Via aerea avanzada

Actualizado 25 junio 2024

Conceptos

La vía aérea es una de las prioridades en el manejo del paciente en urgencias. Es necesario tener mucho cuidado para la correcta evaluación y elección del enfoque a seguir en cada caso. 

Existen varios tipos de técnicas e instrumentos para mantener una vía aérea adecuada. El reconocimiento temprano de pacientes con riesgo potencial de progresar a insuficiencia respiratoria aguda, o que ya se encuentran en este estado, es esencial.

Signos y síntomas de alarma:

• Trauma facial.
• Lesión cerebral traumática.
• Estridor inspiratorio.
• Uso de músculos accesorios.
• Traumatismo de cuello.
• Intoxicaciones.
• Cianosis.
• Apnea.
• Pacientes potencialmente en riesgo de broncoaspiración.
• Lesión de las vías respiratorias por inhalación.
• Convulsiones sucesivas y de reentrada.
• Incapacidad para mantener una ventilación adecuada bajo una máscara.
• Paro cardiopulmonar.
• Broncoespasmo severo.

Procedimientos de apoyo:

• Siempre pida ayuda.
• Monitoreo continuo de pacientes críticos con oximetría de pulso y electrocardiograma.
• Aspiración de contenido en la cavidad bucal.
• Ventilación con mascarilla + bolsa ambú conectada a una fuente de oxígeno (cuidado con presión positiva intensa en pacientes con estómago lleno).
• Sedación adecuada del paciente para permitir un procedimiento rápido y no traumático.
• En determinadas situaciones, utilice relajantes musculares de acción rápida.

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Cánula orofaríngea

Contraindicación: Reflejo nauseoso exacerbado, paciente consciente (es relativo; en pacientes conscientes o estuporosos puede inducir vómitos o laringoespasmo).

Técnica:

• Advertir al paciente sobre el procedimiento.
• Elija el tamaño adecuado de la cánula: equivalente a la medida entre el lóbulo de la oreja y la comisura labial.
• Introducir la cánula invertida, en contacto con el paladar duro, hasta llegar al paladar blando.
• Gire la cánula 180 grados.
• Coloque la concavidad en contacto con la base de la lengua y deslícela; si es necesario, use un bajalenguas para evitar que la cánula empuje la lengua hacia atrás durante la inserción.

Importante: Este método debe evitarse en niños debido al riesgo potencial de ruptura de dientes. Si es necesario, insértelo directamente sobre la lengua, sin rotación.

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Intubación nasotraqueal

Indicado para pacientes con respiración espontánea. Se basa en el mismo principio de colocación de cánulas nasofaríngeas (para facilitar el flujo de aire). Esta es una vía aérea definitiva.

Indicaciones:

• Paciente consciente.
• Incapacidad para visualizar estructuras anatómicas durante la laringoscopia.
• Trismo intenso.
• Incapacidad para colocar al paciente en decúbito supino.

Contraindicaciones:

• Apnea.
• Fractura de la base del cráneo.
• Trauma facial.

Técnica:

• Verifique el equipo antes de usarlo, pruebe el cuff.
• Orientar al paciente y sus asistentes sobre el procedimiento.
• Elija el tubo un número menor que el que se usaría en la intubación orotraqueal (por ejemplo: 6.5) o un tubo flexible con alambre.
• Administrar oxígeno al 100% al paciente por aproximadamente 3 minutos, o el tiempo que muestre una mejor saturación de pulso en el monitoreo.
• Dale al tubo una forma circular.
• Lubrique el tubo con gel anestésico hidrosoluble (gel de xilocaína al 2-5 %).
• Retire cualquier obstrucción aparente e introduzca el tubo en la fosa nasal siempre en dirección caudal, nunca en dirección craneal.
• Gire suavemente el tubo e introdúzcalo por la nariz hacia la hipofaringe hasta el momento en que los sonidos respiratorios sean más fuertes (indica que el tubo está colocado en la glotis).
• Espere una inspiración profunda e introduzca el tubo rápidamente (si tiene éxito, el paciente toserá).
• Infle el balón con 5-10 mL de aire.
• Verifique la colocación del tubo con auscultación torácica y epigástrica bilateral y, si es posible, capnografía.
• Fijar el tubo.

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Máscara laríngea

Es una alternativa para asegurar una vía aérea permeable cuando la ventilación con mascarilla no es exitosa, cuando no hay posibilidad de intubación orotraqueal o cuando la intubación falla después de varios intentos.

Es un tubo semicurvo que comienza en un conector y termina en una pequeña máscarilla inflable.

No se considera una vía aérea definitiva. Intente reemplazarlo lo antes posible (máximo 4-8 horas).

El tamaño de la mascarilla y el volumen máximo de inflado del manguito dependen del peso/tamaño del paciente:

• < 5 kg: Tamaño 1, con un volumen máximo de 4 mL.
• 5-10 kg: Tamaño 1.5, con un volumen máximo de 7 mL.
• 10-20 kg: Tamaño 2, con un volumen máximo de 10 mL.
• 20-30 kg: Tamaño 2.5 con un volumen máximo de 14 mL.
• 30-50 kg: Tamaño 3, con un volumen máximo de 20 mL.
• 50-70 kg: Tamaño 4, con un volumen máximo de 30 mL.
• 70-100 kg: Tamaño 5 con un volumen máximo de 40 mL.

Técnica:

• Desinfle completamente el manguito de la máscara laríngea.
• Sostenga la máscara como un bolígrafo, manteniendo el dedo índice en el punto donde el manguito se encuentra con el tubo.
• Coloque lubricante mucoso en todas las partes de la máscara inflable.
• Coloque la cabeza y el cuello del paciente en extensión, manteniéndolos en esta posición con la mano izquierda. La boca debe estar abierta.
• Saque la lengua con la ayuda de una gasa.
• Comience a pasar la máscara con la mano derecha, con la abertura hacia adelante y la parte posterior contra los dientes del paciente. Luego realice la alineación de este (tubo con la nariz del paciente).
• Manteniendo el dedo índice derecho en posición, comience el descenso de la máscara hacia la hipofaringe en un solo movimiento hasta sentir resistencia.
• Sostenga el tubo con la mano izquierda y retire el dedo índice derecho del interior de la cavidad bucal del paciente.
• Asegúrese de que la máscara esté correctamente colocada y que su borde esté presionando contra el esfínter esofágico superior. Inicie la ventilación con el ambú.
• Suelte la máscara.
• Infle el manguito con la cantidad correcta de aire recomendada por el fabricante (nunca exceda el volumen de llenado).
• Coloque la máscara y conecte al paciente al respirador, o manténgalo ventilado con la bolsa.

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Intubación orotraqueal

Es el principal tipo de vía aérea no quirúrgica segura. Es el más utilizado y con mejores resultados.

Indicaciones:

• Pérdida de los reflejos protectores de las vías respiratorias.
• Puntuación de Glasgow ≤ 8.
• Insuficiencia respiratoria.
• Paro cardiopulmonar.
• Necesidad de asistencia ventilatoria prolongada o control de la ventilación pulmonar.
• Condiciones potencialmente obstructivas de las vías respiratorias (anafilaxia, infecciones y quemaduras de las vías respiratorias).
• Necesidad de sedación.
• Enfermedades neurológicas.
• Inestabilidad hemodinámica.

Opciones de medicamentos:

• Pretratamiento:
  • Fentanilo: 3 microgramos/kg.
  • Alfentanilo: 10-30 microgramos/kg.
  • Lidocaína: 1.5 mg/kg.
  • Remifentanilo: 3-5 microgramos/kg.
• Sedación:
  • Etomidato: 0.3 mg/kg.
  • Midazolam: 0.1-0.5 mg/kg.
  • Propofol: 0.5-2 mg/kg.
  • Ketamina: 1.5-2 mg/kg.
• Bloqueo neuromuscular:
  • Rocuronio: 0.6-1 mg/kg.
  • Vecuronio: 0.1 mg/kg.
  • Succinilcolina: Dosis habitual: 1.5 mg/kg.

Medicamentos (elegir por situación clínica):

• TEC/ACV: Etomidato o ketamina.
• Convulsión: Midazolam, Propofol o Etomidato.
• Broncoespasmo: Ketamina, Propofol o Etomidato.
• Enfermedad cardiovascular: Etomidato.
• Shock: Etomidato o Ketamina.

Lista de verificación:

• Luz de laringoscopio.
• Seleccione el tubo apropiado y pruebe el manguito. La opción es, en general, por el tubo más grande posible. Un valor habitual está entre 7-8.5 mm.
• Dispositivo de ventilación bolsa-válvula-mascarilla conectado a un circuito de oxígeno al 100%.
• Portatubos, jeringa de 10 mL y guía metálica.
• Aspirador de vacío con catéter.
• Sedante, spray de lidocaína y bloqueador neuromuscular.
• Carro de emergencia.
• Monitorización hemodinámica (si es posible, PA invasiva).
• Equipo auxiliar.
• Equipo de protección personal.

Técnica:

• Coloque al paciente en decúbito dorsal con la cabeza extendida, pero sin hiperextenderla.
• Colóquese a la cabeza de la camilla y coloque una almohadilla debajo del hueso occipital.
• En caso de sospecha de trauma cervical, solicite al asistente que estabilice la cabeza y la región cervical del paciente y, en caso de collarín cervical, no lo quite.
• Verificar parámetros clínicos y hemodinámicos (principalmente oximetría de pulso y presión arterial no invasiva).
• Sedar al paciente con una infusión intravenosa en bolo del medicamento elegido (por ejemplo, Midazolam 5-15 mg, que puede asociarse con Fentanilo 50-150 microgramos). Puede ser necesario utilizar un bloqueador neuromuscular de acción rápida (ej. 1 mg/kg de rocuronio o succinilcolina) en pacientes con un estómago que contiene alimentos.
• Realizar oxigenación con bolsa-mascarilla, vigilar parámetros de monitorización y nivel de conciencia. Un tiempo de 2 minutos es aceptable. O tres respiraciones profundas.
• Después de la sedación (paciente inconsciente), realice laringoscopia.
• Introducir la pala del laringoscopio por encima del labio inferior, en la cavidad bucal, a la derecha, y mover la lengua de derecha a izquierda, para visualizar la epiglotis. Mueva el laringoscopio caudalmente (hacia los pies del paciente), de modo que se vean las cuerdas vocales.
• Desplace la epiglotis (superpóngala) para visualizar las cuerdas vocales. El movimiento debe realizarse en sentido superior y caudal, en un solo sentido y recto. No realice el movimiento de la palanca debido al riesgo de trauma dental.
• Después de visualizar las cuerdas vocales, introduzca el tubo orotraqueal, junto con su guía, entre ellas.
• Avanzar el tubo hasta el punto medio de 22 cm (varía con cada paciente).
• Retire la guía del tubo e infle el manguito con 5-10 mL de aire.
• Realizar ventilación a través del tubo con dispositivo bolsa-válvula-mascarilla y verificar la posición de la sonda por auscultación torácica (bilateral) y epigástrica, además de capnografía, si está disponible.
• Fijar el tubo y solicitar una radiografía de tórax para comprobar la posición del mismo (aproximadamente 2 cm por encima de la carina).
• La maniobra debe durar alrededor de 30 segundos.

Cuidados:

• No infle demasiado el manguito del tubo: Use un volumen suficiente de aire para lograr un sellado adecuado.
• Observe la expansión pulmonar durante la ventilación.
• Si se transporta al paciente, se debe volver a evaluar la posición del tubo.

Complicaciones:

• Broncoaspiración (vómitos).
• Intubación esofágica.
• Intubación selectiva, atelectasia, colapso pulmonar y neumotórax.
• Laceración de partes blandas de las vías respiratorias.
• Lesión de la columna cervical debido al movimiento de la cabeza durante el procedimiento.
• Luxación de la mandíbula.
• Dientes rotos o caídos.
• Ruptura o fuga del manguito del tubo.
• Trauma, hemorragia y aspiración de la vía aérea.

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Cricotiroidotomía

Si no es posible realizar IOT, se opta por esta vía, a pesar de la posibilidad de complicaciones en la atención de urgencias. Este procedimiento no se recomienda para niños (riesgo de daños irreversibles). Es un acceso temporal, que puede ser por técnica quirúrgica o por punción.

Contraindicaciones:

• Contraindicación relativa: Pacientes menores de 12 años (cricoquirúrgicos).

Complicaciones:

• Falso trayecto.
• Hemorragias.
• Enfisema subcutáneo.
• Neumotórax.
• Lesión de las cuerdas vocales.
• Estenosis traqueal.
• Infecciones.
• Traqueomalacia.

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Cricotiroidotomía quirúrgica

Lista de verificación:

• Kit de cricotiroidotomía (aguja, alambre guía, dilatadores y cánula).
• Bisturí.
• Pinzas quirúrgicas.
• Oxígeno suplementario.
• Equipo de protección personal (bata, mascarilla, guantes y anteojos).
• Supervisión.
• Anestesia local.

Técnica:

• Coloque al paciente en decúbito dorsal a 0°  (si es posible, use un cojín).
• Monitoreo continuo.
• Vestirse adecuadamente para el acto quirúrgico.
• Asepsia y antisepsia locales.
• Coloque paños quirúrgicos.
• Localice la membrana cricotiroidea: Inmovilice la laringe apoyando el pulgar y el dedo medio, mientras palpa la membrana con el dedo índice.
• Anestesia local con lidocaína al 2%.
• Haga una incisión vertical en la piel y palpe el cartílago. Una vez confirmado, haga una incisión horizontal sobre la membrana.
• Amplíe la incisión con la pinza hemostática curva (Kelly) o el mango de bisturí.
• Insertar cánula (5 a 7 mm) de cricotiroidotomía, traqueotomía pediátrica o tubo traqueal de pequeño calibre (según disponibilidad).
• Verifique el posicionamiento e infle el manguito.
• Fijar la cánula con sutura.

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Cricotiroidotomía con aguja

Lista de verificación:

• Catéter sobre aguja número 14.
• Kit de cricotiroidotomía (aguja, alambre guía, dilatadores y cánula).
• Bisturí.
• Hemostato curvo.
• Oxígeno suplementario.
• Equipo de protección personal (bata, mascarilla, guantes y anteojos).
• Supervisión.
• Anestesia local.

Técnica:

• Asepsia y antisepsia locales.
• Anestesia local con Lidocaína al 2%.
• Incisión, horizontal, perpendicular, de unos 2 cm sobre la membrana cricotiroidea.
• Puncionar el sitio de la incisión con una aguja + jeringa, hasta la aspiración de aire.
• Dirija la aguja caudalmente, mientras mantiene la aspiración continua con la jeringa.
• Retire la jeringa e introduzca la guía a través de la aguja.
• Retire la aguja, manteniendo el hilo en su posición; Introducir el conjunto dilatador + cánula.
• Retire la guía y el dilatador.
• Verifique la posición y fije la cánula.
• Iniciar ventilación.

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Traqueostomía

Es el acceso quirúrgico definitivo de las vías aéreas a través de una apertura traqueal y colocación de la cánula. Es un procedimiento electivo y comúnmente realizado en pacientes con tiempo prolongado de IOT (generalmente más de 7-14 días).

Indicaciones:

• Ventilación prolongada.
• Trauma facial severo.
• Fracturas de laringe.
• Neoplasias de cabeza y cuello.
• Lavado traqueobronquial.
• Vía aérea quirúrgica en pacientes menores de 12 años.

Complicaciones:

• Hemorragias.
• Falso trayecto.
• Neumotórax.
• Laceración traqueal.
• Infecciones.
• Enfisemas.
• Obstrucción.
• Deposicionamiento de la cánula (decanulación temprana o tardía).
• Estenosis traqueal.
• Fístula traqueoesofágica.
• Fístula traqueocutánea.

Técnica:

• Verificar los parámetros de coagulación del paciente.
• Seleccione el tubo de traqueotomía (metálico o plástico). Se deben seleccionar varios calibres, de modo que la elección se pueda hacer después de exponer la tráquea.
• Colocar al paciente en decúbito dorsal e hiperextensión cervical. Use un cojín debajo de la espalda y una barra para apoyar la cabeza.
• Vigilar al paciente durante el procedimiento.
• Vestirse adecuadamente para el acto quirúrgico.
• Amplia asepsia y antisepsia local.
• Coloque paños quirúrgicos.
• Localizar los principales puntos de referencia anatómica: Borde inferior del cartílago tiroideo, cartílago cricoides, membrana cricotiroidea (entre los cartílagos) y muesca esternal.
• Anestesia local con Lidocaína al 2% con vasoconstrictor. Se debe infiltrar la piel, el tejido subcutáneo, la región tiroidea y la tráquea (solo en el momento de la incisión). La anestesia general se puede elegir cuando hay un centro quirúrgico disponible.
• Dos posibilidades de incisión:
  • Vertical: Es la más fisiológica. Comienza en el borde inferior del cartílago cricoides, en una extensión inferior de 2-3 cm hacia el esternón, en la línea media de la región cervical.
  • Horizontal: Sigue las líneas de tensión de la piel y permite el acceso a la tráquea con menor disección muscular. Realizar en la línea media entre el borde inferior del cartílago cricoides y la muesca esternal.
• Musculatura cervical disecada: Rafe medio abierto, que es prácticamente avascular; los músculos infrahioideos anteriores se reflejan lateralmente con retractores, alcanzando el istmo de la glándula tiroides. Se debe prestar atención a un posible sangrado (realizar hemostasia adecuada con bisturí eléctrico).
• Por lo general, el istmo tiroideo se encuentra sobre los anillos tiroideos uno y dos. Si la disección se realiza con cuidado, es posible acceder al tercer anillo y realizar allí la traqueostomía. Si esto no es posible, el istmo se mueve con cuidado a la región craneal utilizando retractores. El istmo también puede ser seccionado, siempre que se asegure una hemostasia adecuada.
• Abrir la tráquea en una ventana rectangular, retirando el segmento cartilaginoso para pasar la cánula. La anestesia local de la tráquea es importante en este momento, especialmente en aquellos que solo están bajo este tipo de anestesia, para reducir el estímulo de la tos y facilitar el procedimiento.
• Inserte la cánula con cuidado y correctamente, usando el mandril para ayudar a guiarla. Introdúzcalo perpendicularmente a la región cervical y, después de tocar la pared posterior de la tráquea, gírelo y deslícelo hacia el mediastino. Deben preferirse las cánulas de metal, ya que son más fáciles de manejar, especialmente para fines de limpieza. Las cánulas de silicona deben tener el manguito inflado.
• Fijación y suturas. Dejar hilo de rescate.

( Ver – Bougie en intubación endotraqueal)

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Referencias bibliográficas

Caplan RA, Posner KL, Ward RJ, et al. Adverse respiratory events in Anesthesia: a close analysis. Anesthesiology. 2000; 72(5):828-833.

Matsumoto T, Brunow W. Intubação traqueal [Internet]. Rio de Janeiro: J. Pediatr. 2007; 83(2):S83-S90.

Combes X, Dumerat M, Dhonneur G. Emergency gum elastic bougie-assisted tracheal intubation in four patients with upper airway distortion. Cardiothoracic anaesthesia. CAN J Anesth. 2004; 51(10):1022-1024.

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