Actualizado 15 diciembre 2023
Definición
La elegibilidad para los cuidados paliativos es una de las grandes dificultades del profesional de la salud, siendo necesario comprender para quién y cuándo iniciar el abordaje en la práctica diaria.
Introducción
Es frecuente la confusión entre cuidados paliativos y cuidados de fin de vida o con la suspensión de algún tratamiento o procedimiento.
Este último aspecto da lugar a graves errores conceptuales, como los niveles de paliación («paliativo exclusivo», «paliativo proporcional»), considerando que los cuidados paliativos son un área de la práctica médica reconocida por la gran mayoría de las directrices internacionales.
La última definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2017, señala que: “Los cuidados paliativos son un enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes (adultos y niños) y las familias que enfrentan problemas asociados con enfermedades que amenazan la vida. Previene y alivia el sufrimiento a través de la identificación precoz, la correcta evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas, ya sean físicos, psicosociales o espirituales”.
Esta definición trae consigo la indicación de cuidados paliativos para la prevención y alivio del sufrimiento de cualquier naturaleza en cualquier condición que amenace la vida.
Recuerda que los cuidados paliativos van de la mano de otras especialidades médicas y de otros tratamientos, ya que añade calidad y tiempo de vida según evidencia científica reciente. Por ello, la tendencia actual es hacia los cuidados paliativos precoces, proporcionados no por especialistas en la materia, sino por médicos tratantes.
Todos deben poder brindar acciones básicas en cuidados paliativos, como dar malas noticias, manejar adecuadamente los síntomas (dolor, disnea, náuseas, etc), lidiar con el duelo, el sufrimiento espiritual y social, entre otros.
Para ayudar al profesional de la salud, se creó una herramienta para identificar pacientes que podrían beneficiarse de un enfoque paliativo. La herramienta se llama SPICT-BRTM y tiene seis indicadores generales de deterioro de la salud y signos clínicos de condiciones avanzadas, progresivas y subyacentes.
Criterios de elegibilidad
Indicadores generales
Presencia de enfermedad potencialmente mortal + al menos uno de los siguientes:
- Hospitalizaciones no planificadas.
- Baja funcionalidad (PPS ≤ 50%) o en decadencia irreversible.
- Pérdida considerable de peso en los últimos 3-6 meses y/o IMC bajo.
- Síntomas físicos o psicoemocionales de difícil control o que lleven a la dependencia de terceros para el autocuidado.
- Síntomas persistentes, incluso con terapia optimizada para la condición de base.
- El paciente (o su familia) solicita cuidados paliativos, suspensión o limitación del tratamiento, priorizando la calidad de vida.
Indicadores específicos
- Cáncer:
- Cáncer metastásico o localmente avanzado que progresa a pesar del tratamiento.
- Funcionalidad en declive debido a la progresión de la enfermedad (Karnofsky < 50 o ECOG > 3).
- Demasiado frágil para el tratamiento oncológico o este tratamiento solo está dirigido a controlar los síntomas.
- Demencia/fragilidad:
- Incapaz de comer, vestirse o caminar sin ayuda.
- Disminución de la ingesta de alimentos y líquidos, dificultad para tragar.
- Incontinencia fecal y urinaria.
- Múltiples caídas, fractura de fémur.
- Interacción social reducida, no mantiene contacto verbal.
- Episodios recurrentes de fiebre e infecciones, neumonía por aspiración.
- Enfermedad cardiovascular:
- Vasculopatía periférica grave e inoperable.
- Insuficiencia cardíaca de clase funcional III o IV de la NYHA o enfermedad arterial coronaria extensa intratable con disnea o dolor torácico en reposo o con el mínimo esfuerzo.
- Enfermedad hepática:
- Cirrosis avanzada con una o más complicaciones en el último año:
- Sangrado recurrente por várices esofágicas.
- Ascitis refractaria al uso de diuréticos.
- Encefalopatía hepática.
- Peritonitis bacteriana.
- Síndrome hepatorrenal.
- Trasplante hepático contraindicado.
- Cirrosis avanzada con una o más complicaciones en el último año:
- Enfermedad neurológica:
- Empeoramiento progresivo de la capacidad física y/o cognitiva, a pesar de la terapia optimizada.
- Problemas del habla con dificultad gradual en la comunicación y/o deglución (incluida la necesidad de alimentación artificial).
- Neumonía por aspiración recurrente, disnea o insuficiencia respiratoria.
- Enfermedad renal:
- Insuficiencia renal que complica otras condiciones limitantes o tratamientos.
- Enfermedad renal crónica en estadios 4 y 5 (TFG < 30 mL/minuto) con empeoramiento del cuadro clínico.
- Decisión de suspender la diálisis.
- Enfermedad respiratoria:
- Necesidad de oxigenoterapia a largo plazo.
- EPOC con disnea de reposo o de mínimo esfuerzo entre exacerbaciones.
- Antecedentes de insuficiencia respiratoria que requiera ventilación o cuando la ventilación esté contraindicada.
Nota: Empeoramiento de cualquier afección o complicación irreversible que ponga en peligro la vida.
Para pacientes en cuidados agudos (ej. admitidos en la sala de emergencias), los indicadores generales mencionados anteriormente pueden usarse para indicar cuidados paliativos.
Pasos después de la identificación
- Reevaluar el tratamiento actual y revisar los medicamentos actuales.
- ¿Son adecuados y proporcionales?
- ¿Traen beneficios a corto plazo, como control de síntomas, calidad de vida?.
- Consensuar objetivos del plan de cuidados actual y futuro y planificar los cuidados para el paciente y su familia. Este proceso debe darse a través de una comunicación empática, para comprender lo que el paciente y su familia entienden sobre la enfermedad, lo que es importante para ellos (valores), siempre utilizando esta información junto con la biografía, funcionalidad (PPS) y etapa de vida (PPI/ PaP), como elementos orientadores del plan de cuidados.
- Preguntas que pueden ayudar:
- «¿Qué sabe sobre su situación de salud y lo que podría suceder en el futuro?».
- «¿Qué importa para usted?»
- «¿Hay algo en tu mente?»
- «¿Podría el equipo ayudar de alguna manera con estas cosas?».
- «¿A quién se debe contactar y con qué urgencia si su salud se deteriora?».
- Es necesario en la comunicación hablar de:
- Los resultados de la hospitalización y tratamientos establecidos.
- Tratamientos que no funcionarán o tendrán un mal resultado para esa persona.
- Designar a alguien que pueda asesorar sobre su plan de atención cuando la persona ya no pueda hacerlo.
- Apoyo y ayuda a cuidadores familiares/informales.
- Planifique con anticipación si el paciente está en riesgo de pérdida cognitiva. Utilice la comunicación empática con las preguntas, como las que se ejemplifican a continuación:
- «Ojalá tuviéramos un tratamiento para…, pero ¿podríamos hablar sobre lo que podemos hacer si eso no es posible?».
- «Me alegro de que te sientas mejor y espero que estés bien, pero me preocupa que te vuelvas a enfermar».
- «¿Podemos hablar sobre cómo lidiar con el hecho de no saber exactamente qué sucederá y cuándo?».
- «Si estuvieras mas deteriorado de salud en el futuro, ¿en qué sería importante que pensemos?».
- «Algunas personas quieren hablar sobre ir al hospital para recibir tratamiento o recibir atención en el hogar».
- Si los síntomas o las necesidades del paciente son complejos y difíciles de manejar, considere derivarlo a un especialista en cuidados paliativos u otro especialista o servicio adecuado.
- Comunicar, coordinar y registrar el plan de atención deliberado, que incluye planes de atención y tratamiento de emergencia (o atención domiciliaria) si la salud de la persona empeora de forma rápida o inesperada.
(Ver – Abordaje del luto en cuidados paliativos)
Referencias bibliográficas
Highet G, Crawford D, Murray SA, et al. Development and evaluation of the Supportive and Palliative Care Indicators Tool (SPICT): a mixed-methods study. BMJ Support Palliat Care. 2014; 4(3):285-290.
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Afshar K, Feichtner A, Boyd K, et al. Systematic development and adjustment of the German version of the Supportive and Palliative Care Indicators Tool (SPICT-DE). BMC Palliat Care. 2018; 17(1):27.
Corrêa SR, Mazuko C, Mitchell G, et al. Identificando pacientes para cuidados paliativos na atenção primária no Brasil: experiência do Projeto Estar ao Seu Lado. Rev Bras Med Fam e Comunidade. 2017; 12(39):1-8.
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