se debe considerar la detección de trombofilias en las siguientes situaciones clínicas:
- Trombosis en pacientes menores de 50 años sin factor de riesgo identificado.
- Antecedentes familiares de tromboembolismo venoso (en 1er grado con edad < 50 años).
- Trombosis venosa recurrente.
- Trombosis en sitios atípicos: Vena porta, vena hepática, vena mesentérica, venas cerebrales.
- Antecedentes de necrosis cutánea inducida por warfarina (sugiere el diagnóstico de deficiencia de proteína C).

Importante: No existe un claro beneficio en la identificación de la trombofilia, ya que el principal factor de riesgo de trombosis venosa es la historia previa, siendo mayor el riesgo de recurrencia en los dos primeros años tras el evento. Por tanto, el diagnóstico de trombofilia hereditaria no modifica la decisión sobre el tiempo de anticoagulación tras el episodio.

Diagnóstico diferencial

Edema por inmovilización de extremidades.
Trauma de miembros inferiores.
Linfedema (linfangitis u obstrucción linfática).
Insuficiencia venosa.
Quiste poplíteo roto (quiste de Baker roto).
Celulitis.
Gonartrosis y otros cambios degenerativos de la rodilla.
Edema medicado (ej. calcioantagonistas).
Tromboflebitis superficial.

Seguimiento

Indicaciones de hospitalización:

Todo paciente con trombosis venosa profunda debe asegurar anticoagulación inmediata por 10 días para prevenir trombosis recurrente. Después de esta fase, comienza la fase de mantenimiento, que debe durar al menos 3 meses, pudiendo extenderse de 6 a 12 meses en casos específicos.

Por tanto, el paciente debe ser hospitalizado para mantener la anticoagulación parenteral hasta que sea posible cambiar a anticoagulantes orales (por tiempo o por ajuste de INR, según se elija).

Sin embargo, en pacientes con bajo riesgo de tromboembolismo pulmonar, sin insuficiencia renal grave, con bajo riesgo de sangrado y hemodinámicamente estables, se puede considerar iniciar anticoagulantes orales que no requieran seguimiento terapéutico (DOAC) y ser dados de alta de forma inmediata con Seguimiento ambulatorio garantizado.

Seguimiento ambulatorio:

Debe garantizarse al alta hospitalaria para seguimiento terapéutico y, si está indicado, investigación complementaria de trombofilias y comorbilidades. Se debe evaluar la progresión del trombo, así como el sangrado y los posibles efectos secundarios de los medicamentos.

Enfoque terapéutico

Los principales objetivos del tratamiento de la trombosis venosa profunda son:

Evitar la expansión del trombo.
Prevenir el tromboembolismo pulmonar.
Reducir el riesgo de trombosis recurrente.
Tratar de inmediato la trombosis iliofemoral masiva, que progresa a isquemia de miembros inferiores y/o gangrena venosa ( phlegmasia cerulea dolens).
Disminuir el riesgo de complicaciones tardías, como insuficiencia venosa crónica, síndrome post-trombótico e hipertensión pulmonar por tromboembolismo crónico.

Cuándo tratar:

Pacientes con trombosis proximal sintomática.
Pacientes asintomáticos con:
- Un trombo sin un evento etiológico claro (no provocado).
- Extensión del trombo hacia o a través de las venas proximales.
- Trombosis extensa que involucra múltiples venas.
- Dímero D > 500 nanogramos/dL.
- Factor de riesgo persistente o incurable (ej. trombofilia, cáncer).
- Evento trombótico previo.
- Paciente hospitalizado.
- Inmovilización prolongada.

Los pacientes que no cumplan con estos criterios deben ser observados clínicamente con Doppler venoso cada 2 a 4 semanas. Si desarrollan síntomas, deben ser tratados.

El tratamiento debe iniciarse inmediatamente después de sospechar el diagnóstico y no debe retrasarse hasta que se confirme la enfermedad.

Anticoagulación:

Contraindicaciones: Sangrado activo, trombocitopenia, trauma mayor, hipertensión severa.
Enoxaparina: 1 mg/kg SC cada 12 horas.
Dalteparina: 200 unidades/kg SC cada 24 horas.
Heparina no fraccionada (25.000 unidades/5 mL) 5 mL + solución salina al 0.9% 245 mL (concentración: 100 unidades/mL). Dosis de carga de 80 unidades/kg EV. Dosis de mantenimiento 18 unidades/kg/hora EV, en BIC. Control por PTTa con el objetivo de mantenerlo entre 1.5 y 2 veces su valor normal.
Fondaparinux: 7.5 mg SC cada 24 horas (peso de 50 a 100 kg); 10 mg SC cada 24 horas (peso > 100 kg).
Warfarina: 2.5 a 15 mg VO cada 24 horas (ajustar dosis según TP/INR, objetivando un INR entre 2.0 y 3.0).
Rivaroxabán: 15 mg VO cada 12 horas durante 3 semanas, seguido de 20 mg cada 24 horas durante al menos 3 meses.
Apixabán: 10 mg VO cada 12 horas durante 7 días, seguido de 5 mg VO cada 12 horas durante al menos 3 meses.
Dabigatrán: 150 mg VO cada 12 horas, iniciar después de 5 a 10 días de anticoagulante parenteral.
Edoxabán: 30 mg (≤ 60 kg) o 60 mg (> 60 kg) VO cada 24 horas, comenzando después de 5 a 10 días de anticoagulante parenteral.

Anticoagulación posterior al alta: Mantenga la heparina durante al menos 5 a 10 días, manteniendo la anticoagulación oral durante al menos 3 meses.

Cabe mencionar que, en aquellos que van a recibir anticoagulación oral con Warfarina, se debe iniciar la anticoagulación oral durante la hospitalización, con alta hospitalaria solo después de monitorear el INR en 2 dosis consecutivas dentro de la meta (2.0-3.0). Los ACOD, como Rivaroxabán y Apixabán, pueden utilizarse como terapia inicial según la conveniencia y experiencia del profesional que los prescribe.

Uso de anticoagulantes orales directos (DOAC): El uso de inhibidores del factor Xa (rivaroxabán, apixabán, edoxabán) e inhibidores directos de la trombina (dabigatrán) son opciones de primera elección para el tratamiento de mantenimiento en pacientes con función renal normal, sin factores de riesgo de sangrado que están clínicamente estables. Con el uso de Dabigatrán y Edoxabán, se recomienda un tratamiento mínimo con Heparina de cinco días antes de pasar a la medicación oral.

Los inhibidores del factor Xa (Rivaroxabán y Apixabán), sin embargo, demostraron ser efectivos en monoterapia, prescindiendo de Heparina. Los ACOD son el tratamiento de elección en pacientes con trombosis relacionada con neoplasias.

Se debe alentar a los pacientes completamente anticoagulados, estables y asintomáticos a caminar y no permanecer en reposo absoluto.

Importante: Los pacientes con tromboembolismo pulmonar hemodinámicamente inestable o trombosis iliofemoral masiva no deben iniciar anticoagulación oral, ya que no se ha demostrado su eficacia y se desconoce su interacción con agentes trombolíticos.

Duración del tratamiento:

Primer episodio con causa reversible o factor de riesgo transitorio (ej. post-operatorio): Anticoagulación durante 3 meses.
Primer episodio de causa desconocida: Anticoagulación por al menos 3 meses, considerando mantenimiento ad eternum según riesgo/beneficio. Considerar tratamiento por solo 3 meses en trombosis distales y ad eternum en proximales.
Los pacientes con malignidad avanzada deben recibir tratamiento indefinido o hasta que la enfermedad se resuelva.
Los pacientes con trombofilias diagnosticadas deben mantener la anticoagulación ad eternum.
Los pacientes con recaída también deben mantener la anticoagulación por tiempo indefinido.

Filtro de vena cava inferior: Tratamiento alternativo a la anticoagulación indicado en:

Pacientes con contraindicación para el uso de anticoagulantes y riesgo permanente de enfermedad tromboembólica.
Pacientes con embolia pulmonar recurrente a pesar de una anticoagulación adecuada.
También se debe considerar: Embolismo séptico, pacientes con trombo iliofemoral flotante libre, pacientes terminales con antecedentes de tromboembolismo venoso, pacientes con baja reserva cardiaca que no podrían soportar un evento embólico. (Ver – Filtro de vena cava)

Situaciones especiales:

Para pacientes con phlegmasia cerulea dolens, síntomas de menos de 14 días y buen status funcional, se recomienda eliminar el coágulo mediante dispositivos o trombólisis y anticoagulación.
Para las mujeres embarazadas, la mejor opción de anticoagulación es la heparina de bajo peso molecular.

Prescripción ambulatoria

Fase de mantenimiento. Duración del tratamiento:

Primer episodio con causa reversible o factor de riesgo transitorio (ej. post-operatorio): Anticoagulación durante 3 meses.
Si no hay resolución completa del trombo dentro de los 3 meses, el tratamiento puede extenderse a 6 meses.
Primer episodio de causa desconocida: Anticoagulación por al menos 3 meses, considerando mantenimiento ad eternum según riesgo/beneficio. Considerar tratamiento por solo 3 meses en trombosis distales y ad eternum en proximales.
Los pacientes con enfermedad maligna avanzada deben recibir tratamiento indefinido o hasta que la enfermedad se resuelva.
Los pacientes con trombofilias diagnosticadas deben mantener la anticoagulación ad eternum.
Los pacientes con recaída también deben mantener la anticoagulación por tiempo indefinido.

Tratamiento farmacológico:

Anticoagulación: Elige una de las siguientes opciones:
- Warfarina (comprimido de 1.0, 2.5 o 5.0 mg/) 2.5-10 mg/día VO a las 6 pm.
  - Comenzar con Heparina, que debe mantenerse por lo menos 5 días, pudiendo interrumpirse cuando el INR alcance el objetivo en dos dosis consecutivas, con intervalo de 24 horas.
  - Siga el control con TP 1.3-1.5 veces el valor de control, o INR 2.0-3.0.
- Rivaroxabán (comprimido de 10, 15 o 20 mg): 20 mg VO cada 24 horas después de 3 semanas de tratamiento de fase aguda (15 mg por vía oral cada 12 horas).
- Apixaban (comprimido de 2.5 o 5 mg): 5 mg VO cada 12 horas después de 7 días de tratamiento de fase aguda (10 mg VO cada 12 horas).
- Dabigatrán (comprimido de 75 110 o 150 mg): 150 mg VO cada 12 horas. Iniciar después de 5 a 10 días de anticoagulante parenteral.
- Edoxabán: Dosis dependientes del peso:
  - ≤ 60 kg: 30 mg VO cada 24 horas; iniciar después de 5 a 10 días de anticoagulante parenteral.
  - > 60 kg: 60 mg VO cada 24 horas; iniciar después de 5 a 10 días de anticoagulante parenteral.
- Fondaparinux (5 mg/mL): Dosis dependientes del peso:
  - < 50 kg: 5 mg SC cada 24 horas.
  - 50-100 kg: 7.5 mg SC cada 24 horas.
  - > 100 kg: 10 mg SC cada 24 horas.
  - No debe usarse si ClCr es < 30 ml/minuto.

Prescripción hospitalaria

Fase aguda: Objetivos:

Realizar el diagnóstico diferencial y definir la etiología.
Medidas para evitar la embolia y prevenir la recurrencia de la condición.
Iniciar anticoagulación precoz.
Recomendaciones:
- En pacientes con bajo riesgo de TEP y sin comorbilidades importantes, bajo riesgo de sangrado y ausencia de enfermedad renal grave, se puede iniciar tratamiento directamente con anticoagulantes orales (Rivaroxabán y Apixabán), con tratamiento y seguimiento ambulatorios.
- La terapia debe iniciarse en el momento de la sospecha, antes del diagnóstico confirmado. Se sugiere que, en caso de duda, se inicie el tratamiento en espera de su confirmación.
- Cuando la anticoagulación oral no es posible, la embolia se puede prevenir instalando un filtro de vena cava.
- Si ocurre hematuria o sangrado gastrointestinal, investigue de inmediato la fuente del sangrado.

Tratamiento farmacológico:

Anticoagulación: Elige una de las siguientes opciones:
- Heparina no fraccionada (25.000 unidades/5 mL) 5 mL + SF al 0.9% 245 mL (concentración: 100 unidades/mL). Dosis de carga: 80 unidades/kg EV. Dosis de mantenimiento: 18 unidades/kg/hora EV, en BIC, durante 10 días.
  - Control por TTPa, con el objetivo de mantenerlo de 1.5 a 2 veces el valor normal.
- Enoxaparina: 1 mg/kg SC cada 12 horas. Tiempo promedio de uso de enoxaparina durante 10 días.
- Dalteparina: 200 unidades/kg SC cada 24 horas o 100 unidades/kg cada 12 horas, durante 10 días.
- Nadroparina: 171 unidades/kg SC cada 24 horas durante 10 días.
- Fondaparinux: Dosis dependientes del peso:
  - 50 a 100 kg: 7.5 mg SC cada 24 horas, durante 10 días.
  - > 100 kg: 10 mg SC cada 24 horas, durante 10 días.
  - No debe usarse si ClCr es < 30 ml/minuto.
- Rivaroxabán (comprimido de 10, 15 o 20 mg): 15 mg VO cada 12 horas durante 3 semanas.
- Apixaban (comprimido de 2.5 o 5 mg): 10 mg VO cada 12 horas por 7 días.
Antídoto, si hay necesidad de reversión: Elige una de las siguientes opciones según el uso del medicamento:
- Si HNF: Sulfato de protamina (50 mg/5 mL/5.000 unidades) 1 mL de Protamina neutraliza 1.000 unidades de HNF (dosis máxima: 50 mg/5 mL). Infundir sin diluir, a una velocidad máxima de 5 mg/minuto.

(Ver – Tromboembolismo pulmonar)

Referencias bibliográficas

Khatib R, Ross S, Kennedy SA, et al. Home vs hospital treatment of low-risk venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. Blood Adv. 2020; 4(3):500-513.

Lim W, Le Gal G, Bates SM, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: diagnosis of venous thromboembolism. Blood Adv. 2018; 2(22):3226-3256.

Needleman L, Cronan JJ, Lilly MP, et al. Ultrasound for Lower Extremity Deep Venous Thrombosis: Multidisciplinary Recommendations From the Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Circulation. 2018; 137(14):1505-1515.

Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2021; 160(6):e545-e608.

Kuczmik W, Wysokinski WE, Macedo T, et al. Calf vein thrombosis outcomes comparing anticoagulation and serial ultrasound imaging management strategies. Mayo Clin Proc. 2021; 96(5):1184-1192.

Goodacre S. In the clinic. Deep venous thrombosis. Ann Intern Med. 2008; 149(5):ITC3-1.

Qaseem A, Snow V, Barry P, et al. Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care: a clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2007; 146(6):454-8.

Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141(2 Suppl):e419S-e496S.

Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2003; 349(13):1227-35.

Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997; 350(9094):1795-8.

Silveira PC, Ip IK, Goldhaber SZ, et al. Performance of wells score for deep vein thrombosis in the inpatient setting. JAMA Intern Med. 2015; 175(7):1112-7.

Franco L, Giustozzi M, Agnelli G, et al. Anticoagulation in patients with isolated distal deep vein thrombosis: a meta-analysis. J Thromb Haemost. 2017; 15(6):1142-1154.

Othieno R, Okpo E, Forster R. Home versus in-patient treatment for deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 1(1):CD003076.

Kirkilesis G, Kakkos SK, Bicknell C, et al. Treatment of distal deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2020; 4(4):CD013422.

Sugerencias y comentarios al correo: contacto@galenbook.com