Actualizado 12 junio 2023
Introducción
- La profilaxis es la base de una buena atención a instituir en pacientes críticos. Se entiende que este grupo de pacientes está sometido a diversas agresiones del medio ambiente, exposición a diversos agentes infecciosos, fármacos y dispositivos (invasivos o no), además del decúbito restringido y obligatorio.
- La profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP) promueve mejores resultados y reduce la mortalidad en pacientes quirúrgicos, sin embargo, los datos no son consistentes con respecto a la mortalidad en pacientes clínicos. Esta diferencia aún no tiene una explicación clara, pero es importante resaltar que, a pesar de reducir el número de trombosis, la profilaxis no elimina por completo el riesgo de TVP.
- Se estima que la mitad de los pacientes ingresados en un centro hospitalario corren el riesgo de desarrollar TVP.
- La falta de esta atención es un indicador de mala calidad en la atención hospitalaria.
Profilaxis de TVP
La trombosis venosa profunda es una complicación frecuente en pacientes hospitalizados, especialmente en pacientes con enfermedad cardiovascular, debido a la restricción en cama y la inmovilización prolongada.
Factores de riesgo adquiridos:
- Episodio anterior de TVP.
- Edad > 65 años.
- Cirugías mayores con tiempo anestésico prolongado, principalmente cirugías ortopédicas.
- Catéter venoso central.
- Trauma.
- Inmovilización prolongada.
- Cáncer/quimioterapia.
- Embarazo/puerperio.
- Uso de anticonceptivos orales/terapia de reemplazo hormonal.
- Trastornos mieloproliferativos.
- Enfermedades reumatológicas (ej. síndrome antifosfolípido).
- Venas varicosas/insuficiencia venosa periférica.
- Obesidad.
Factores de riesgo hereditarios (trombofilias):
- Mutación de protrombina G20210A.
- Mutación del factor V de Leiden.
- Deficiencia de proteína C.
- Deficiencia de proteína S.
- Deficiencia de antitrombina.
Indicaciones de profilaxis primaria
La profilaxis primaria se puede realizar con fármacos (ej. heparina) o métodos mecánicos (ej., compresor neumático intermitente) que son eficaces para prevenir la TVP.
Pacientes clínicos:
- Pacientes con al menos un factor de riesgo de TVP y bajo riesgo de sangrado.
- Pacientes con alto riesgo de TVP/TEP.
- Uso de escores clínicos: Escore de Wells, escore de Caprini, escore de Padua.
Pacientes quirúrgicos:
- Cirugías de alto riesgo: Artroplastia de rodilla y cadera, fractura de cadera, cirugías oncológicas curativas, politraumatismos y traumatismos medulares, neurocirugías, cirugías cardíacas o vasculares.
- Cirugías mayores y medianas en pacientes de alto riesgo: > 60 años o < 60 años en presencia de otros factores de riesgo.
Contraindicaciones absolutas para el uso de heparina:
- Hipersensibilidad.
- Trombocitopenia inducida por heparina.
- Sangrado activo.
Contraindicaciones relacionadas con el uso de heparina:
- Recolección de líquido cefalorraquídeo (LCR) en las últimas 24 horas.
- Cirugía intracraneal u ocular reciente.
- Diátesis hemorrágica (cambio en las plaquetas o coagulograma).
- Insuficiencia renal (ClCr < 30 ml/minuto).
- Hipertensión arterial no controlada (> 180 x 110 mmHg).
Casos especiales:
- Pacientes con trombocitopenia inducida por heparina: Utilizar fondaparinux.
- Pacientes con alto riesgo de sangrado (hemorragia gastrointestinal o cerebral): Métodos mecánicos.
Indicaciones de profilaxis primaria
La profilaxis primaria se puede realizar con fármacos (ej. heparina) o métodos mecánicos (ej. compresor neumático) que son eficaces para prevenir la TVP.
Pacientes clínicos:
- Pacientes con al menos un factor de riesgo de TVP y bajo riesgo de sangrado.
- Pacientes con alto riesgo de TVP/TEP.
- Uso de escores clínicos: Escore de Wells, escore de Caprini, escore de Padua.
Pacientes quirúrgicos:
- Cirugías de alto riesgo: Artroplastia de rodilla y cadera, fractura de cadera, cirugías oncológicas curativas, politraumatismos y traumatismos medulares, neurocirugías, cirugías cardíacas o vasculares.
- Cirugías mayores y medianas en pacientes de alto riesgo: > 60 años o < 60 años en presencia de otros factores de riesgo.
Contraindicaciones absolutas para el uso de heparina:
- Hipersensibilidad.
- Trombocitopenia inducida por heparina.
- Sangrado activo.
Contraindicaciones relacionadas con el uso de heparina:
- Colección de líquido cefalorraquídeo (LCR) en las últimas 24 horas.
- Cirugía intracraneal u ocular reciente.
- diátesis hemorrágica (cambio en las plaquetas o coagulograma).
- Insuficiencia renal (ClCr < 30 ml/minuto).
- Hipertensión arterial no controlada (> 180 x 110 mmHg);
Casos especiales:
- Pacientes con trombocitopenia inducida por heparina: Utilizar fondaparinux.
- Pacientes con alto riesgo de sangrado (hemorragia gastrointestinal o cerebral): Métodos mecánicos.
Profilaxis farmacológica
y mecánica
Anticoagulación parenteral:
- Enoxaparina 40 mg SC 1 vez al día (si IMC < 50 kg/m2 ), o Enoxaparina 60 mg (si IMC ≥ 50 kg/m2).
- Fondaparinux 2.5 mg SC 1 vez al día.
- Dalteparina 5.000 unidades SC 1 vez al día.
- Heparina no fraccionada (HNF): Heparina 5.000 unidades SC cada 8 o12 horas.
En pacientes con insuficiencia renal, la preferencia es el uso de HNF o Dalteparina, ya que dependen menos de la eliminación renal que la Enoxaparina. Otra ventaja es la posibilidad de una fácil monitorización con tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), que no debería cambiar cuando se utilizan dosis profilácticas de HNF. Su alteración indicará por tanto una corrección en la dosis.
Importante: No se requiere monitoreo de laboratorio para la profilaxis de trombosis.
Uso de anticoagulantes orales directos:
- Rivaroxaban 10 mg una vez al día: Aprobado para su uso en la prevención de la TVP después de una cirugía ortopédica de cadera o rodilla. A una dosis de 15 mg dos veces al día, con reducción progresiva, puede usarse para tratar la TVP. Uso preferencial en pacientes de alto riesgo.
- Apixaban 2.5 mg dos veces al día: Aprobado para la prevención de accidentes cerebrovasculares y embolias sistémicas; uso preferencial en pacientes de bajo riesgo; puede usarse en pacientes después de una cirugía ortopédica.
- Dabigatrán 110-150 mg dos veces al día: Uso sugerido en la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Uso preferencial en pacientes jóvenes. Contraindicado en insuficiencia renal, poca experiencia en pacientes ortopédicos.
- Edoxabán 30-60 mg 1-2 veces al día: Aprobado para la profilaxis del ictus isquémico en fibrilación auricular no valvular, a dosis de 1 vez al día; pocos datos para la profilaxis de la TVP.
Opción para pacientes con riesgo de TVP y contraindicación para profilaxis farmacológica, y complementaria en pacientes de alto riesgo:
- Modalidades: Medias elásticas de compresión gradual, dispositivos mecánicos de compresión neumática intermitente (CNI), bombas plantares (BP).
- Contraindicaciones: Fractura expuesta, infección de miembros inferiores, insuficiencia arterial periférica de miembros inferiores, insuficiencia cardíaca grave, ulcera en miembros inferiores.
Recomendaciones generales
- El principal fármaco para la profilaxis es la heparina de bajo peso molecular.
- Los pacientes ortopédicos tienen una fuerte evidencia del beneficio de Rivaroxaban y Apixaban.
- Para pacientes clínicos, el inicio de la profilaxis debe ser lo más breve posible; para los pacientes quirúrgicos, sin embargo, no existe un tiempo bien definido, por lo que debe evaluarse caso por caso.
- Los pacientes ortopédicos, especialmente los sometidos a cirugías de cadera o rodilla, deben recibir profilaxis 12 horas antes de la cirugía y 12 horas después de la cirugía, seguida de profilaxis domiciliaria durante 35 días en cirugías de cadera y 10-14 días en cirugías de rodilla.
- Si existe una contraindicación para la profilaxis farmacológica, las medidas no farmacológicas son preferibles a la no profilaxis.
- Los pacientes ortopédicos, con alto riesgo de trombosis, pueden beneficiarse de medidas farmacológicas y no farmacológicas simultáneamente.
- La profilaxis debe mantenerse hasta que el paciente sea dado de alta. Los períodos más largos están indicados en situaciones específicas, como cirugías ortopédicas.
- En pacientes neoplásicos, la profilaxis extrahospitalaria debe ser individualizada, ya que muestra una reducción de los eventos trombóticos a la vez que muestra un aumento del sangrado. El riesgo y el beneficio de la profilaxis deben sopesarse individualmente en estos pacientes.
(Ver – Heparinas y anticoagulantes orales)
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